La situación basal del paciente determina su capacidad de reacción ante agresiones externas, enfermedades e inflamación sistémica (SDMO).
En los distintos estudios realizados, se han establecido como factores de riesgo para mortalidad en UCI, previos al ingreso en la unidad, la edad del paciente y la patología crónica previa (inmunosupresión, cirrosis, insuficiencia cardíaca, respiratoria y/o renal previas) (83, 84, 85).
Para definir la salud basal, se han utilizado escalas como la Escala McCabe (86) o su modificación, la Escala Sabadell que también sirve para estratificar a los pacientes según su situación tras el alta de la UCI (87) (tabla 9).
Tabla 9. Escala de Sabadell
Puntos Definición
0 Buen pronóstico a largo plazo
1 Mal pronóstico a largo plazo (más de seis meses). Reingreso en UCI.
2 Mal pronóstico a corto plazo (menos de seis meses). Dudoso reingreso en UCI
3 Fallecimiento previsible durante la hospitalización actual
Otra cuestión igualmente importante es definir ó evaluar la situación funcional de los pacientes tras el SDMO y su paso por la UCI así como las consecuencias que tiene el mismo en su vida diaria tras el alta hospitalaria. Para ello, y aún siendo un concepto difícil de evaluar por la gran variabilidad interobservador, se utilizan escalas como la Glasgow Outcome Scale (GOS) (tabla 10) y el índice de Karnofsky (88) (tabla 11), el Barthel ó el Charlson .
Tabla 10. Escala Glasgow Outcome Scale.
Categoría Definición
(1) Muerte
(2) Estado vegetativo persistente Sin respuesta y sin habla durante semanas o meses o hasta la muerte; puede tener ciclo vigilia-sueño después de 2-3 semanas
(3) Incapacidad grave (consciente pero inacpacitado)
Pacientes dependientes de apoyo diario debido a incapacidad mental o física o una combinación de ambas.
(4) Incapacidad moderada (incapacitado pero independiente)
Capaz de trabajar en un ambiente protegido y viajar en transporte público. Las limitaciones incluyen diferentes grados de disfasia, hemiparesia o ataxia así como déficit intelectual y de memoria y cambios de la personalidad.
(5) Buen resultado Incorporación a la vida normal. Puede haber déficits neurológicos o psicológicos menores.
Tabla 11. Escala de Karnofsky.
Valor Definición
100 Normal, no presenta signos o síntomas de la enfermedad.
90 Capaz de llevar a cabo una actividad normal; signos y síntomas leves. 80 Actividad normal con esfuerzo, algunos síntomas o signos de enfermedad. 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal, o
trabajo activo.
60 Requiere atención ocasional, sin embargo puede cuidarse de la mayoría de sus necesidades.
50 Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos. 40 Encamado, necesita cuidado y atenciones especiales. 30 Invalidez severa, hospitalización indicada.
20 Invalido grave, necesita hospitalización y tratamiento general de sostén. 10 Muy grave, rápida progresión de la enfermedad.
0 Muerte.
Una vez planteadas estas cuestiones, en el presente trabajo, hemos distribuido la mortalidad en los pacientes que sufren SDMO, en tres etapas:
- Mortalidad intraUCI: durante el ingreso en UCI.
- Mortalidad hospitalaria: durante el ingreso hospitalario, tras el alta de UCI, denominada “mortalidad oculta” por algunos autores.
- Mortalidad pothospitalaria: tras el alta hospitalaria, también denominada ”mortalidad diferida”.
-
En cada uno de estos momentos hay unos factores que se asocian directamente con la mortalidad y de ello vamos a tratar en los siguientes apartados, revisando la bibliografía publicada hasta el momento y posteriormente comparándolo con los resultados de nuestro estudio en la discusión.
I.D.II. Mortalidad en UCI.
Hay múltiples artículos que hacen referencia a los factores relacionados con la mortalidad en el SDMO de los pacientes durante su ingreso en UCI.
En el estudio de JM Sirvent y cols. se avaluó la mortalidad a los 30 días de los pacientes críticos con SDMO tratados con HFVVC (hemofiltración venovenosa continua). Se objetivó que los pacientes traumáticos y los no oligúricos tenían mejor supervivencia. La edad ≥ 60 años y el SOFA ≥ 11 se mostraron como factores independientes de mortalidad (89).
En el estudio de Mayr y cols. los factores asociados a mortalidad en los pacientes de UCI en general (no solo con SDMO), serían fracaso neurológico, cardiovascular, renal agudo, ingreso desde reanimación, tumores malignos y tiempo de estancia en UCI prolongado (90).
En el estudio de Tomicic y cols, la presión Plateau mayor de 30 cm de agua en el segundo día de ventilación mecánica y el SAPS II mayor de 60 al ingreso, se asociaron de manera independiente a la mortalidad en UCI y hospitalaria (91). Trivedi y Ridley, describen como factores asociados a la mortalidad durante el ingreso en UCI la edad, la gravedad de la enfermedad según APACHE II y la readmisión del paciente en UCI, sobre todo si proviene de planta y si el motivo de ingreso en UCI difiere del diagnóstico al alta de la unidad (92).
Los pacientes que reingresan en la UCI por segunda vez, presentan peor pronóstico y mayor mortalidad, requiriendo un mayor nivel de asistencia
(93,94,95,96,78)
A pesar de las discrepancias de opinión que suscitaba entre los distintos clínicos, (obviamente sin posibilidad de discusión, tras su retirada del mercado por la AEMPS “Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios” el 25 de Octubre de 2011), algunos tratamientos como el Drotrecogin-alfa (proteína C activada) administrados de manera temprana en pacientes con sepsis y FMO debidamente seleccionados, demostraron disminuir la mortalidad precoz así como la necesidad de drogas vasoactivas y el tiempo de ventilación mecánica en algunos estudios (97,98).
En otros estudios se relaciona la mortalidad en UCI con una cantidad elevada de agua extravascular pulmonar (99).
El trabajo de Ulvik et al, (realizado en pacientes politraumatizados, aunque no están incluidos en nuestro estudio) habla de dinámica de mortalidad en el tiempo. Según los autores, el SDMO que se produce durante el ingreso en UCI, ocurre en un momento u otro según determinados factores, de modo que, si ocurre entre las 48-72 horas tras el ingreso, se relacionaría íntimamente con la respuesta del huésped a la inflamación en función de su situación basal y si se da después de las 72 horas, tendría que ver más con la eficacia de la resucitación, los requerimientos de transfusión y las complicaciones infecciosas que sufre el paciente (100).
A continuación se sintetizan los datos obtenidos de los distintos estudios asociados a la mortalidad por SDMO durante el ingreso en UCI, distribuidos según: situación basal del paciente pre-UCI (tabla 12), motivo de ingreso en UCI (tabla 13), circunstancias de ingreso en UCI (tabla 14) y evolución en UCI
Tabla 12. Factores de riesgo asociados a mortalidad en el SDMO durante el ingreso en UCI relacionados con situación del paciente pre-UCI.
Factores de riesgo Autor (referencia bibliografica) Edad Venker J135, Sirvent JM89, Tomicic V91,
Braver A112, Trivedi M92
Mala situación funcional basal Ho KM137
Enfermedad respiratoria previa (no EPOC) Venker J135, Braver A112
Enfermedad cardíaca previa Braver A112
Insuficiencia hepática previa Braver A112
Tumores malignos Mayr V90
Tabla 13. Factores de riesgo asociados a mortalidad en el SDMO durante el ingreso en UCI relacionados con el motivo de ingreso en UCI.
Factores de riesgo Autor (referencia bibliografica) Pacientes médicos frente a quirúrgicos ó traumas Moreno R117, Sirvent JM89
Sepsis Braver A112
Tabla 14. Factores de riesgo asociados a mortalidad en el SDMO durante el ingreso en UCI relacionados con las circunstancias de ingreso en UCI.
Factores de riesgo Autor (referencia bibliografica) Reingreso desde planta de hospitalización Moreno R117, Cooper GS95, Chen LM96,
Trivedi M92
Tabla 15. Factores de riesgo asociados a mortalidad en el SDMO durante el ingreso en UCI relacionados con la estancia en UCI.
Factores de riesgo Autor (referencia bibliografica) SAPS II Moreno R117, Tomicic V91,
Venker J135
SOFA Moreno R117, Sirvent
JM89, Venker J135
APACHE Trivedi M92, Braver A112
Fracaso renal agudo/oliguria Sirvent JM89, Trivedi M92, Mayr V90
Días de técnicas de sustitución renal Venker J135
Ventilación mecánica Braver A 112
Presión Plateau> 30 cm agua el 2º día UCI Tomicic V91
PEEP 2º día Tomicic V91
PaO2/FiO2 Venker J135
ELWI elevado en sépticos Chung FT99
Eficacia de la resucitación (nº transfusiones, infecciones) Antonelli M196
Fracaso neurológico Mayr V 90
Fracaso cardiovascular Mayr V 90
Plaquetopenia Venker J 135
Distinto motivo ingreso-alta de UCI Trivedi M 92
LET en las primeras 24h Braver A 112
Mayor número recursos en UCI Moreno R 117
Tiempo estancia en UCI Moreno R 117