Existen una gran cantidad de trabajos que han analizado los resultados obtenidos por los tratamientos de rescate tras una recidiva en pacientes con carcinomas de laringe e hipofaringe. Los protocolos de tratamiento inicial para este tipo de tumores se ha venido modificando de forma sustancial a lo largo de las últimas décadas, con la incorporación de la cirugía transoral láser, la ampliación de las técnicas de cirugía conservadora para los pacientes con tumores iniciales, y la generalización de los protocolos de preservación basados en tratamientos de quimioterapia de inducción o quimio-radioterapia. Como consecuencia los requerimientos y tipos de tratamientos de rescate han evolucionado de forma paralela.
Con la finalidad de obtener una visión actualizada de los resultados obtenidos mediante las técnicas de rescate, se realizó una revisión de los estudios más relevantes publicados a partir del año 2000.
Algunos autores centraron su interés en el manejo de las recidivas locales en pacientes con tumores en estadios iniciales tratados con radioterapia.
Ganly y cols25 analizaron los resultados en los tratamientos de rescate obtenidos en 43 pacientes con un T1 (n=20) y T2 (n=23) de glotis tratados con radioterapia. Un total de 21 pacientes fueron considerados candidatos a un tratamiento con cirugía parcial (8 cordectomías, 11 laringectomías frontolaterales, y 2 supracricoideas). En los 22 pacientes restantes se realizó una laringectomía total. Un total de 21% tuvieron algún tipo de complicación postoperatoria, incluyendo un 14% de fístulas. La supervivencia ajustada a los 5 años para el conjunto de pacientes fue del 72%. La supervivencia para los pacientes tratados con una laringectomía total fue significativamente peor que la correspondiente a los pacientes tratados con cirugía parcial (51% versus 93%, P=0.002), tal como puede apreciarse en la siguiente figura:
Tiempo (meses) Superv iv en ci a aj us tada LP Total LT
Figura 21 25: Supervivencia ajustada en pacientes T1 y T2 glotis recidivados que requirieron tratamiento de rescate; se realizó laringectomía parcial (LP) o laringectomía total(LT), seguida de RT. La supervivencia a los 5 años total de pacientes fue del 83%, del grupo de LP del 93% y del grupo de LT 71% (p=.06).
Tanto la edad de los pacientes como la extensión local de la recidiva fueron las variables que se relacionaron de forma significativa con la supervivencia. La supervivencia ajustada a los 5 años para los pacientes menores de 60 años fue del 94.1%, significativamente superior a la de los pacientes de más edad, que se redujo al 51.47% (P=0.01). Existió una correlación entre la supervivencia y la extensión de la recidiva. La supervivencia ajustada a los 5 años para los pacientes con tumores rT1, rT2, rT3 y rT4 fue del 100%, 84.0%, 41.7% y 20.0% respectivamente (P<0.001).
Gallo y cols26 analizaron los resultados obtenidos con laringectomías totales ampliadas con resección en bloque de la piel cervical (laringectomías cuadradas) realizadas como cirugía de rescate después del fracaso local con extensión tumoral a los tejidos pre-laríngeos de 15 pacientes tratados con cirugía parcial (13 casos) o radioterapia (2 casos). La totalidad de pacientes no irradiados previamente siguieron un tratamiento con radioterapia postoperatoria tras la cirugía de rescate. Un total de 5 pacientes fallecieron como
consecuencia de una nueva recidiva local del tumor, y en un caso adicional la muerte fue debida a una hemorragia masiva en el post-operatorio, lo que supone unos porcentajes de supervivencia a los 5 años de un 60%, tal como aparece en la siguiente figura:
Meses
S
uper
viv
enc
ia
a
cumula
da
e
n
%
Figura 2226: Supervivencia acumulada en % a lo largo del tiempo del total
de pacientes con recidiva tumoral, tratados en el rescate con laringectomías cuadradas. La supervivencia a los 5 años fue entorno al 60%
La cirugía incluyó la práctica de una tiroidectomía total en la mayoría de las ocasiones, encontrándose una infiltración difusa de la glándula en tres casos. Los tres pacientes fallecieron como consecuencia de una nueva recidiva tumoral.
Stoeckli y cols 27 evaluaron los resultados correspondientes a 44 pacientes con carcinomas recidivados en la laringe y 33 pacientes con carcinomas recidivados en la hipofaringe tras un tratamiento con radioterapia o quimio- radioterapia. El porcentaje de pacientes recidivados que fue considerado
candidato a un intento de rescate quirúrgico fue del 88.6% (39/44) para los pacientes con tumores laríngeos, y del 45.5% (15/33) para los hipo faríngeos. Todos los pacientes con carcinomas de laringe recidivados y tratados con cirugía de rescate contaron con una recidiva local del tumor, y recibieron un tratamiento con laringectomía total (n=36) o parcial (n=3). La supervivencia ajustada a los 5 años para estos pacientes fue del 63%, sin que existiesen diferencias significativas en función de la localización glótica o supra glótica del tumor. Sí que aparecieron diferencias en la supervivencia en función de la categoría de extensión local de la recidiva (rpT), tal como muestra la siguiente figura :. Meses
Super
viv
enc
ia
a
jus
tada
Figura 2327: Supervivencia ajustada en el tiempo para pacientes con recidiva T1-T2 vs T3-T4, en tratamiento con cirugía radical de rescate después de fallo de radioterapia en un carcinoma escamoso de laringe .El sistema de clasificación es el descrito por Sobin y Wittekind.
En el caso de los carcinomas de hipofaringe, se analizaron 9 pacientes con recidivas locales y 6 pacientes con una recidiva regional tratados con una cirugía de rescate. La supervivencia ajustada para este grupo de pacientes fue
tan sólo del 20%, sin que apareciesen diferencias significativas en función de la localización local o regional de la recidiva.
El año 2003 Weber y cols 28publicaron los resultados obtenidos mediante cirugía de rescate tras recidiva local en pacientes incluidos en un ensayo clínico en que se evaluaba la capacidad de diferentes estrategias terapéuticas - quimioterapia de inducción y tratamiento con cirugía o radioterapia en función del grado de respuesta, quimio-radioterapia concomitante o radioterapia exclusiva- en el manejo de pacientes con tumores avanzados de laringe a priori candidatos a un tratamiento quirúrgico con laringectomía total28. De un total de 517 pacientes evaluables, 129 (25%) requirieron de la práctica de una laringectomía total de rescate. El porcentaje de pacientes tratados mediante una laringectomía de rescate fue del 31% para los pacientes que siguieron un tratamiento inicial con radioterapia (n=172), del 28% para los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducción (n=173), y del 16% para los pacientes tratados con quimio-radioterapia (n=172). No existieron diferencias significativas en el porcentaje de complicaciones en función de la estrategia terapéutica utilizada. Igualmente, no aparecieron diferencias significativas en la supervivencia tras la laringectomía total de rescate en función del tratamiento inicial, tal como muestra la siguiente figura (P=0.73). La supervivencia a los 2 años para los pacientes tratados con quimioterapia de inducción fue del 69%, para los tratados con quimio-radioterapia del 71%, y para los tratados con radioterapia del 76%, como puede apreciarse en la siguiente figura:
Tiempo(años)
S
uper
viv
enc
ia
a
jus
tada
RT+QT inducción QT-RT concomitante RT aislada Muertos/total P=.73(long-rank)Figura 2428: Supervivencia tras tratamiento de rescate con laringectomía total, en pacientes que habían recibido previamente otros tratamientos de elección (RT+QT inducción; QT-RT concomitante; RT aislada).No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia en ninguna de las tres terapias.
Fowler y cols 29examinaron los resultados obtenidos en pacientes sometidos a una laringectomía total tras radioterapia (n=53), cirugía (n=6) o cirugía y radioterapia (n=5). La serie incluyó pacientes con carcinomas no escamosos (un carcinoma mucoepidermoide y uno neuroendocrino), y dos pacientes sin evidencia de tumor. La siguiente figura , muestra la supervivencia global a largo plazo obtenida en este grupo de pacientes.
Tiempo (meses)
S
uper
viv
enc
ia
a
jus
tada
Figura 2529: Supervivencia ajustada tras laringectomía total de rescate.
Existió una relación significativa entre la supervivencia y la afectación regional (rpN), la extensión del tumor (rpT), y los márgenes de resección.
Van der Putten y cols 30analizaron los resultados de 120 laringectomías de rescate realizadas en pacientes tratados con radioterapia, encontrando unos porcentajes de supervivencia ajustada a los 5 años del 57%, con unas cifras de control local, regional y a distancia después de la laringectomía del 70%, 79% y 86% respectivamente. Los resultados de un estudio multivariante demostraron que la única variable que se relacionó de forma significativa con la supervivencia fue el status de los márgenes de resección.
A diferencia de la mayoría de autores, Young y cols 31encontraron unos bajos porcentajes de supervivencia tras una laringectomía de rescate en pacientes tratados con radioterapia (n=16) o quimio-radioterapia, tal como aparece en la siguiente figura :
S
uper
viv
enc
ia
a
jus
tada
Tiempo ( meses)
QT—RT
RT aislada
Figura 2631: Supervivencia ajustada de los tratamientos de rescate, en función del tratamiento recibido previo a la realización de laringectomía total. Destaca la baja supervivencia en ambas alternativas terapéuticas.
Cabe destacar que, de acuerdo con los autores31, sólo un 7% del total de laringectomías en su centro fueron realizadas como técnicas de rescate, lo que puede que justifique los malos resultados oncológicos alcanzados.