Los órganos internos del aparato reproductor femenino, derivan de las estructuras embrionarias conocidas como conductos de Müller ó conductos paramesonéfricos (útero, cervix, oviductos y parte anterior de la vagina), y los órganos externos, del tubérculo genital (clítoris y labios vulvares externos e internos) y del surco urogenital (uretra, glándulas endometriales y parte posterior de la vagina). Anatómicamente la vagina se une con el vestíbulo vaginal a través de una constricción llamada cingulum localizado inmediatamente después a la apertura uretral, aquí, existen dos capas de epitelio que contienen una tercera capa delgada derivada del mesodermo (algunos autores le denominan sandwich). En la perra, este tejido es identificado como una estructura muy parecida a un himen, que por lo general desaparece cuando la perra alcanza su pubertad principalmente por efecto de los estrógenos.
Fallas durante el desarrollo embrionario producen las anormalidades que se presentan en la vagina, que por lo general son de tipo obstructivo y frecuentemente se localizan en el área cercana al cingulum. Es posible afirmar que quizá estos defectos congénitos son los más comúnmente encontrados en la perra.
HIMEN PERSISTENTE : Es una banda de tejido fibroso que permanece aún después de la pubertad que puede estar ubicada de lado a lado del lumen vaginal (banda vertical) ó puede ser en forma de anillo reduciendo el diámetro de la bóveda vaginal (banda anular). Ambas entidades pueden ser facilmente localizadas en la parte craneal a la abertura uretral.
Himen Persistente: Es una banda de tejido fibroso que divide a la vagina
VAGINA DOBLE : También de origen congénito se debe a la mala fusión de los conductos de Müller lo que produce la formación de un tabique que divide a la vagina en dos porciones así como al útero y el cervix.
Las perras que presentan cualquiera de las entidades arriba descritas, no alteran la fisiología reproductiva por lo que ciclan normalmente e incluso pueden concebir sin problemas, sin embargo, es muy importante la revisión ginecológica de estos pacientes para poder emitir un pronóstico para el momento de la cópula y para el momento de la presentación del parto evitando de esta manera la aparición de problemas como son el dolor y la distocia respectivamente.
HIPERPLASIA VAGINAL : Es un problema que se presenta frecuentemente en perras jovenes (2 a 3 años), e incluso puede aparecer a partir del primer celo. Consiste en la edematización del téjido vaginal cercano a la abertura uretral provocada por una respuesta exagerada a la estimulación de los estrógenos producidos durante la fase de proestro y estro (periodo estrogénico). Padecimientos que produzcan un hiperestrogenismo como son los quistes ováricos foliculares yel tumor de células de la granulosa, también pueden favorecer la aparición de la hiperplasia vaginal.
En ocasiones es tan fuerte la edematización vaginal, que se puede presentar el prolapso de este tejido. Varios autores coinciden en mencionar los términos hiperplasia ó hipertrofia para referirse a este problema, sin embargo, al realizar estudios histológicos del tejido vaginal, ha sido aceptada como conclusión general, que realmente lo que sucede en esta entidad es una edematización de la vagina, pero como a través de la historia estos términos han sido
utilizados de manera rutinaria, se ha decidido seguir usándolos pero con la aclaración que se acaba de mencionar.
Como es bien sabido, durante el proestro y el estro de la perra, la vagina aumenta de volumen para facilitar la cópula, se ha descrito por algunos investigadores que además de aumentar el espacio de la bóveda vaginal, el objetivo del crecimiento de este tejido es el de dar protección al meato urinario durante la penetración del pene, es decir, el tejido circundante a la entrada uretra, al aumentar su volumen, cubre al meato urinario brindándole de esta forma una protección natural, desgraciadamente en algunas pacientes este fenómeno se presenta en proporciones mayores.
Se ha mencionado que las razas que más padecen este problema, se encuentran el boxer, pastor alemán, bulldog, labrador, airdaleterrier y cobrador dorado, sin embargo, cualquier raza e incluso animales criollos pueden presentarlo. La elevada frecuencia de presentación del fenómeno en algunas razas, sugiere que pueden estar involucrados factores hereditarios sin tenerse actualmente el sustento científico para afirmarlo por lo tanto, es muy importante platicar con aquellas personas dedicadas a la crianza formal del perro, sobre estas circunstancias que deben ser consideradas para tratar de aclarar el efecto genético en este problema y empezar a planear estrategias que permitan controlarlo mediante la adecuada selección del pie de cría para así lograr una reproducción responsable de la especie.
Dos casos de Hiperplasia vaginal con prolapso.
Cuando el prolapso vaginal se presenta, el diagnóstico resulta obvio al identificar la presencia de una masa, lo importante en este caso es tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
Determinar el grado de lesión del tejido prolapsado ya que comúnmente la perra se lame constantemente e incluso se puede lacerar al echarse ó contaminarse con tierra e infectarse. Revisar si la paciente padece estranguria (orina en gotas), aunque la información
disponible, indica que solo un pequeño porcentaje de perras afectadas la presentan.
Descartar que la masa en la vulva, no sea un polipo, leiomioma, alargamiento del clítoris ó un tumor venéreo transmisible, ya que, estos son problemas que frecuentemente se confunden con hiperplasia vaginal.
histerectomía) debido a que la causa es de tipo endocrino y por lo tanto, es muy probable que cada celo, la perra presente el mismo problema. Cuando el proestro y el estro terminan, es decir, comienza la etapa de diestro, el problema se corrige y no es necesario dar alguna medicación, sin embargo, en aquellos casos en que el tejido prolapsado se ha lastimado, será indicado el uso de jaleas protectoras e incluso implementar terapia antimicrobiana. En aquellas pacientes en las que se haya detectado un grado severo de daño en el tejido vaginal, será indispensable retirarlo quirúrgicamente.
Algunos autores han recomendado el uso de substancias bloqueadoras de estrógenos, tal es el caso del tamoxifeno (nolvadex) lo que puede ayudar a resolver el problema sin perder de vista que probablemente vuelva a aparecer en el ciclo siguiente, sin embargo, las molestias para la perra pueden ser disminuídas con este fármaco. La dosis recomendada es de 10 mg totales para perras de raza chica y 20 mg para las medianas y grandes, se administra por vía oral y por un periodo de ocho días dando la dosis total cada 24 horas.
Se ha recomendado la utilización de protocolos parra inducir la ovulación mediante el uso de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) y de gonadotropina coriónica humana (HCG) con base en la teoría de que la ovulación acorta la duración de las fases de secreción de estrógenos, sin embargo, no existe información disponible que le dé un sustento científicamente comprobado para afirmar que estos tratamientos realmente funcionan y peor aún, que no produzcan algún efecto colateral indeseable. Cabe mencionar que el uso de las prostaglándinas no está indicado.
En caso de haber detectado alguna patología ovárica como tumores ó quistes, entonces el tratamiento debe ser quirúrgico (OVH).
Se ha informado que las perras con hiperplasia, prolapso vaginal ó ambas, obviamente no aceptan la cópula por el dolor que se produce, por lo que pueden ser manejadas con inseminación artificial, sin embargo, algunos autores han informado que el porcentaje de fertilidad es bajo, pero existe la posibilidad de lograr una gestación, siempre y cuando se tenga la seguridad de que no existe alguna patología ovárica. Al parecer, la hiperplasia vaginal no se presenta durante el parto.
VAGINITIS : Este problema al igual que las infecciones vaginales por lo general se presenta en perras de cualquier edad sin importar si se trata de pacientes ovariohisterectomizadas ó pacientes completas. Hablar de vaginitis significa la inflamación de esta estructura la cual, puede deberse a varios factores. Algunos autores afirman que la vaginitis de origen bacteriano es consecuencia (secundaria) a la acción de otros factores como son : Traumatismos, obstrucciones e irritaciones por cuerpos extraños de tal forma que no siempre una inflamación vaginal está asociada con una contaminación bacteriana.
Es bien sabido que la vagina contiene una flora bacteriana normal que es mantenida a través de mecanismos homeostáticos de la perra, este control se manifiesta mediante secreciones normales que salen por vulva (secreción mucosa ó ligeramente purulenta) sin embargo, por efecto de algunos factores externos como el estrés, medicaciones antibióticas etc., esta flora empieza a crecer y es entonces cuando se puede hablar de infección vaginal, en otras palabras, se puede decir que el término vaginitis no siempre se refiere a una infección.
Algunos criadores e incluso médicos veterinarios tienen como práctica de manejo el recomendar la realización de un cultivo de la flora bacteriana de la vagina antes de que se lleve a cabo el apareamiento como medida de precaución. En mi opinión personal la cual incluso coincide con la opinión de otros autores, creo que esta práctica es altamente cuestionable sobre todo si se considera que la vagina contiene microorganismos y es difícil establecer que bacterias pueden ser las que están produciendo el problema, además, si no se ha realizado la exploración adecuada de la vagina a través de la palpación digital ó la utilización de un vaginoscopio, la observación de secreción purulenta no necesariamente significa que haya una infección sobre todo si se toma en cuenta el concepto anteriormente descrito que dice que una infección vaginal es secundaria a otras circunstancias. Es claro que si realmente existe infección, es entonces cuando la realización de un cultivo es procedente. En comparación con el macho, la presencia constante de una secreción de color verde, no causa un conflicto para el médico ó el propietario del perro porque se considera normal, a esta secreción se le conoce con el nombre de esmecma y es la forma en que la flora bacteriana del prepucio es controlada, pero, si en la perra se detecta un flujo, por pequeño que este sea e independientemente del color que este tenga, inmediatamente surge la preocupación de que pueda tratarse de una vaginitis ó de una piometra, de tal forma, que yo sugiero mantener la calma y tratar de llegar a un diagnóstico correcto ya que puede tratarse de un simple mantenimiento de la ecología bacteriana realizado a través de esta secreción.
Por otro lado es importante mencionar que la secreción que se observa en las perras con vaginitis, puede ser mucosa, purulenta, sanguinolenta ó combinación de estas (mucopurulenta, mucosanguinolenta, sanguinopurulenta). El diagnóstico debe establecerse no solamente basándose en la observación del tipo de secreción que como ya se dijo anteriormente puede tener un margen de error. La técnica de citología vaginal es una muy buena alternativa para llegar al diagnóstico. Si durante el proceso diagnóstico, se confirma que existe una infección entonces es recomendable la utilización de antibióticos de amplio espectro (previo antibiograma pero el uso de tetraciclinas y cloranfenicol está indicado) ó la aplicación de duchas vaginales, ya que con este último la probabilidad de que se desarrolle resistencia bacteriana es nula.
NEOPLASIAS : Los tumores vaginales se presentan aproximadamente en el 5 % de los casos y por lo general en perras viejas. Se ha informado en algunos estudios realizados que las neoplasias llamadas ó consideradas benignas, en la mayoría de los casos, se presentan en perras intactas mientras que las malignas en perras que han sido ovariohisterectomizadas, lo que ha provocado una seria polémica, porque no ha sido aclarado en su totalidad el efecto de las hormonas esteroides sobre la producción de tumores.
Dentro de los tumores malignos se encuentran el leiomiosarcoma y el carcinoma de células transicionales. Al grupo de los benignos pertenecen el fibroma, el leiomioma, los pólipos y el lipoma. Según la opinión del doctor Feldman, el tumor venéreo transmisible solo es catalogado como una masa que se presenta en la vagina, por lo que resulta difícil, decir si es benigno ó maligno. Para el diagnóstico los puntos importantes a considerar además de la obviedad en la presencia de la masa, son signos como el lamido constante, la secreción vulvar, la atracción de los machos y en ocasiones la estranguria, el tenesmo e inflamación de la región
perineal. Es importante utilizar métodos como la biopsia, citología y la obtención de la pieza mediante cirugía, para identificar el tipo de tumor y así poder plantear el tratamiento (en caso de que pueda usarse) y el pronóstico de recuperación de la paciente.
Dentro de los tumores más frecuentes se encuentra el tumor venéreo transmisible (TVT).
Tumor Venéreo Transmisible Células del Tumor Venéreo Transmisible (Foto: Cortesía del MVZ Luis Nolasco E.)
PIOMETRA:
(Cortesía Del MVZ Jesús Marín Heredia)
El término piometra se refiere a un útero lleno de pus y se asocia con cambios ováricos y problemas extrauterinos. Durante mucho tiempo se le han dado a la enfermedad varias sinonimias, como hiperplasia endometrial quística, endometritis catarral o endometritis quística crónica. Actualmente se sabe que el proceso patológico involucra varios estados y en algunos de ellos, no en todos, se puede encontrar la hiperplasia endometrial quística. Además, este cambio patológico también puede estar presente en hembras sanas, sin que en forma obligada se relacione con enfermedad, por lo cual no debe considerarse como sinónimo. Cuando una infección bacteriana se presenta al mismo tiempo que la hiperplasia endometrial, entonces el proceso es conocido como piometra1. La enfermedad es sistémica y puede afectar a varios órganos.
Según la clasificación de Dow, los cambios patológicos del útero de perras con piometra se pueden clasificar en cuatro tipos diferentes, los cuales son:
Tipo I. Involucra una hiperplasia endometrial quística, la cual ocurre en perras de mediana edad. En esta fase el endometrio se encuentra engrosado y marcado con numerosos quistes translúcidos.
Tipo II. Ocurre solamente durante el diestro cuando el cervix está relajado y patente. En esta fase se encuentra presente un infiltrado difuso de células plasmáticas además de la hiperplasia endometrial quística.
Tipo III. La hiperplasia endometrial quística se acompaña de una reacción inflamatoria aguda del endometrio. El tamaño del útero es proporcional a la patencia del cervix. Las perras afectadas normalmente manifiestan signos clínicos alrededor de 8 semanas después del último celo.
Tipo IV. Involucra una endometritis crónica y el cervix puede estar abierto o cerrado. Si el cervix se encuentra abierto se presenta la descarga vaginal crónica, los cuernos no se encontrarán aumentados de tamaño pero sus paredes estarán engrosadas con hipertrofia miometrial y fibrosis y existirá pus en pequeñas cantidades. Si el cervix está cerrado, el útero se encontrará muy distendido y sus paredes delgadas. El endometrio está atrofiado y existe un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas.
Es conveniente aclarar que la hiperplasia o la hipertrofia endometrial son eventos que se presentan en muchas perras mayores de 3 años de edad y prácticamente se presenta en todas las perras mayores de 5 años. Por si misma, la hiperplasia endometrial no representa un problema para las perras y es reversible. Sin embargo, las glándulas endometriales hipertróficas o hiperplásicas tienen un incremento en su actividad secretora, pudiéndose acumular un fluido estéril en el lumen uterino y ocasionando con esto una hidrómetra o mucómetra. Los únicos signos clínicos de la hidrómetra o mucómetra son distensión abdominal con o sin descarga vaginal mucosa. Los signos sistémicos de enfermedad están ausentes.
En los gatos, las áreas focales de proliferación de pólipos se presentan con más frecuencia que la hiperplasia endometrial quística difusa. Los quistes localizados se intercalan con tejido endometrial normal. También se pueden presentar quistes largos adheridos por pequeños pedículos, los cuales por lo general son subclínicos a menos que la torsión de un quiste pedunculado ocasione hemorragias.
De izquierda a derecha: Ultrasonido de un
Útero lleno de pus (Piometra) Véase el tamaño del espécimen observado en el ultrasonido.
Se puede considerar que la piometra es una enfermedad del diestro, cuando el cuerpo lúteo se encuentra secretando progesterona en forma activa, con el subsecuente incremento de la secreción de las glándulas uterinas, la inhibición de la contracción miometrial y el mantenimiento del cervix cerrado. La progesterona ovárica o la progesterona exógena pueden mantenerse presentes para el desarrollo de la enfermedad. Los estrógenos solos, administrados a hembras ovariectomizadas provocan una hiperplasia endometrial crónica ligera y hacen que la cantidad de progesterona requerida para producir piometra sea menor. Los estrógenos sensibilizan al útero para el desarrollo de la piometra.
Por un tiempo se pensó que el exceso de progesterona o el exceso de estrógenos eran la causa de los casos de piometra ocurridos en forma natural. Sin embargo esta teoría quedó descartada cuando se hizo posible la medición de los niveles hormonales en la sangre, encontrándose que no había diferencias significativas en las concentraciones séricas tanto de hembras enfermas como de hembras sanas. Por lo tanto, se llega a la conclusión de que la etiología es un defecto en el metabolismo de la progesterona y los estrógenos en el útero durante el diestro.
Los receptores celulares en las hembras con piometra pueden tener un incremento en su afinidad por la progesterona o bien pueden mantener una influencia prolongada sobre el endometrio uterino. Está es la razón por la cual en términos generales no se considera que se necesite una producción hormonal endógena exagerada para el desarrollo de la enfermedad. El por qué algunas hembras desarrollan está respuesta patológica y otras no, permanece desconocido. Lo que sí es cierto, es que en cada ciclo estral, el útero es sometido a una influencia hormonal y poco a poco se va sensibilizando hasta que se desarrolle la hiperplasia endometrial. Ésta es reversible, pero en los siguientes ciclos se presentará la hiperplasia con más facilidad. Por esto, las perras mayores de 5 años de edad, tienen mayor predisposición a enfermarse en comparación con las perras jóvenes.
La piometra se considera un proceso irreversible si no se da algún tipo de tratamiento, que se mantiene aun cuando ya haya desaparecido el cuerpo lúteo en el promedio normal de 60 días después de ocurrida la ovulación.
Para comprender mejor los mecanismos que intervienen para el desarrollo de piometra es necesario recordar la acción de cada una de las hormonas involucradas. La progesterona estimula la proliferación de las glándulas endometriales, ocasionando hipertrofia e hiperplasia e incrementa su actividad secretora, lo que favorece la producción y acumulación de fluido (leche uterina) en el útero. Además mantiene cerrado el cervix e inhibe la contracción del miometrio, impidiendo así el adecuado drenaje de las secreciones uterinas. Bajo influencia principalmente de progesterona la piometra será a cuello cerrado y será el útero más susceptible a infecciones bacterianas. Los cambios endometriales inducidos por la progesterona desaparecen al tiempo en que sus concentraciones disminuyen en el organismo.
Los estrógenos tienen algunos efectos antagónicos a los de la progesterona. Éstos promueven e incrementan la vascularidad, edema y crecimiento del endometrio, útero y cervix. También favorecen la dilatación y relajación del cervix y el incremento de las contracciones uterinas, promoviendo así el drenaje del contenido uterino. Además