La rotura aneurismática es una de las complicaciones más temidas durante el procedimiento endovascular, puede ocurrir en el avance del microcatéter, de la guía, o durante la liberación de coils en el saco aneurismático [293]. El propio coil o la guía de liberación pueden ocasionar rotura, así como el excesivo empaquetamiento con sellado del cuello o el tratamiento de aneurismas muy pequeños (menores de 3 mm). Se ha dicho también que las alteraciones dinámicas del flujo en el interior del aneurisma después de la liberación de los coils pueden conllevar a una redistribución del flujo hacia el punto más débil con la consiguiente rotura.
El porcentaje de las roturas aneurismáticas en las distintas series clínicas reportadas varía entre un 2.0% y un 8.8% [80, 90, 160, 168, 293, 370, 460, 465, 469]. En el meta- análisis realizado por Brilstra y cols. [35], el porcentaje de perforación aneurismática durante el procedimiento fué del 2.4%, en otro estudio similar encuentran diferencia entre el porcentaje de aneurismas rotos (4.1%) y los no rotos (0.5%) [77]. La rotura aneurismática se asocia con altas tasas de discapacidad neurológica con porcentajes entre el 5% y el 63% [77, 202] y tasas de mortalidad entre 20% y 33% [77, 107, 380]. Se encontró en el caso de aneurismas rotos, que el sangrado ocurría más frecuentemente cuando la exploración era realizada el mismo día del sangrado inicial y que el riesgo más alto estaba en las primeras 6 horas posteriores al comienzo de la hemorragia subaracnoidea [222]. La fluctuación de la presión sanguínea, la ansiedad, o la anestesia pueden ser factores contribuyentes en la producción de la rotura [293]. La presión de la inyección de contraste podría debilitar y romper las frágiles paredes del aneurisma. Los factores técnicos asociados a la rotura aneurismática, como la tensión acumulada por el microcatéter y la microguía durante la manipulación, lo que puede producir un salto hacia delante del dispositivo y la perforación aneurismática. Algunos autores [77, 107, 380], recomiendan evitar el avance no controlado del microcatéter quitándole la
presión hacia delante e ir retirando el alambre lentamente bajo visión fluoroscópica directa. Cuando se pone el coil inicial, el microcatéter puede oscilar dentro del saco y la punta puede causar lesión en la cúpula aneurismática y romperla, lo que es más probable en pacientes con hemorragia subaracnoidea. Igualmente, cuando ya se han liberado varios coils, el posicionamiento del microcatéter entre la pared aneurismática y la masa de coils también puede producir rotura al desplegar un último coil (Fig. 40).
La hemorragia se puede producir también por rotura de la arteria parental o del cuello por una lesión provocada al inflar un balón en técnicas asistidas, sea por la rigidez del catéter al ser mantenido en su sitio por el balón durante el coiling o por excesivo empaquetamiento.
Al perforarse el aneurisma se visualiza extravasación de contraste en la angiografía en la mayoría de los pacientes y además éstos desarrollan hipertensión arterial sistémica por el aumento súbito de la presión intracraneal [380]. En casos muy severos con un gran aumento de la presión intracraneal se puede producir estancamiento o parada del flujo en la arteria carótida interna y redirección de flujo hacia la carótida externa, requiriendo ventriculostomía urgente [334].
En las series de Doerfler y cols. [107], una de 5 roturas (20%) fue debida a la microguía, mientras que el microcatéter perforó el aneurisma en dos de los casos (40%), y dos de las roturas ocurrieron durante el posicionamiento del
primer coil (40%). Uno de los pacientes falleció, mientras que el resto se recuperaron sin déficits a largo plazo. Vanninen y cols. [465] en su serie reportaron tres perforaciones aneurismáticas durante el procedimiento endovascular de 52 pacientes (5.8%). En uno de ellos el coiling fue completado después de la rotura, y los otros dos, fueron sometidos a cirugía. Los autores sugirieron que las roturas aneurismáticas
Figura 40 Rotura aneurismática en la finalización del “coiling”
Figura 41 Hematoma retroperitoneal secundario a punción arterial femoral, la flecha indica punto de sangrado activo
en los aneurismas pequeños (menores de 3 mm), pueden ser minimizadas si estos no son tratados en fase aguda. Ricolfi y cols. [380] reportaron un incremento de la fragilidad en los aneurismas pequeños y aportan dos posibles explicaciones: 1) que el área de superficie de la rotura inicial es proporcionalmente mayor en los aneurismas pequeños que en los aneurismas grandes, y 2) los coils pequeños de 2-3 mm de diámetro, poseen mayor memoria para hacer efectiva su forma y por lo tanto pueden ejercer mayor presión sobre el área debilitada del aneurisma produciendo la rotura. Raymond y cols. [371] expusieron, en base a su experiencia, que la incidencia de la rotura durante el procedimiento disminuiría con el incremento de la experiencia del operador.
En el manejo de los aneurismas rotos iatrogénicamente hay que evitar la tentación de retirar el retirar el microcatéter al detectar la rotura, porque éste puede ayudar a mantener la homeostasis inicial ya que el catéter puede ocluir parcialmente la perforación. Si el paciente esta anticoagulado con heparina se debe considerar revertir con sulfato de protamina y continuar con el depósito de coils si es posible, para sellar la perforación [293, 380]. Si se sospecha que el microcatéter está en el espacio subaracnoideo se debe retirar delicadamente y reposicionar para continuar con la liberación de coils o hay la opción de subir un segundo microcatéter para continuar con el “coiling” [484]. La técnica de remodeling mediante balón puede ser usada para sellar temporalmente el cuello y controlar el resangrado [90].