4.1. Propósitos y objetivos
Basados en las estrategias recomendadas que se indican en el estudio “Voces Ausentes”, los objetivos del programa de la OMS-CIG fueron:
1) Desarrollar y validar un instrumento fiable aplicable en diferentes contextos geográficos y culturales para aumentar la conciencia entre los profesionales de Atención Primaria acerca del problema del maltrato y negli-gencia hacia personas mayores.
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2) Capacitar a los trabajadores de Atención Primaria para el abordaje del maltrato y la negligencia hacia las perso-nas mayores a través de la educación basada en la evidencia para el desarrollo de estrategias de prevención. Tras el inicio del proyecto en enero de 2004, se llevó a cabo una reunión entre los coordinadores del proyecto, el comité directivo científico y miembros de organizaciones afiliadas. Se hicieron las siguientes recomendaciones para el estudio:
Aunque el maltrato a las personas mayores es un fenómeno universal que sucede de forma similar con indepen-dencia de su contexto geográfico y socioeconómico, las respuestas adecuadas para afrontar estas situaciones pue-den variar, dependiendo, por ejemplo, de las creencias y valores locales, de la disponibilidad de recursos y de los marcos legales. Sin embargo, aunque las raíces del maltrato pueden ser muy diferentes entre las sociedades, las nor-mas culturales no deben servir de excusa para que se produzca el maltrato o para que éste sea ignorado.
Al utilizar un instrumento para detectar posibles casos de maltrato, es crucial tener en marcha mecanismos de res-puesta básicos, de lo contrario, muchos profesionales de Atención Primaria seguirán reacios a afrontar el proble-ma. También deben desarrollarse módulos estandarizados de formación que se centren en la detección, prevención y manejo del maltrato a personas mayores, teniendo en cuenta modelos ya existentes.
No existe la “herramienta perfecta”. En base a la experiencia profesional de la persona elige un enfoque u otro. Se necesita lograr un equilibrio entre una herramienta sencilla y científicamente validada, que al mismo tiempo pueda ser empleada por un amplio conjunto de profesionales de Atención Primaria, pero que sea también comprensible para las personas mayores. La sencillez es clave para asegurar con éxito que la herramienta será empleada por pro-fesionales de Atención Primaria. Se realizó una comparación útil para detectar alcoholismo (por ejemplo, la herra-mienta CAGE con cuatro preguntas) (15). El objetivo final debe ser mentalizar a los profesionales sanitarios y aumentar su concienciación sobre el maltrato a personas mayores y sobre la posibilidad de que pueda ocurrir. Las consultas del médico de Atención Primaria y los centros de Atención Primaria parecen ser los mejores lugares para detectar maltrato a personas mayores dentro de este plan de investigación. Entre los profesionales de Atención Primaria el médico está en la mejor posición para detectar este tipo de maltrato, ya que suele ser el primer contac-to de la persona mayor. La dificultad surge al añadir una nueva carga a la agenda ya repleta del médico. Las enfer-meras pueden ser una buena opción, puesto que suelen tener, dependiendo del centro, contacto regular con los pacientes.
En consecuencia, se decidió que la mejor opción sería adoptar el Índice de Sospecha de Maltrato en Personas Mayores que ha sido desarrollado y probado en Canadá, y a través de debates de grupos focales ajustarlo a los fac-tores culturales y lingüísticos de los ocho países participantes.
4.2. El Índice de Sospecha de Maltrato hacia las Personas Mayores
El Índice de Sospecha de Maltrato hacia las Personas Mayores (EASI) es un instrumento desarrollado y probado en Montreal por un equipo de investigación de la Universidad McGill, St. Mary’s Hospital Centre, Centro de Salud y Servicios Sociales de René Cassin y Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital, con fondos de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. El EASI consiste en unas pocas preguntas con copyright, breves y directas (cinco preguntas para la persona mayor y una para el médico), que se realizan en el transcurso de cualquier encuen-tro paciente-médico en la consulta y que se formulan en un lenguaje cordial por parte del médico. Es fácilmente aplicable a personas mayores (65 y más años) sin problemas cognitivos. El EASI se diseñó no necesariamente para “detectar casos” sino para aumentar la sospecha de que existe maltrato a personas mayores con el objetivo de poder referirlos a expertos comunitarios en maltrato a personas mayores, como los trabajadores sociales. Un segundo pro-pósito fue ayudar a los médicos de Atención Primaria a familiarizarse con el maltrato a personas mayores median-te el empleo continuado de un sencillo conjunto de preguntas sobre esmedian-te median-tema. Aunque el EASI no puede
garanti-MALOS TRA TOS A PERSONAS MA Y ORES 3 388 (15) Véase Ewing, 1984.
zar la detección de abuso o maltrato a personas mayores, su aplicación ya indica que el médico es consciente del problema y por tanto refiere posibles casos a los servicios sociales y comunitarios.
El estilo de las preguntas EASI y su aplicación se encuentran en las líneas de recomendaciones de la literatura cien-tífica. Conviene realizar a las personas mayores preguntas explícitas, centradas en el comportamiento, orientadas contextualmente en informes previos, y realizar una valoración simultánea acerca de agresiones por desconocidos y maltrato por parte de familiares/cuidadores. Además, hay diversas ventajas en la entrevista personal: permite la valoración visual tanto del aspecto físico de la persona como de sus reacciones a las preguntas. Las entrevistas tam-bién permiten ofrecer señales de apoyo no verbales. Finalmente, la validez del diagnóstico clínico basado en entre-vistas personales es mayor que con otros métodos, como encuestas telefónicas, simplemente porque los entrevis-tadores personales disponen de mayores vías de datos convergentes (o divergentes) (16).
Comparado con otras herramientas de detección de maltrato a personas mayores, por ejemplo, el H-S/EAST (Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test) (17) con 15 ítems originalmente, el EASI consta de menos pregun-tas y requiere menos tiempo de realización (dos minutos de media). Además, de los 104 médicos que participaron en el estudio de Montreal, el 95,8 % valoraron las preguntas como “muy fácil” a “algo fácil” y el 70,5 % considera-ron que las preguntas tenían bastante o mucho efecto en el abordaje del maltrato a personas mayores (18). En el estudio de Montreal se compararon los resultados del EASI con el Formulario de Evaluación de Trabajo Social (Social Work Evaluation Form, SWEF) (19) para validar la herramienta. Este formulario es una valoración estandari-zada de trabajo social para evaluar en mayor profundidad personas mayores en riesgo de sufrir maltrato. Comprende 67 preguntas y lleva una media de 66 minutos realizarlo. La pregunta 59 era la pregunta “patrón oro de diagnóstico” para comparar y validar los resultados del EASI (20). Durante las tres semanas siguientes a la rea-lización del EASI por parte de los médicos, los trabajadores sociales que participaron en el estudio aplicaron el for-mulario de evaluación a los mayores. La entrevista se realizó en el domicilio de la persona mayor o en un lugar segu-ro para hablar, acordado por ambas partes. La correlación entre el EASI y el SWEF alcanzó un índice de sensibilidad de 0,44 y un índice de especificidad de 0,77 (21,22).
Los hallazgos de este estudio en Montreal proporcionan un excelente trabajo preliminar sobre el que realizar futu-ras investigaciones. No obstante, el proyecto original EASI se centró obviamente en las reacciones de médicos de Atención Primaria y personas mayores en el contexto de una sociedad urbana occidental. El propósito del proyec-to de la OMS-CIG era explorar las reacciones de grupos similares en otros contexproyec-tos culturales y probar un conjun-to de preguntas en diferentes ámbiconjun-tos geográficos de conjun-todo el mundo. Por tanconjun-to, los participantes de los grupos focales en los ocho países comentaron las preguntas empleadas por los investigadores de Montreal que finalmen-te llevaron al desarrollo del EASI (23). Supuso un paso en el proceso de observación de la validez del EASI en dife-rentes contextos culturales y geográficos y en la valoración de su aceptación y utilidad en médicos y personas mayores fuera de Canadá.
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(16) Véase también Acierno, 2003.
(17) Véase, por ejemplo, http://www.elderabusecenter.org/print_page.cfm?p=riskassessment.cfm (18) Véase Yaffe et al.
(19) Este formulario fue también desarrollado por el Instituto René Cassin. (20) El SWEF puede verse en el Anexo 2.
(21) Véase Yaffe et al.
(22) El índice de sensibilidad indica la proporción de personas con el trastorno diana que obtienen un resultado positivo en el test. Se emplea para ayudar a valorar y seleccionar un test/señal/síntoma diagnóstico. El índice de especificidad es su equivalente para los tests negativos e indica la proporción de personas sin el trastorno diana que obtienen un resultado negativo en el test.
(23) En el estudio del grupo focal de la OMS-CIG se emplearon materiales del proyecto EASI de Montreal según un memorándum de cola-boración entre los investigadores y la OMS-CIG. Las preguntas que se emplearon en los grupos focales de la OMS-CIG se basan en el pro-tocolo original del grupo focal EASI (Anexo 1), pero se varió el orden de las preguntas y algunas de ellas fueron divididas.
4.3. Diseño y metodología de la investigación
Con el objetivo de obtener información sobre aspectos específicos que pueden variar de un ámbito geográfico a otro, se seleccionaron grupos focales con el objetivo de explorar creencias, actitudes y comportamientos en un grupo diana. Además, las personas suelen sentirse cómodas en un debate de un grupo focal porque es una forma de comunicación natural en la mayoría de los países (24).
Se solicitó a los participantes que expresaran sus opiniones respecto a si las preguntas propuestas eran apropiadas, importantes y comprensibles. Con estos datos pueden desarrollarse o adaptarse a los ámbitos locales los módulos de formación, métodos de identificación y estrategias de actuación.
Mediante enlaces profesionales de la OMS se contactó con los ocho países participantes (Australia, Brasil, Chile, Costa Rica, España, Kenia, Singapur y Suiza) y fueron identificados según los siguientes parámetros:
– Posibilidad de colaboración con un coordinador local y un grupo local/responsable de un grupo de trabajo. – Los países participantes deberían abarcar un amplio abanico de zonas. En este caso se incluyó África (1),
Sudamérica (2), América Central (1), Europa (2), sudeste asiático (1) y zona del Pacífico occidental (1).
– Deberían ponerse en marcha mecanismos de seguimiento para informar sobre apoyo local y redes de servicios en el caso de que hubiera una fase de pilotaje en ámbitos clínicos tras la investigación cualitativa.
El diseño de la investigación incluyó la dirección de siete grupos focales en cada país para probar la batería de doce preguntas que dieron como resultado el EASI. Los grupos fueron divididos en:
1) Tres grupos de personas mayores, que posteriormente fueron disgregados en un grupo sólo de mujeres mayo-res, un grupo sólo de hombres mayores y un grupo mixto de mujeres y hombres mayores.
2) Cuatro grupos de profesionales de Atención Primaria.
En cada grupo participaron entre seis a nueve personas. Las sesiones de dos horas de cada grupo focal fueron gra-badas, transcritas y analizadas y los hallazgos de cada país se resumieron en un informe.
Además, se organizaron grupos de trabajo para comprobar la reacción general de los trabajadores sociales respec-to al conceprespec-to del Formulario de Evaluación de Trabajo Social (SWEF), pero también para recoger información gene-ral sobre maltrato a personas mayores, como valoración local y estrategias de actuación, así como categorías con-cretas culturales referidas a maltrato a personas mayores.
En un segundo grupo de trabajo se trató de ver en las reacciones de los profesionales de Atención Primaria y tra-bajadores sociales el grado de utilidad que debía otorgarse a las recomendaciones de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) respecto a maltrato y negligencia (25). Este manual podría emplearse como estrategias de seguimiento y actuación para los profesionales de Atención Primaria con respecto al tema del maltrato y negli-gencia hacia las personas mayores. Los comentarios y reacciones recogidos en estos dos grupos de trabajo fueron también resumidos en los informes de los países.
Los coordinadores del proyecto de la OMS-CIG ofrecieron toda la información y documentos necesarios para la rea-lización de los grupos focales y grupos de trabajo, incluyendo esquemas de las sesiones y formularios administra-tivos. Se ofreció a los participantes refrigerios o una comida, el reembolso de sus pasajes e información material. No se incluyeron otros tipos de remuneración.
En resumen, las actividades de cada país participante incluyeron:
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(24) Véase, por ejemplo, Hudelson, 1994.
(25) Estas recomendaciones son extraídas del documento de la OPS “Guía clínica para atención primaria a las personas adultas mayores” (2002), y que puede verse en el Anexo 3.
1. Cuatro grupos focales con médicos de Atención Primaria:
– Exponer a los médicos de Atención Primaria la batería de doce preguntas (breve presentación).
– “Pilotaje” de los médicos de Atención Primaria de la batería de preguntas con una muestra pequeña (15-20 pacientes) para que se familiarizaran con la herramienta (donde fue posible) (26).
– Debates del grupo focal con los médicos de Atención Primaria acerca de experiencias, percepciones y sugeren-cias tras la realización de las preguntas (27).
– Informe.
2. Tres grupos focales con personas mayores:
– Exponer a las personas mayores la batería de doce preguntas (breve presentación).
– Debates del grupo focal con las personas mayores acerca de sugerencias y opiniones sobre las doce preguntas. – Informe.
3. Grupo de trabajo con trabajadores sociales: – Presentación del SWEF a los trabajadores sociales.
– Taller de trabajo con trabajadores sociales para buscar su punto de vista y opiniones sobre el grado de aplicabi-lidad del formulario de evaluación en la reaaplicabi-lidad del país.
– Informe.
4. Grupo de trabajo mixto sobre el manual de la OPS:
– Presentación del modelo de formación de la OPS a médicos de Atención Primaria y trabajadores sociales. – Debate del grupo focal siguiendo un formato de grupo de trabajo que figura en el manual.
– Informe.
Debido a que el maltrato a las personas mayores es un fenómeno universal, el objetivo del proyecto era no hacer nin-guna discriminación social, ética o por sexo. No obstante, algunos criterios de exclusión están justificados con el pro-pósito de proteger a los participantes y en beneficio general del estudio. Por ello se excluyeron a las personas mayo-res con deterioro cognitivo. En algunos países fue difícil hallar médicos de Atención Primaria o médicos que actuaran en primera línea que quisieran participar en los debates del grupo focal. En este caso, fueron sustituidos por enferme-ras, odontólogos y geriatras. En algunos lugares (Singapur) se disminuyó el límite de edad de las personas mayores (65 y más años) participantes en los grupos focales, según la definición en el país de “persona mayor”. En Brasil, estar alfa-betizado fue otro criterio de inclusión en el debate del grupo focal realizado con personas mayores.
El propósito de los debates del grupo focal fue buscar las opiniones de los participantes sobre cada una de las doce cuestiones preguntando:
– ¿Hasta qué punto cree que es importante esta cuestión para detectar el maltrato hacia las personas mayores? – ¿Qué le parece la formulación de la pregunta? ¿Hay alguna palabra que cause problemas? ¿Por cuáles podrían
reemplazarse? 4 411 P ARTE II. ANÁLISIS DE RESUL
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(26) Debido al horario muy ajustado del proyecto, la muestra previa sólo pudo realizarse en Chile y España. (27) Similar a las líneas del trabajo realizado en Montreal.
– ¿Hay redundancia en la pregunta?
– ¿Cree que el hecho de incluir varias cuestiones dentro de la misma pregunta puede resultar demasiado compli-cado o causar dificultades de algún tipo?
– ¿Es muy larga la formulación?, ¿cómo podría expresarse de otra manera?
Además, los participantes tuvieron que elegir al final de la sesión las cinco preguntas más adecuadas que debían incluirse en la herramienta final.
Los coordinadores del proyecto identificaron un coordinador local en cada país participante, que estaba en contac-to direccontac-to o de forma regular con Ginebra. Este coordinador designó un responsable local con formación en mecontac-to- meto-dología de investigación cualitativa para organizar y dirigir los grupos focales y grupos de trabajo, ofrecer informa-ción básica importante, analizar los datos y preparar el informe final del país basado en las sesiones del grupo focal y grupo de trabajo. Estos informes nacionales se tradujeron al inglés si estaban escritos en otro idioma. Posteriormente fueron revisados y estudiados para conocer las opiniones sobre las preguntas y descubrir las cues-tiones o respuestas que surgen, importantes para identificar maltrato hacia las personas mayores. De estos deba-tes surgieron las siguiendeba-tes opiniones sobre las preguntas, con el objetivo de adaptar el instrumento y hacerlo com-patible para su desarrollo en los ocho países participantes (28).