Chapter 4: Research Design & Delivery
4.6 Data Analysis Process: Spiral Pathway Level Two
Hasta aquí se han visto los beneficios y posibilidades de la autopsia. Estos son numerosos y reconocidos por la inmensa mayoría de la comunidad cien- tífica, como queda demostrado. Se afirma, entonces, que la autopsia es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en me- dicina. Esto incluye tanto a la autopsia medicolegal como a la clínica, a la que fundamentalmente se ha hecho referencia en este texto.
También se ha expuesto cómo la autopsia clínica, a partir de la década de los cincuentas del siglo pasado, ha venido declinando hasta llegar a una verdadera crisis. En otros países esta crisis de la autopsia es motivo de honda preocupación, y a pesar de los esfuerzos para tratar de revertir esta situación y las múltiples razones que se invocan para explicarlas –económicas, socia- les, organizativas, entre otras–, la situación lejos de mejorar empeora28,74,134,232.
En Cuba, aunque la situación no es crítica, sin lugar a dudas hay influen- cias negativas que han afectado. Los índices de autopsia en algunos hospita- les han disminuido y la calidad, a pesar de avances en algunos sentidos, tam- bién ha declinado.
Es criterio mundial que la revitalización de la autopsia no se logrará con hechos aislados que no resolverán el problema; para su solución se necesita un conjunto de acciones.
En publicación anterior120, así como en los capítulos precedentes y en el
se resumirán las que se consideran fundamentales, pero llevarlas a la práctica es lo decisivo y este debe ser el futuro de la autopsia.
Es necesario, en primer lugar, que todos, patólogos, médicos asistenciales, organizadores de salud, etc., den a este método la importancia y jerarquía que merece. La realización exige gran responsabilidad y por tanto, debe ser eje- cutada o supervisada, por personal del más alto nivel. El estudio debe tener la mayor calidad posible. Es más importante un correcto estudio macroscópico y una profunda correlación clinicopatológica con una selección racional de fragmentos para estudio microscópico, que una infinidad de preparaciones histológicas y estudios con tecnologías de avanzada –solo en escasas ocasio- nes justificadas– de forma arbitraria e innecesariamente costosa.
Se debe garantizar que se diagnostiquen correctamente todos los trastor- nos presentes en el fallecido, se recojan en el protocolo y conserven junto con la información premortem a evaluar, debidamente codificadas, en un sistema automatizado.
La información debe llegar en el menor plazo posible (no hay razones para que los casos convencionales, más del 90 %, se diagnostiquen en más de una semana) a todos los interesados: médicos de asistencia, organizadores de salud y familiares. A estos últimos la información debe llegar a través del médico de asistencia. Esto continuaría la relación médico-paciente y evitaría múltiples complicaciones y malos entendidos que todos los de mayor expe- riencia en este trabajo conocen.
Lo ideal sería que todos los casos o el mayor número posible sean mostra- dos en reuniones de piezas frescas y el 100 %, discutidos colegiadamente en las reuniones del Comité de Análisis de la Mortalidad. El objetivo mayor será profundizar en la correlación clinicopatológica y evaluar la calidad del trabajo médico obteniendo todas las enseñanzas que permitan la disminución de la morbimortalidad.
Estas reuniones no deben convertirse en torneos oratorios ni en fuentes de represalias administrativas. Sí deben ser utilizadas científicamente por los organizadores para conocer los reales índices de las enfermedades que cau- san la muerte y otras entidades asociadas, cuáles son las deficiencias descu- biertas gracias a la autopsia, cómo disminuirlas o eliminarlas y, de esta forma, poder realizar una verdadera dirección científica en beneficio de la población. A su vez, las autopsias que puedan brindar las mayores enseñanzas deben discutirse en reuniones clinicopatológicas institucionales. Recordar que prác- ticamente todas las autopsias bien realizadas brindan enseñanzas. El material obtenido debe utilizarse en la docencia a todos los niveles, así como ser fuente para trabajos científicos. Todas las experiencias útiles deben ser publicadas.
Todo esto permitiría obtener de la autopsia todos los beneficios que brinda con vistas a elevar la calidad del trabajo médico y reducir la mortalidad y morbilidad asociadas.
¿Cómo garantizar elevados índices de autopsias? En Cuba la disminución en las cantidades de autopsias realizadas se debe, en la inmensa mayoría, a las “negativas” de los familiares. Es poco frecuente que una autopsia deje de hacerse por desinterés de los patólogos.
Por tanto, es necesario trabajar en la disminución de estas negativas. Para ello se necesita la realización de una campaña de educación de la pobla- ción, la cual debe tener en cuenta lo complejo del tema y los cuidados que no se pueden olvidar. Herir sensibilidades puede significar un retroceso en lugar de un avance.
Es bien conocido que muchas de estas negativas se producen dentro del propio personal de la salud y sus allegados. Parten del error de que la autopsia es algo molesto cuando no irreverente, consideran que deben ser “privilegia- dos” como trabajadores del sector. Por lo tanto, donde la labor educativa es más necesaria es en el propio hospital, lo cual no resta importancia a la desa- rrollada con el resto de la población.
El médico de asistencia, a través de una correcta relación médico-pacien- te, es quien mejor puede realizar esta tarea, para ello es conveniente que esté convencido de los beneficios que reporta esta conducta. En un trabajo reali- zado en un Hospital del Reino Unido38 se plantea cómo, más que las “negati-
vas” de los familiares, son los médicos asistenciales quienes al no solicitar el permiso para realizarla provocan la disminución en los índices de autopsias.
Aunque en Cuba la situación es diferente, es indudable la importante fun- ción que desempeña el médico de asistencia en lograr la anuencia de los familiares. Un papel fundamental tienen en esta labor educativa los médicos de familia. Ellos por encontrarse en el primer nivel de asistencia, atención médica primaria, son quienes mejor pueden y deben realizar esta labor educa- tiva con todos los miembros de la comunidad.
Como se les educa para las labores preventivas, curativas, de rehabilita- ción, de estilo de vida y otras, también se debe aprovechar el momento opor- tuno para explicar la importancia de la práctica de la autopsia, los beneficios que brinda para todos y, en particular, para la familia y la comunidad. Es allí, en la base de nuestra población, en el contacto diario y permanente con la población como mejor puede realizarse esta labor educativa.
Una forma de garantizar que esta gestión educativa sea retroalimentada, tanto en la comunidad como en la población atendida en los hospitales, es que los interesados reciban de los médicos de asistencia, quienes le solicitaron la
anuencia para realizar la autopsia a un ser querido, la información de los resultados de esta. Para ello es indispensable que, con anterioridad (en las reuniones clinicopatológicas o directamente) los médicos asistenciales reci- ban la información de los resultados de la autopsia realizada a cada uno de sus pacientes fallecidos.
Los organizadores, el personal de dirección, deben emplear métodos que garanticen los más elevados índices de autopsias. Un aspecto fundamental es el control de las “negativas” que se producen, por Servicio y por médico. No debe olvidarse que la mayoría prefieren ser atendidos en estos hospitales que en aquellos donde no se realizan autopsias.