broncopulmonar.
Además de evitar las prácticas de cuidado citadas anteriormente, se ha estudiado el efecto que tienen algunas intervenciones con medicamentos y derivados naturales en reducir la vulnerabilidad del pulmón del RNP y prevenir así la DBP. La terapia de reemplazo con surfactante pulmonar ha sido la más ampliamente estudiada desde su introducción en la práctica clínica en 1975 y su efectividad hoy es indiscutible.
El surfactante pulmonar es un compuesto formado por fosfolípidos y proteínas cuya función es disminuir la tensión superficial en el alvéolo evitando su colapso y facilitando la expansión pulmonar. Su composición varía con la edad gestacional; en el pulmón maduro, el surfactante pulmonar está compuesto por fosfolípidos (80%), proteínas (10%) y lípidos neutros, fundamentalmente colesterol (10%). El principal fosfolípido en el surfactante es la fosfatidilcolina, también llamada lecitina, que corresponde al 50% del total de los fosfolípidos presentes en el surfactante, seguida por el fosfatidilglicerol, constituyendo entre el 5% y el 15% del total de fosfolípidos. Entre las proteínas presentes en el surfactante se destacan cuatro: la proteína A (2% al 4% del total), que juega un rol en la secreción del surfactante por el neumocito tipo II, las proteínas B y C que constituyen el 4% del surfactante y son importantes para la activación en superficie del surfactante, y por último la proteína D, cuya estructura y función específica no ha sido determinada. Dado que a partir de la semana 25 de
41 gestación se inicia en forma progresiva la producción de lecitina en el pulmón fetal, seguida de un aumento progresivo de otros fosfolípidos que sólo se logra completar después de la semana 37 de gestación, y que el fosfatidilglicerol se encuentra en mínimas cantidades en el pulmón fetal antes de las 34 semanas de gestación (62), el RNP menor de 34 semanas de gestación al nacer, se beneficia del suplemento exógeno de surfactante ya que le ayuda a mantener la distensibilidad pulmonar y evitar el colapso alveolar en su vida extrauterina (63).
Dado efecto benéfico de la terapia de reemplazo con surfactante pulmonar en el RNP, la cual ha mostrado contribuir no solo a mejorar la sobrevida del RNP, sino también a la reducción de la DBP y de otras complicaciones de la prematuridad, su uso se ha convertido en parte esencial del tratamiento estándar del síndrome de dificultad respiratoria y es recomendada por diferentes guías internacionales de práctica clínica (30,64-66).
Además del surfactante también se ha evaluado el efecto de la administración de corticoides postnatales, el suplemento de vitamina A y el uso de proteína anti- inflamatoria recombinante humana entre otros, en la prevención de la DBP (67- 69).
Respecto a la administración de corticoides, la evidencia más reciente proviene de una revisión sistemática de la literatura (RSL), la cual es de alta calidad metodológica (70). Los autores de esta RSL evaluaron 28 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con un total de 3.740 RNP; los resultados muestran que la
42 administración de corticosteroides en los primeros 7 días de vida reduce significativamente la necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida y a las 36 semanas PMA, la mortalidad neonatal, la PDA y la ROP. Sin embargo, ésta práctica se vio asociada a efectos adversos serios como sangrado gastrointestinal, perforación intestinal, mayor riesgo de hipoglicemia, hipertensión, y cardiomiopatía hipertrófica. Además, doce de los estudios reportaron efectos adversos serios que incluyen retraso en el desarrollo neurológico (sin definir), parálisis cerebral y anormalidades neurológicas en el seguimiento a largo plazo (70,71). En consecuencia, el balance el riesgo- beneficio del uso de corticoides postnatales no es favorable como para recomendar su uso en la prevención de la DBP.
Respecto al suplemento de la Vitamina A en los RNP, la evidencia más válida proviene de la revisión sistemática realizada por Darlow et al. en 2007 (69). Esta revisión evaluó ocho ECAs que compararon la administración de vitamina A con la terapia de manejo usual en RNP menores de 1500 g. Los resultados de los metanálisis para el efecto sobre mortalidad y DBP sugieren que el suplemento de vitamina A reduce la mortalidad neonatal y la necesidad de O2
suplementario a los 30 días de vida y a las 36 semanas PMA. A partir de los estudios que reportaron resultados del seguimiento a los 18 o 22 meses de edad, se encontró que no hay diferencias en el riesgo de presentar desenlaces neurológicos y del desarrollo desfavorables cuando se recibe suplemento de vitamina A en comparación con no recibirlo. Dados los diferentes esquemas terapéuticos encontrados en los ECAs incluidos en la RSL, los autores concluyen
43 que se requiere mayor investigación para definir la dosis y el número de veces que debe darse este tipo de suplemento (69).
Sobre el efecto de las proteínas anti-inflamatorias en la prevención del daño pulmonar en el RNP, se ha estudiado principalmente el efecto de la superóxido dismutasa recombinante humana Cu-Zn (rhSOD), dado su potencial activación de la actividad antioxidante en el suero sanguíneo que lleva a reducir el estrés oxidativo implicado en la DBP. Una revisión sistemática de la literatura publicada en 2001 por Suresh et al. (72) incluyó dos ECAs que evaluaron la seguridad y la farmacocinética de la administración intratraqueal de rhSOD en 26 RNP entre 750 y 1250 g de peso al nacer. Los resultados de mostraron que a la fecha la evidencia era insuficiente para obtener conclusiones válidas, aunque por las tendencias de los resultados de los estudios existentes parece ser segura y no tener eventos adversos serios asociados. Posterior a dicha RSL, se publicó un ECA realizado por Davis et al. en el cual se evaluaron 302 RNP entre 600 y 1200 g de peso al nacer tratados con surfactante en el momento del nacimiento, que fueron asignados aleatoriamente a recibir una instilación intratraqueal de rh-CuZnSOD (5 mg/kg en 2 mL/kg saline) o placebo, cada 48 horas mientras estuvieron intubados. Los resultados mostraron que no existen diferencias significativas en la incidencia de DBP entre los dos grupos de tratamiento; sin embargo, a largo plazo los RNP tratados con rhSOD mostraron menores eventos pulmonares (73).
44 Aunque hasta el momento no se ha demostrado un efecto importante en la reducción de la DBP con el uso de enzimas recombinantes, los hallazgos sugieren un potencial beneficio en su uso y que la intervención puede llegar a ser costo-efectiva. Al respecto se identificó un análisis económico de costo- efectividad desarrollado con base en los datos del ensayo clínico publicado por Davis et al (73), en el cual se midió el consumo de recursos correspondientes a costos médicos directos desde el nacimiento hasta 1 año de edad corregida asociados a la intervención con rhSOD al momento del nacimiento en RNP. Los resultados reportados en dólares americanos (USD) de 2003 mostraron que el costo adicional por DPB evitada antes del 1 año de edad corregida con la administración de rhSOD era de USD378°° en comparación con no aplicarla. Los análisis de sensibilidad, mostraron que la probabilidad de que la terapia con rhSOD fuese rentable si un tomador de decisiones estaba dispuesto a pagar USD7000°° para evitar una DPB era del 95%, especialmente en los RNP de menos de 27 semanas de edad gestacional al nacer (74). De acuerdo con la evidencia actual, es muy posible que con nuevos estudios experimentales se pueda demostrar los potenciales beneficios a largo plazo que parece tener la intervención con rhSOD en la prevención de la DBP.