Chapter 4 – Database Design
4.4 Data Scrubbing and Loading
L
os clínicos e investigadores están preo- cupados por la frecuencia con la que los pacientes fracasan cuando se les pres- cribe medicamentos para ayudarlos. La fal- ta de adherenciaa un régimen prescrito o el incumplimiento de un programa clíni- co es un problema importante para todos los tipos de medicinas (McDonald y otros, 2002). En la actualidad, en el área de la conducta desadaptada se reconoce am- pliamente que el fracaso al tomar las me- dicinas prescritas es especialmente común de muchas condiciones psiquiátricas cró- nicas graves (Cookson y cols., 2002). Por ejemplo, los porcentajes de no adheren- cia a las medicinas para trastornos del es- tado de ánimo que incluyen tanto depresión como trastornos bipolares puede ser de hasta 60% (Lingam y Scott, 2002) ¿Por qué las personas no siguen las instruccio- nes de un profesional al que han consul- tado, alguien que trata de ayudarlos?Para algunas personas puede ser un punto de vista bastante negativo acerca de las medicinas en general. Puede ser que las perciban como sustancias nocivas en general que son prescritas en exceso por los médicos. Para otros, los efectos secun- darios o las consecuencias incidentales de- sagradables de los efectos principales de las medicinas puede hacerlos pensar que no vale la pena continuar. Los fracasos en la adherencia son particularmente comu- nes en individuos que tal vez no entien- dan su condición o por qué les prescribie- ron una medicina. Las personas que sufren
por los tipos de trastornos que abordamos en este libro pueden también tener con- centración deficiente, mala memoria, tras- torno de pensamiento o ansiedad. Todos estos estados interfieren con la adheren- cia. Las expectativas también pueden ser un problema. En la mayoría de las enfer- medades agudas las personas esperan sólo tener que tomar la medicina hasta que se sientan bien y después suspender su uso. En contraste, en el caso de muchos tras- tornos psiquiátricos la medicina se debe continuar tomando más allá de la restau- ración de la función normal, con frecuen- cia por meses o indefinidamente.
Los investigadores han comprobado que una buena relación entre el clínico y el paciente es importante para motivar la adherencia. Es importante que el clínico indague acerca del conocimiento del pa- ciente, actitudes, creencias y realice pre- guntas acerca del trastorno particular y su tratamiento. Con frecuencia los pacien- tes no quieren aceptar la idea de que están enfermos o pueden pensar que la medici- na prescrita tendrá efectos adversos (Ma- kela y Griffith, 2003). Por ejemplo, a los pacientes con trastorno bipolar a quienes se les ha prescrito litio (un tratamiento eficaz) se les pidió que completaran un cuestionario sobre la razón por la que de- jaron o considerarían dejar de tomar la medicina (Pope y Scott, 2003). La res- puesta más común fue que les molestaba lo
que decía acerca de ellos el hecho de te- ner el trastorno y tomar la medicina.
Es probable que los beneficios de la medicina no sean claros para los pacien- tes a menos que les sean explicados en lenguaje común y con ejemplos concre- tos (por ejemplo, sueño tranquilo, aumen- to de la energía y ausencia de las voces o ideas extrañas). Se necesita ver a las me- dicinas como parte de una alianza entre el clínico y el paciente, que presta aten- ción a creencias, experiencia y estilo de vida pertinentes. Es más factible que los pacientes se adhieran a un programa de medicinas si su clínico escucha con aten- ción sus problemas y preocupaciones y si confía en su clínico. La cultura y etnia pueden jugar papeles significativos en la adherencia, en parte porque un clínico puede no tener una idea clara del signifi- cado de la enfermedad y las medicinas pa- ra el paciente. Esta situación se describe en el caso de una mujer hispanoamerica- na de 55 años, la señora A.
La señora A., cubana, desarrolló los sín- tomas una mañana que se despertó con crisis de llanto, pérdida de apetito y peso después de la muerte de su madre en Cu- ba. La remitieron a un clínico quien le diagnosticó depresión y le prescribió anti- depresivos. La señora A. no tomó la me- dicina ni regresó con el psiquiatra, quien no hablaba español ni tenía conciencia del contexto cultural del problema de la se- ñora. Cuando empeoró la condición de la
I N V E S T I G A C I Ó N D E P R I M E R P L A N O
rentes intervenciones psicológicas. Algunos miembros de la fami- lia pueden no solamente participar en la terapia familiar, sino tam- bién recibir alguna forma de terapia individual. Este enfoque pa- rece razonable cuando notamos que la psicología anormal individual y la disfunción familiar son casi siempre interdepen- dientes. En el siguiente caso, la terapia con medicamentos para una esposa llevó a la terapia de la pareja, y por último a la terapia familiar:
Una mujer casada de 43 años, con depresión y dos hijos respondió a la Imipramina en forma positiva (un medicamento antidepresivo) des- pués de 3 semanas de tratamiento. Ella negó que la relación con su es- poso jugara algún papel en sus síntomas, y en realidad, afirmó: “Tenemos una excelente comunicación”. Su psiquiatra le preguntó sobre la res- puesta de su esposo a la Imipramina. Ella respondió: “No ha dicho na-
da”. Esta respuesta se contraponía a su afirmación de que tenían una excelente comunicación. El psiquiatra le pidió al esposo que participara en la siguiente sesión. En esa sesión el esposo reportó que le había dicho a su cónyuge lo complacido que estaba con el cambio en su estado de áni- mo, pero [dijo,]”tal vez no lo señalé claramente”. En la terapia de pa- reja exploraron la disforia (infelicidad) del esposo respecto del trabajo, y su miedo de agobiar a su deprimida esposa con más dificultades. Te- nían dificultades de comunicación en la casa porque sus hijos interrum- pían sus conversaciones con frecuencia. Los hijos también dominaban gran parte de la toma de decisiones. Su psiquiatra trabajó con ellos pa- ra que recuperaran la jerarquía de padres sobre los hijos sugiriendo que los excluyeran de las decisiones importantes y fomentando la discusión de los padres y el acuerdo sobre el manejo de la conducta de los hijos (Beitman, 1993, p. 651).
Los clínicos pueden mejorar en forma significativa la calidad de los tratamientos que proporcionan, utilizando técnicas derivadas de las diferentes perspectivas.
Hospitalización
Las enfermedades psicológicas graves pueden requerir hospitaliza- ción, no sólo porque el hospital proporciona un cuidado de tiem- po completo, sino porque además puede ofrecer todas las terapias complejas que el paciente podría necesitar. Pero mientras que al- gunos hospitales mentales ofrecen programas enriquecidos, con be- neficios como psicoterapia, terapia con medicamentos y progra- mas sociales, educativos y recreativos activos, el presupuesto de la
mayor parte de los hospitales estatales no permite tal variedad. Co- mo resultado de ello, muchos pacientes que se encuentran en hos- pitales del estado reciben medicamentos pero pocas terapias psico- lógicas y viven en un entorno social relativamente pobre y sin estímulos. Ésta es una situación poco afortunada porque un hospi- tal puede ser un lugar que ayuda a la persona a controlar una cri- sis y experimentar crecimiento personal.
Las principales razones de hospitalización psiquiátrica son las siguientes:
➤ Conducta que representa una amenaza para sí mismo y los
demás.
➤ Comportamiento que es intolerable para los miembros de la co-
munidad a la que pertenece el paciente.
señora A., la llevaron con otro psiquiatra que pudiera comunicarse en español (aunque la señora A. podía entender y hablar inglés bastante bien), el cual inda- gó acerca de las circunstancias de la depre- sión que la rodeaban, que se podían obser- var con facilidad. En respuesta a estas preguntas la señora A. pudo expresar su infelicidad y culpa ya sea por no haber po- dido visitar a su madre en Cuba antes de que muriera o asistir a su funeral. Ella pensaba que sus síntomas eran resultado
del castigo de Dios por abandonar a su madre en Cuba. El psiquiatra le explicó a su familia la importancia de respetar los sentimientos y pensamientos de la señora A. con respecto a su madre, y también impulsaron a la señora A., que era cató- lica, a ir a la iglesia con regularidad y ha- blar con el sacerdote. El psiquiatra tam- bién prescribió un antidepresivo y le dijo que le ayudaría a dormir mejor. Proba- blemente porque la señora A. vio al se- gundo psiquiatra como una persona que
entendió su situación, tomó la medicina y se recuperó completamente. Un año después de ver varias veces al segundo psi- quiatra y tomar las medicinas ya no mostró signos de depresión (adaptado por Ruiz, 1998).
La falta de suficiente atención a los factores culturales probablemente expli- can la no adherencia de la señora A. a las medicinas prescritas por el primer psiquia- tra. Un clínico no necesariamente tiene que compartir los antecedentes étnicos del paciente para ser eficaz (Maramba y Hall, 2002), pero necesita tener conoci- miento acerca de los principales aspectos de la cultura del paciente y ser sensible a ella (Canino e Inslan, 2001).
Cualquier aspecto adicional relacionado con el origen étnico es relevante tanto en el fracaso del tratamiento como para la no ad- herencia. Los factores genéticos pueden provocar que las personas de diferentes an- tecedentes étnicos/raciales reaccionen en di- ferentes formas a la medicina. Por ejemplo, los asiático-estadounidenses pueden tener respuestas metabólicas únicas a drogas pres- critas por médicos de salud mental (Lin y Cheung, 1999). Por lo regular responden mejor a dosis más bajas de muchas drogas psicoactivas que las que se prescriben usual- mente a euroestadounidenses. Los clínicos que no están conscientes de esta sensibilidad a algunas medicinas con frecuencia prescri- ben una dosis elevada inicial. Es probable que este desconocimiento provoque una reac- ción adversa y la decisión del paciente de sus- pender la medicina sin avisarle al clínico.
CUADRO 3–2
Figura 3-11 La adherencia al tratamiento o medicinas de miembros de grupos minoritarios no depende tanto de tener contacto con un clínico de un grupo similar, sino más bien con uno que esté consciente de las diferencias culturales y que tome tiempo para entender el significado del trastorno y del tratamiento para el paciente.
➤ Fracaso del tratamiento como paciente externo y la esperanza de que el tratamiento como paciente interno revierta el proceso.
➤ Un proceso de tratamiento que requiere de un grado de con-
trol que es posible sólo en un hospital.
➤ Abstinencia del alcohol o drogas.
➤ Enfermedad física que se complica con un trastorno mental que
requiere de un cuidado continuo.
La investigación sobre los hospitales mentales puede dar res- puesta a cuestiones tales como qué pasos pueden ayudar para que los pacientes se ajusten con éxito a la comunidad. Gordon Paul (1969) sugiere las 10 etapas que los hospitales mentales deben cu- brir para dar mayor alegría y eficacia a sus pacientes, una moral más elevada entre los miembros de su personal y un papel de reha- bilitación social más positivo para la institución:
1. Hacer hincapié en la condición de “residente” más que de “paciente” por medio de la vestimenta informal del personal, canales de comunicación abiertos en todas direcciones y una estructura de autoridad amplia (pero clara).
2. Dejar en claro, por medio de un conjunto de reglas y actitu- des, que los residentes son seres humanos responsables; se es- pera que sigan ciertas normas mínimas para la convivencia en grupo y que cumplan con su parte al participar en activi- dades de cuidado personal, trabajo, recreativas y sociales. 3. Utilizar sistemas por pasos que aumenten en forma gradual
las expectativas que se tienen de los residentes en términos del grado de independencia y el nivel de responsabilidad; hacer hincapié, desde el principio, en el regreso a la comunidad. 4. Alentar las interacciones y habilidades sociales y proporcio-
nar un rango de actividades, así como reuniones regulares de grupo grandes y pequeñas.
5. Destacar la claridad de la comunicación, con una instrucción concreta en el comportamiento apropiado que se concentra en la “acción” utilitaria más que en la “explicación”. 6. Dar la oportunidad de practicar habilidades vocacionales y
domésticas, con retroalimentación y capacitación en las ha- bilidades comerciales cuando sea necesaria.
7. Volver a familiarizar a los residentes con el “mundo exterior” exponiéndolos a la comunidad e invitar a voluntarios de és- ta para que den pláticas.
8. Identificar las áreas específicas para el cambio y apoyo en tér- minos concretos para cada individuo.
9. Preparar a los residentes y a sus seres queridos para crear una red de apoyo en la comunidad, por medio de una capacita- ción antes de la salida y un cuidado posterior programado. 10. Cuando no existan otras personas importantes en la vida de
los residentes, capacitarlos y darlos de alta en grupos de dos o
tres como una “familia” para que sean seres importantes unos para otros (Paul, 1969, p. 91).
Aunque Paul demostró que estas directivas podrían producir una mejoría en los pacientes y ayudarles a ir hacia una vida inde- pendiente, aun ahora pocas instituciones se acercan a cumplir con algunos de estos estándares.
La eficacia de un hospital depende de las necesidades de sus re- sidentes, la calidad y alcance de sus programas y los recursos dispo- nibles de la comunidad y la familia para los pacientes. Debido a las variaciones en todas estas áreas, no es sorprendente que existan fuertes diferencias de opinión sobre la eficacia de la hospitaliza- ción. Cuando se toman en cuenta todos los factores, parece razo- nable llegar a la conclusión de que algunas personas que padecen desequilibrios severos se pueden beneficiar de la vida en un hospi- tal terapéutico socialmente activo. Es muy difícil calcular el por- centaje exacto de individuos que se pueden beneficiar de esta experiencia.
Si un pabellón se maneja principalmente para satisfacer al personal o si un objetivo latente del hospital es conservar el orden y la estabilidad de la institución, los pacientes pueden recibir el mensaje. Ninguna terapia tiene lugar; más bien la conducta de los pacientes se dirige a reducir al mínimo el conflicto con el sistema y la interrupción de la rutina.
Cuando no se requiere de hospitalización total, se puede uti- lizar la hospitalización parcial. Ésta puede incluir hospitalización diurna o nocturna y quizá cuidados vespertinos o durante los fines de semana en el hospital.
Los hospitales de día se utilizan para proporcionar tratamien- to a los pacientes que pueden vivir en sus hogares pero necesitan de la estructura e interacción social disponibles en el centro de tra- tamiento. Estos hospitales también permiten que los familiares de los pacientes funcionen de manera normal porque pueden realizar sus actividades regulares durante el día. Con frecuencia, los hospi- tales de día se concentran en enseñar las conductas sociales e in- terpersonales, así como en ayudar a los pacientes a aprender habi- lidades prácticas (como utilizar el sistema de transporte colectivo o pagar el teléfono). Quizá también incluyan la capacitación en habilidades laborales básicas, de modo que los pacientes puedan conseguir empleo en los talleres de los albergues que les dan la sa- tisfacción de realizar un trabajo útil y recibir algún salario.
Los programas de hospitalización parcial son diseñados prin- cipalmente para ayudar a los pacientes hospitalizados a hacer la transición del hospital a la comunidad. Dichos programas son úti- les en especial en el caso de personas que pueden regresar a sus tra- bajos, escuelas o programas de capacitación pero que no tienen un soporte familiar o social adecuado para pasar del estatus de ser un pa- ciente internado en un hospital a un paciente externo sin un pe- riodo de transición parcialmente protegido.
La hospitalización de los enfermos mentales es menos frecuen- te de lo que solía ser, y el acceso al cuidado de un hospital está dis- tribuido en forma dispareja entre la población. Los pacientes de
los hospitales públicos se dan de alta después de breves periodos de hospitalización, en gran parte por la eficacia de las drogas psicoac- tivas y un incremento del esfuerzo por regresar a los pacientes a la comunidad tan rápido como sea posible. Este proceso de desinsti-
tucionalización puede ser un beneficio para el desarrollo personal
si el individuo tiene un buen lugar para vivir, apoyo social suficien- te y supervisión cuando es necesaria. Desafortunadamente, mu- chas personas que fueron dadas de alta de los hospitales mentales viven en cuartos amueblados en vecindarios que dejan mucho que desear, se encuentran socialmente aislados y reciben poca ayuda profesional más allá de los contactos breves con los médicos que les prescriben antipsicóticos.
La falta de cuidado adecuado de los pacientes mentales cróni- cos en la comunidad contribuye a incrementar la gran cantidad de personas sin hogar en las ciudades de Estados Unidos. Miles de per- sonas que salieron de las instituciones no tienen un lugar para vivir. Vagan en el centro de las ciudades, duermen donde pueden y cargan con sus pertenencias. En tanto que el problema de las per- sonas sin hogar es complejo, la “llegada” de las personas que salen de las instituciones a la comunidad sólo contribuye a la miseria
Factores del paciente (como personalidad, diagnóstico y apoyo social disponible)
+
+
Factores del terapeuta (como personalidad, orientación
teórica, capacitación)
Técnicas terapéuticas (como terapia cognitiva,
medicinas)
Resultados clínicos (como la reducción de la ansiedad y la depresión, pensamiento más claro, regreso al trabajo)
Figura 3-12 Factores involucrados en la producción de resultados de la terapia.
TABLA 3-12
Algunos hitos en el desarrollo de terapias para conducta desadaptada
Segunda mitad Pinel sostiene que mantener encadenados del siglo XVIII a los enfermos mentales hospitalizados es
inhumano.
Principios del siglo XX Freud señala al inconsciente como una
fuente importante de fracasos. Mediados del siglo XX Los conductistas desarrollan técnicas
para modificar la conducta manifiesta desadaptada.
Segunda mitad Los terapeutas cognitivos dirigen su del siglo XX atención al papel negativo de los errores
de pensamiento, autoculpa excesiva y esquemas distorsionados del funcionamiento personal. Desarrollan técnicas para corregir estos errores. Segunda mitad Se desarrollan medicamentos para del siglo XX el tratamiento de diversas condiciones
(como la ansiedad, la depresión y la esquizofrenia).
Principios del siglo XXI Se realizan esfuerzos para 1) combinar en forma óptima varios elementos terapéuticos, y 2) evaluar en forma objetiva los componentes terapéuticos, lo cual incluye al terapeuta.
humana. En el capítulo 17 se analizará con mayor detalle este pro- blema.
El mensaje con el que nos
quedamos
El capítulo 1 mostró que durante los últimos siglos hemos avanza- do en el cuidado humanitario de los enfermos mentales. Este ca- pítulo muestra los grandes avances realizados en el siglo XXy más
allá hacia tratamientos basados en la ciencia para la conducta de- sadaptada. Un reto del siglo XXIes el mejoramiento de los métodos
clínicos existentes y el descubrimiento de nuevos y mejores méto- dos. Mientras que las nuevas terapias pueden aparecer de la nada, con frecuencia surgen de nuevas teorías y de esfuerzos para combi- nar e integrar las existentes. Ésta es una de las razones por las que el reciente interés es motivante para combinar los enfoques tera- péuticos que anteriormente eran considerados como separados, distintos y hasta competitivos. La tabla 3-12 muestra algunos de los desarrollos importantes del pasado reciente y el presente. He- mos incluido las contribuciones de Pinel a la cronología de la ta- bla como una línea base para apreciar el reciente progreso en el