CHAPTER 2: IMPACT OF CONTROL STRUCTURES ON THE RESTORATION OF
2. Methods & Materials
2.5 Data Analysis
DIAGNÓSTICO Nº %
COLESTEATOMA RECIDIVANTE 4 10.81%
PERSISTENCIA DE SUPURACION 3 8.11%
PARALISIS FACIAL PERIFERICA 2 5.41%
MIRINGITIS 1 2.70%
OTOMICOSIS 5 13.51%
NO SINTOMAS 22 59.46%
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DISCUSIÓN:
En este apartado se analizaran los resultados obtenidos en el estudio de 37 casos de pacientes con diagnóstico de Otitis Media Crónica Colesteteatomatosa (Diagnóstico postoperatorio), extraído del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza de Arequipa entre los años 2002 al 2012 mediante la revisión de historiales clínicos (ANEXO 2).
En el cuadro 1: Se observa el numero de presentación de casos por año, no demostrándose una variación considerable durante el trascurso del tiempo, evidenciándose así que continua siendo una patología presente pese a los avances y el manejo de patologías en Otorrinolaringología. Esta presentación concuerda aproximadamente con la revisión encontrada entre los años de 1989 – 1993 en este mismo hospital realizada por Catacora (la revisión de 16 casos confirmados de OMCC), evidenciándose similar cantidad de pacientes intervenidos en esta patología
En el cuadro 2 y 3: se encuentra mayor número de casos operados por Otitis Media Crónica Colesteatomatosa alrededor de la segunda década de la vida con 35.14% seguida de la tercera y cuarta década de la vida (ambas 21.62%) , con tendencia a disminuir la frecuencia con la que se operan estos pacientes y conforme aumenta la edad siendo estos resultados comparables con datos obtenidos en Cátedra de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción – Paraguay (media entre 29años) ya que la mayoría de los individuos acudieron a la consulta entre la segunda y tercera décadas de vida
Se advierte la presencia de pacientes pediátricos (5 hallados en este estudio) siendo el menor de 4 años y el mayor de 16 años de los cuales el 60% corresponden a pacientes entre los 11 y 16 años de edad y el 40% de ellos corresponde a pacientes entre 0-10 años, no se encontraron casos de Colesteatoma congénito entre los mencionados correspondiendo el 100% a OMCC adquirido , datos que comparables de los hallados en el estudio realizado en el Hospital Pediátrico Universitario José Luis Miranda Santa Clara, Villa Clara .Cuba en que se encontraron de 39 pacientes de 0-15 años de edad, en el cual la incidencia de colesteatoma fue mayor entre los 11 y 15 años (56.4%) seguida de 6 – 10 años (33.3%),
En cuanto al sexo el 56.76% corresponde al sexo masculino y el 43.24% al sexo femenino coincidente a la literatura revisada en el marco teórico y confrontable con el estudio realizado
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en la Cátedra Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay hallándose en su mayoría de sexo masculino (67,67%).
En el cuadro 4, 5 y 6: observamos que el 67.57%proceden de zonas urbanas en relación de 2 a 1 en comparación con pacientes provenientes de zonas rurales(32.43%) , no coordinado con el estrato económico que mayormente atiende el hospital en estudio, notase que la mayoría de pacientes proviene de la ciudad de Arequipa (distritos) con un 72.22%, contrarrestando con el marco teórico en donde se evidencia que la hay una preponderancia de pacientes procedentes de áreas rurales y asociado a actividades laborales de campo. Apreciar que la mayoría de pacientes corresponde a pacientes con grado de instrucción de secundaria completa y superior, siendo nuestro país en vías de desarrollo y esta patología presente mayormente en países con similares características a la nuestra, debida factores relacionados con el sistema de salud.
En el cuadro Nº7:
Todos los pacientes presentaron antecedentes patológicos siendo la Otitis Media Crónica en el 100% de ellos, este hecho confirma que el desarrollo de la enfermedad se manifiesta clínicamente con anticipación de un proceso inflamatorio crónico como lo menciona Glasscock, M, Haynes,(3), en los pacientes de estudio no se encontró historia de Colesteatoma entre familiares del mismo sin embargo Paparella , M. y cols. (21) cita que el 75% de ellos tiene colesteatoma familiar, encontrándose también que 2 pacientes presentaron el antecedente de traumatismo craneofacial no habiendo sido bien relacionado el hecho con la aparición de Otitis Media Crónica Colesteatomatosa ni encontrándose trabajos de estudios anteriores acerca de este tópico. 04 de los pacientes presentaron antecedente de una intervención quirúrgica previa en el oído medio (la media de tiempo estimado entre la intervención y el motivo de consulta por OMCC fue de 10 años aprox.).El segundo antecedente de importancia fue la historia de tratamiento otológico incompleto con el 75.68%, demostrándose el déficit de educación, y políticas de salud pública a la población en general acerca del manejo de adecuado y de la prevención primaria de estas.
En el cuadro 8: el tiempo de enfermedad reportado por los pacientes fue de 11 ó más años 54.05% coincidiendo con el antecedente de Otitis media Crónica no tratada o mal tratada o con historia de tratamiento otológico incompleto en un 75.68%, lo cual llamaría a la mejora de todo el sistema de salud incidiendo nuevamente en la educación y prevención primaria de las mismas para evitar severas complicaciones como se explicará mas adelante.
42 El cuadro 9: muestra que el 100% de pacientes refirió que el motivo de consulta fue la otorrea, 35 de ellos reportaron que era purulenta, fétida e intermitente, dándose esta en la primera década de vida según relataron y el promedio de supuración fue de 14 años cifras similares encontradas por Persaud R. en el 2007 (5) quien encontró que más de la mitad de casos inician otorrea en la infancia y la mayoría refieren que superior a los 12 años. Datos hallados algo similares en el Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay siendo la causa de consulta prevalente la supuración fétida del oído izquierdo (37,50%)según este estudio. Y la Otodinea en el 62.16% confirma lo hallado por este autor, presentándose desde la segunda década de la vida en la mayoría de casos no consignado en las todas historias clínica cual fue el tiempo de duración de este síntoma. Haciéndose aun mas importante el diagnóstico y la cirugía del colesteatoma para evitar y prevenir complicaciones serias, por eso los médicos que se ocupan de problemas óticos en niños deben tratar en forma precoz y agresiva el presunto colesteatoma.
El cuadro 10: muestra que la afectación de oído fue mayor en el oído derecho 48.65% encontrándose solo dos casos en que la afectación fue bilateral 5.41% y estos distribuidos entre edades de 25 y 30 años en el estudio realizados en la Cátedra de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción el lado mayormente afectado fue el derecho pero encontrándose el 10% de ellos que fue bilateral pero hallado en los extremos de la vida (niños y ancianos).
El cuadro 11: los signos hallados a la otoscopia muestra que el signo mas común al explorar el oído fue la otorrea fétida y purulenta, sin embrago no se enviaron muestras para análisis de la misma para el uso y manejo adecuado de antibióticos y para aislar gérmenes que causan esta patología. 02 de los pacientes presentaron laminillas epidérmicas que ayudaron en el diagnóstico , en 12 pacientes se encontró la presencia de pólipo en CAE y el 1% tejido de granulación, el principal hallazgo a nivel de la membrana timpánica fue el bolsillo de retracción seguida de la perforación mesotimpanica, en la mayoría de oídos se vioeron afectados todos los huesesillos o la mayoría de ellos llevando a la conclusión de que la patogénesis de su formación es multifactorial Se inicia con la formación de un bolsillo de retracción en la que participan la disfunción de la trompa de Eustaquio y mayoritariamente la neumatización de la mastoides. Numerosas teorías han tratado de explicar la transición desde este bolsillo de retracción hasta la aparición del colesteatoma. Sudoffet al, al combinar la teoría de la Invaginación y la de las células básales resuelve en parte este problema. Sin embargo, deja en pie Interrogantes como los mecanismos que desencadenan la migración celular y la proliferación celular. Esta es la barrera del conocimiento hoy en día.
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Un estudio en Departamento de ORL y SNP, Alluri Sita Rama Raju Academia de Ciencias Médicas, Eluru, Andhra Pradesh, India se evidencia estaba teniendo perforación central en seco con la trompa de Eustaquio no funcionales (48, 22,8%). 22 pacientes, es decir, el 10,4% estaban teniendo descarga activa, 20 pacientes, es decir, el 9,5% tenían granulaciones, 11 pacientes, es decir, el 5,3% estaban teniendo pólipo aural,
Cuadro 12 – 13 – 14 : 51.35% de pacientes presento hipoacusia diagnosticada por audiometría de tipo H. de Conducción, notándose que de estas mas del 50% de ellas se encuentra en rqngo de moderado a severo, a diferencia de lo encontrado en En un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de corte transversal de los pacientes atendidos en la Cátedra Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay. En la audiometría realizada a los mismos se encuentra hipoacusia conductiva moderada unilateral (51,11%),
Cuadro 15: de los 37 pacientes intervenidos quirúrgicamente a cerca del 27.03% se realizo antroaticotomia y condrotimpanoplastia dado el grado de enfermedad sin embargo En la serie del Departamento de ORL, Alluri Sita Rama Raju Academia de Ciencias Médicas, Eluru, Andhra Pradesh, India se siguió el mismo principio en la restauración de la anatomía ofreciéndose la máxima con Mastoidectomía y timpanoplastia. Sin embargo, en caso de enfermedad extensa, se dio preferencia a la erradicación de la enfermedad haciendo mastoidectomía radical modificada y timpanoplastia.
Cuadro 16 y 17 : La complicación mas frecuente hallada en los pacientes en estudio fue la parálisis facial (5 de ellos) , sin embargo hubieron complicaciones, las complicaciones extra craneales fueron más frecuentes que las intracraneales pero de estas, se obtuvieron 2 severas complicaciones como meningitis (niña de 4 años) y absceso cerebral (niña de 8 años) con predominio femenino de estas formas graves, ambas recibieron tratamiento endovenoso con antibióticos de amplio espectro y la segunda en la cuales e realizo una Craneotomía: evacuación de absceso occipital, no se registro tasa de mortalidad en este estudio, estos datos
son comparables con el realizado en el Hospital de Clínicas de Sao Paulo, en donde las
complicaciones extra craneales eran más frecuentes que las complicaciones intracraneales, y
algunos pacientes tenían ambos tipos de complicaciones. Todos los pacientes recibieron antibióticos por vía intravenosa, y sólo un paciente no se sometió a la cirugía. Ningún paciente murió, y el seguimiento durante seis meses no hubo secuelas discapacitantes neurológico. Si bien es cierto el 54% de pacientes tiene consignado en la historia clínica la confirmación del diagnóstico mediante el estudio patológico, no se encontró en 17 de los pacientes este reporte, siendo este el diagnóstico confirmatorio para esta patología y considerando la importancia para estudios posteriores.
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En el cuadro 18 y 19: se evidencio que la tasa de recurrencia de OMCC fue menor en comparación al total de pacientes ya que el 89.19% de ellos curso con evolución favorable, de ellos hubieron otros síntomas descritos en el cuadro 19 que tuvieron una evolución favorable, La tasas de éxito de cirugía están alrededor del 88%. La tasa de recidiva hallada en este estudio fue de 10.81%, La recidiva de colesteatoma en 5.2% encontrado en el Hospital de Clínicas de
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CONCLUSIONES
o La Otitis Media Crónica Colesteatomatosa presenta mayor incidencia en la
segunda y tercera década de la vida, la edad media encontrada fue de 30 años con tendencia a disminuir el los extremos de la vida.
o La Otitis Media Crónica Colesteatomatosa en la población estudiada es más
frecuente en varones , la mayoría proveniente de zonas urbanas y la mayoría de ellos con nivel de estudios secundario y superior
o Los síntomas más frecuentes de la Otitis Media Crónica Colesteatomatosa
fueron otorrea e hipoacusia, siendo la primera purulenta y fétida en la mayoría de los casos con una duración promedio de 14 años, no consignándose datos del tiempo de duración de hipoacusia en las historias clínicas.
o Todos los pacientes presentaron antecedentes patológicos siendo la Otitis
Media Crónica en el 100% de ellos, este hecho confirma que el desarrollo de la enfermedad se manifiesta clínicamente con anticipación de un proceso inflamatorio el segundo antecedente de importancia fue la historia de tratamiento otológico incompleto.
o La hipoacusia hallada en los pacientes mediante Audiometría fue la de
conducción, en el examen clínico, el colesteatoma se hizo visible en mas de la mitad de los pacientes y hubo hallazgos acerca del compromiso de la membrana timpánica (bolsillo de retracción). La ubicación preferente de colesteatoma fue en región atico – antral y frecuentemente se encuentran comprometidos por esta entidad todos los huesecillos.
o La tasa de éxito de cirugía están alrededor del 88%. La tasa de recidiva hallada
en este estudio fue de 10.81%
o La complicación más frecuente encontrada fue la paralisis facial, hallándose
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RECOMENDACIONES:
1- Insistir en el adecuado llenado de historias clínicas, con datos completos y evoluciones
así como el comentario respectivo acerca de los exámenes auxiliares realizados a cada paciente de acuerdo a los formatos utilizados en el servicio de Otorrinolaringología del H.R.H.D.E.
2- Recomendar al servicio de Otorrinolaringología del H.R.H.D.E. acerca de examen
confirmatorio mediante Anatomía Patológica y que este examen consigne en la historia clínica.
3- Instar en la educación y prevención primaria de esta patología, además de la
importancia acerca del tratamiento incompleto de enfermedades otológicas sobretodo en pacientes pediátricos.
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ANEXO 1:
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Historia Nº………..EDAD………..SEXO……...………
GRADO DE INSTRUCCIÓN………PROCEDENCIA………..
ANTECEDENTES: Historia de otitis media aguda recurrente:………..………….
Historia de automedicación: ………
Paladar hendido: ……….……….………
Las anomalías craneofaciales y /o congénitas (Sd. Turner, Sd. Down):……….
Antecedentes familiares de enfermedad crónica del oído medio y / o colesteatoma……….
Antecedente de traumatismo cráneo – facial TIEMPO DE ENFERMEDAD: ………...
SINTOMA QUE MOTIVÓ LA CONSULTA Otorrea ( ) Hipoacusia ( ) Otodinea ( ) Acufenos ( ) Vértigo ( ) Cefalea ( ) Otros……….
EXAMEN FISICO PREFERENCIAL: OD……… OI……… ……… TRATAMIENTO Quirúrgico: FECHA: Diagnóstico preoperatorio:……….………. Diagnóstico postoperatorio:………...………. Operación realizada:………..………. Hallazgos:……… :……… COMPLICACIONES ASOCIADAS Meningitis ( ) Parálisis facial ( ) Mastoiditis ( ) Otros………
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ANEXO 2