Salud y contexto social
Si analizamos el nivel de salud y su distribución en la población, un enfoque relevante es el relativo a los determinantes de la salud. Si por el contrario nos centramos sólo en el análisis del sistema sanitario, estamos valorando fundamentalmente las consecuencias de la mala salud. Los determinantes de la salud pueden ser sociales, físicos o biológicos. Abordar las consecuencias de una salud deficiente conlleva necesariamente tener en cuenta los factores sociales que
8 OMS. Glosario de términos de promoción de la salud. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 1998:16. Disponible en
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/glosario.pdf [Acceso: 8/06/ 2015]
9 Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary
health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. 2000; 15:259–67.
influyen en el acceso a los servicios, los costes relacionados y el apoyo necesario. Desde este punto de vista, las acciones para mantener, promover y restablecer la salud, deben contemplarse dentro de un contexto social. Los determinantes sociales de la salud se presentan en diversos sectores de las políticas públicas. Por tanto, los intentos formales de mejorar la salud pública deben ir más allá de las políticas sectoriales y abordar las situaciones y problemas desde un enfoque más amplio, a través de políticas intersectoriales10. Resulta relevante pues, disponer de informes que aportan conocimiento específico sobre algunos de los principales determinantes sociales de la salud: situación económica, vivienda, empleo, educación… en nuestro ámbito, tanto a nivel estatal como autonómico11.
Equidad
La OMS ha impulsado políticas de promoción de la equidad de la salud en los últimos veinte años. En 2005 puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud cuyo informe final, “Subsanar las desigualdades en una generación”, publicado en 2008, supuso un avance notable en la legitimación del estudio de las desigualdades en salud, y de las relaciones entre la política y la salud. En mayo de 2009, la 62ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA.62.14, que supuso una clara llamada a la acción a los estados miembros para “Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud”12.
Existen principalmente cinco esferas de actividad que son críticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias13, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas; iii) reorientar el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas.
Estos principios tienen su equivalencia en ámbitos regionales y locales: i) establecimiento del concepto de salud en todas las políticas; ii) incorporar a la ciudadanía en foros de participación de las políticas sanitarias; iii) profundizar en
10 Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Avanzando
hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010.
11 Fundación FOESSA. Informe sobre exclusión y desarrollo social en la Comunitat
Valenciana. Madrid: Arias Montano, S. A; 2014.
12 World Health Assembly. Resolution WHA62.14 on Reducing health inequalities
through action on social determinants of health. Geneva: World Health Organization; 2009. Disponible en: (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14- en.pdf [Acceso: 16/06/ 2015]
13 WHO. Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. World Conference
la mejora de los procesos relacionados con la salud (promoción y prevención) con perspectivas a medio y largo plazo; iv) mejorar la coordinación intersectorial y entre los niveles de decisión, y v) aumentar la monitorización y la evaluación de las acciones, así como la difusión de resultados. En España se creó una Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud que elaboró en 2010 el informe "Avanzando hacia la equidad" en el que se concretan estas propuestas en el contexto del estado español14.
Uno de los derechos humanos
La Constitución Española de 1978 recoge, en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud, encomendando para ello a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Por otro lado, desde la aprobación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se hizo efectivo el derecho a la protección de la salud y se estableció como un principio general que el sistema sanitario se orientara hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.
Entre los acuerdos internacionales de mayor trascendencia, la “Declaración política sobre determinantes sociales de la salud en Río de Janeiro” (Brasil), el 21 de octubre de 2011, reconoce que «el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social».
En este contexto, la equidad significa imparcialidad o justicia social, sea cual sea la forma en que se defina. En la práctica implica luchar para que no se produzcan desigualdades en salud: diferencias en salud innecesarias, injustas y evitables entre grupos socioeconómicos u otras agrupaciones de la sociedad. Una buena salud exige la existencia, entre otras cuestiones, de un sistema de salud de buena calidad, universal, integral, equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Pero además, la salud está influenciada por el conjunto de condiciones de vida que, incluyendo los sistemas de salud, vienen definidas a nivel estructural: por la distribución de riqueza, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local que, a su vez, dependen de las opciones políticas15.
La sanidad, por tanto, es un derecho social fundamental y en el ámbito de la UE constituye, junto a la garantía de una pensión digna, uno de los pilares básicos de la protección social16. El «Informe Prospectivo Anual sobre el crecimiento
14 Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Avanzando
hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010.
15 World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through action on
the social determinants of health [Internet] Geneva: World Health Organization; 2008. [Acceso: 16/06/2015]
2013» de la Comisión Europea17 reconoce que “el sistema sanitario es precondición de la prosperidad y del bienestar individual, es un gasto positivo ya que un gasto sanitario eficiente y efectivo incrementa la productividad del trabajo, promueve la inclusión social y reduce la pobreza, y contribuye a reducir las desigualdades sociales y a consolidar la cohesión social”. Así pues, al igual que el sistema puede ser un generador de equidad, “cuando se ve afectado por una situación de crisis o por la dualización de la atención consecuencia de los procesos privatizadores, puede perder su capacidad redistributiva y de igualdad de oportunidades9”.