Dealing with non-uniformly distributed Data with Quantiles

El dolor abdominal no suele presentarse como único síntoma de un paciente si no se acompaña por otra sintomatología que nos ayuda a disminuir su carácter inespecífico:

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Vómitos.- Suele ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañadas por nausea y depende de la causa del mismo, podemos reconocer tres mecanismos principales.

Irritación intestinal de los nervios de peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.)

Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco), etc.). Acción de toxinas sobre centros vulnerables.

Hábito intestinal.- Los cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.

Un cuadro con diarrea con dolor abdominal tipo, cólicos, vómitos, y febrícula nos camina a un diagnóstico de gastroenteritis.

Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos.- Muchas veces los trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal, es importante la historia menstrual, posibilidad del embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, etc.

Otra serie de síntomas.- Como ictericia, coluria, fiebre, etc. También nos orientan para el diagnóstico.

2.2.2.2. Exploración física

Es necesario valorar el estado general del enfermo, su grado de conciencia, su actitud, los cuadros de irritación peritoneal inmovilizan al enfermo porque el movimiento se le produce

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dolor, los dolores cólicos producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo, su coloración (la “facies hipocrática” con color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc., es un signo clásico de cuadro peritonico avanzado.

La exploración debe comenzar por:

La inspección.- Se observa la movilidad espontanea de la pared abdominal y los movimientos respiratorios, los procesos que cursan con irritación peritoneal producen inmovilidad durante la respiración existe una respiración superficial.

También debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la asimetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe distensión abdominal, en la circulación colateral, existencia de vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signos de Grey-Tuner) que son característicos de la pancreatitis micro hemorrágicas graves.

La palpación.- Debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal. También es recomendable llevar una rutina exploratoria colocándose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrante siguiendo la misma dirección debajo para el final la zona dolorosa. Se identificara la topografía del dolor la palpación es la maniobra exploratoria más rentable, siendo en ocasiones lo único en lo que nos podemos basar para realizar una exploración quirúrgica al enfermo.

Se valorara los siguientes aspectos:

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 Palpación profunda: buscando la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) y de masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias).

 Contractura Abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aprese en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciar la contractura voluntaria que se modifica mediante la exploración.

 Signos de Murphy: valora la existencia de una colecistitis aguda, se coloca las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda produciendo un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.

 Signo de Blumberg: es un dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa iliaca derecha es un indicativo de apendicitis aguda.

 Signo de Cope o de dolor contra lateral: consiste en presionar sobre la zona contra lateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente si la lesión es intra-abdominal se exacerba el dolor de la zona afectada.

 Signo del Psoas: se coloca las manos del explorador sobre la fosa iliaca y se indica al paciente que flexione el musculo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano, se considera positiva si se produce dolor intenso en dicha zona (apendicitis retrocecal, absceso del psoas, pancreatitis).

 Signo del obturador: se presiona el musculo del enfermo y se realiza rotación interna y externa produciéndose dolor intenso.

 Maniobra de San Martino. Al efectuar el tacto rectal se produce una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional.

 Tacto Rectal: es una maniobra impredecible en el estudio del dolor abdominal se explora la próstata y vesícula seminal, útero, se buscara masas rectal, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar

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al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

 Tacto Vaginal: exploramos el útero y anexos con masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual. Tacto vaginal-abdomen.

La percusión.- Valoramos la existencia de matidez o timpanismo abdominal, una matidez fisiológica en el reborde hepático, si esta matidez se extiende más de dos transversos de dedo por debajo del reborde costal se considera la existencia de hepatomegalia. Una distención abdominal con timpanismo generalizado es signo de distención abdominal, sin embargo una distención abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis que podemos corroborar con cambios de timpanismos y matidez.

La auscultación.- Se realiza para valorar la intensidad y características de los ruidos abdominales debe realizarse durante unos dos minutos en un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada uno a tres minutos pudiendo encontrar ausencia de ruidos (íleo paralitico o reflejo por peritonitis), ruidos metálicos (obstrucción intestinal), etc.

También es importante valorar la existencia de soplos intra-abdominales característicos de aneurisma aórtico.

2.2.2.3. Exámenes complementarios.

Se realiza con el objetivo de tomar decisiones terapéuticas o de manejo inicial del enfermo. También es importante considerar que estos estudios iníciales ayudan por regla general a confirmar un diagnóstico y de ningún modo deben ser las únicas guías de la decisión terapéutica.

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Datos analíticos

Hemograma.- Forma parte del estudio rutinario en prácticamente en cualquier estudio diagnóstico, en el dolor abdominal agudo es importante valorar el:

 Descenso del hematocrito y de la concentración de la hemoglobina que sugiere perdidas hemáticas por lesión de vasos sanguíneos, y bien traumáticas o espontaneas (aneurisma desecante de aorta, embarazo extrauterino), pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retro peritoneal, siendo raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las primeras horas el valor del hematocrito no varía en los cuadros hemorrágicos agudos.

 La determinación del hematocrito en situaciones de hemorragia es útil para valorar el grado de deshidratación motivado por vómitos y a tratamientos de líquidos en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte.

 El recuento de leucocitos está alterada en los procesos inflamatorios, representando leucocitosis con neutrofilia, pero este en un dato inespecífico y tiene un valor muy limitado debiendo ser valorado junto con el cuadro clínico.

 Hay que recordar que en un recuentro leucocitario normal no excluye una infección activa y que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en déficit nutricional, etc.

 La neutropenia tampoco es inespecífica en ningún proceso aunque cuando aparece en procesos abdominales que cursan con sepsis es signo de mal pronóstico. La eosinofilia aparece en ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis, eosinofilia, hidatidosis complicada, etc.

Pruebas de coagulación.- Tiene su utilidad ante una intervención quirúrgica para valoración de riesgo hemorrágico, también nos proporciona un índice de disfuncionalidad hepática estando alterada en procesos tales como: cirrosis hepática, hepatopatías agudas/graves, estadios finales de shock.

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Bioquímica sanguínea.- Tiene especial importancia la determinación de la amilasa aunque puede estar alterada en múltiples procesos abdominales y extra-abdominales.

 Con cifras superiores de 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda.

 Otras determinaciones como la glucosa, urea, creatinina nos ayuda a valorar el estado general del paciente, su función renal y estado de hidratación.

 La CPK es importante realizarla en el diagnóstico diferencial con valores abdominal referidos o provocados por infarto de miocardio.

 El estudio del ionograma debe realizarse en pacientes que presenten vómito, nos informa del estado general del paciente y de las posibles causas de un íleo paralitico.

Gasometría arterial.- Contribuye al estudio de los procesos pulmonares implicados en cuadros de dolor abdominal y es importante realizar cuando se sospecha de:

 Alteraciones del equilibrio acido-base, como obstrucción intestinal, diarrea grave, fistulas biliares.

 Existe una acidosis metabólica en los procesos que cursan con lesión necrótica intr.- abdominal como la isquemia mesentérica y la pancreatitis necro-hemorrágica.

 Puede aparecer una alcalosis metabólica en cuadros que cursan con vómitos en repetición o en caso de adenomas secretoras.

Análisis de orina.- No debe faltar en el estudio diagnóstico del dolor abdominal agudo, sobre todo si se sospecha de patología renal o vías urinarias.

 La presencia de hematuria conjunto con un cuadro clínico compatible sugiere una litiasis renoureteral, también puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis, infecciones.

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 La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere la presencia de un cuadro infeccioso urinario.

 No se debe olvidar realizar un test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadro de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico.

Electrocardiograma.- Se debe realizar un EKG ante cualquier enfermo con dolor abdominal en hemiabdomen superior de manera rutinaria para descartar patología isquémica cardiaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio sobre todo en pacientes añosos o con factores de riesgos.

2.2.2.4. Estudios radiológicos.

Radiografía simple.- Aunque es una técnica de escasa resolución de contraste es importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos pueden suministrar sobre todo en el paciente que acude con un cuadro de dolor abdominal agudo, se suele realizar una serie de radiológicas que incluye: tórax PA y abdomen en decúbito. Sin embargo el cuadro clínico que presenta el paciente podrá sugerirnos alguna variación, el caso más especial será la sospecha de víscera hueca, en cuyo caso intentaremos demostrar el hemoperitoneo.

Radiografía de tórax.- Podemos valorar la existencia de procesos pulmonares como neumonías basales, atelectasias, derrame pleural, neumomediastino que puede indicar la rotura esofágica, elevación diafragmática como signo indirecto de abscesos subfrenicos, presencia de vísceras con aire de tórax (hernia diafragmática) sobre todo hemoperitoneo que en pacientes sin historia previa de intervenciones quirúrgicas recientes o exploraciones invasivas.

Radiografía abdominal simple en decúbito supino.- En la radiografía del abdomen simple en decúbito supino hay que examinar rutinariamente.

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Huesos, veremos si existen fracturas costales (posibilidad de la existencia de un íleo paralitico reactivo), apófisis transversas lumbares (traumatismo lunar) y pelvis (posible lesión vesical).

Sombras de los psoas, están borradas en afecciones retro peritoneales (abscesos hematomas, apendicitis, retrocédales)

Patrón aéreo intestinal, el aire dentro las asas intestinales se identifica por presentar una líneas que atraviesan la luz correspondiendo a las válvulas y adoptan una distribución básicamente llamada “en pilas de monedas”, el gas en el colon dilatado siempre identifica por las haustraciones que no atraviesan completamente la luz, si existe dilatación de esas puede sugerirse la causa mecánica o paralitica por el hecho de que no existe aire distalmente a la abstracción en el íleo mecánico, que el aire paralitico la distención es generalmente global.

A veces puede observarse una asa dilatada con gas en un interior (asa centinela) en procesos como en pancreatitis, colecistitis, apendicitis, cólico nefrítico, etc., y que no es más que un reflejo de un íleo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio, un signo parecido en la aparición de gas en colon por irritación química del meso, en los vólvulos de colon sigmoidea de una gran asa limitada que ocupa casi todo el abdomen(signo del gramo del café)y que esta fija en todas las proyecciones.

Aire ectópico, buscamos densidad fuera de su distribución normal, el gas ectópico puede estar libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo) o localizado extramural en la pared del tubo digestivo, en la vía biliar, en la vena porta, en retroperitoneo, en abscesos, etc. Un neumoperotineo se observa en la radiografía en decúbito supino con el denominado signo “de Rigler” que es la visibilidad espontanea de la superficie serosa del intestino.

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La localización de gas en la pared de vísceras huecas puede ser signo de infección, isquemia, necrosis, neumatosis quística, etc. El gas en retroperitoneo casi siempre indicativo de perforaciones de segmentos extra peritoneales por el tubo digestivo o por infecciones por gérmenes productores de gas.

Otra imagen característica es una imagen en migas de pan o con nivel hidroaereo fuera del colon que es signo del absceso intra-abdominal.

Calcificaciones, en el área biliar, en la zona renal o en el trayecto uretral son signo de litiasis, en la zona pancreática indica pancreatitis crónica, en fosa iliaca puede ser un apendicolito o un teratoma ovárico.

Líquido libre intraperitoneal, ante gran cantidad de líquido existirá densidad de líquido abdominal con asas centralizadas, dificultad para la eliminación, el borde hepático y el colon están separados, si hay poco liquido es más difícil apreciarlo y habrá que recurrir a una ecografía.

Radiografía de abdomen en bipedestación, se realiza para la observación de niveles hidroaereos como signo de obstrucción intestinal que representa la existencia de asas abdominales dilatadas con contenido de líquido y gas en su interior.

Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, permite identificar pequeños neumoperitoneos, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo durante unos diez minutos se realiza la radiografía y puede verse pequeñas cantidades de aire sobre las zonas hepáticas.

Ecografía, es un método diagnostico fiable, tiene su principal utilidad en la identificación de patología a nivel de hipocondrio derecho e hipogastrio siendo su gran enemigo la presencia de gas.

31 Sus indicaciones más importantes son:

 La identificación de patologías hepáticas, biliar: colecistitis, colangitis, ictericia, procesos intrahepaticos.

 Patologías pancreáticas, aunque se dificulta por la presencia de gas.

 Patología pelviana: tumores, abscesos, embarazo ectópico, etc.

 Patología urológica: litiasis renal, hidronefrosis, abscesos perineales.

 Identificación de colecciones liquidas: abscesos, hematomas, quistes.

 Identificación de líquido libre a nivel de espacio sufrenicos, subhepatico y fondo del saco de Douglas.

Tomografía axial computarizada (TAC), es la exploración complementaria más útil considerada individualmente, proporciona la evaluación más sensible de gas extraluminal y sobre todo en peritoneo, es exacta en la localización de colecciones y nos da la opción de realizar un drenaje, también localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo paciente con sospecha de patología retroperitoneal y aquellos con enfermedades progresivas con diagnostico obscuro son candidatos para estudio con TAC. Tiene el inconveniente de que irradia la paciente, es más cara y no siempre está disponible.

Endoscopía digestiva, es una prueba diagnóstica fundamental en el estudio de gran cantidad de patologías digestivas, permite la valoración directa y facilita el estudio histológico de multitud de procesos y en algunas ocasiones proporciona un abordaje terapéutico.

Arteriografía, se debe realizar en cuadro agudo de dolor, fundamentalmente ante la sospecha de la patología isquémica por trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior.

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Paracentesis y punción

Lavado peritoneal.- La técnica se realiza previo sondaje vesical con anestesia local, mediante una incisión por debajo del ombligo introduciendo un trocar de lavado hasta atravesar el peritoneo, se efectúa con 500cc de suero fisiológico observando el aspecto del líquido del lavado si sale intensamente teñido es inactivo de hemorragia intraperitoneal, si existe dudas puede analizarse cuantitativamente los hematíes si mayor de 100.000/mm2 o hematocrito mayor de 1% indica hemorragia importante que precisa intervención quirúrgica. Se debe realizar una paracentesis diagnostica en la valoración de dolor abdominal agudo en enfermos con ascitis crónica o de comienzo brusco, también ante sospecha de perforación de víscera hueca. También se puede realizar determinaciones de proteínas, amilasa, tinción de Gram, cultivos, etc.

Está contraindicada la punción con lavado peritoneal frente a la existencia de intervención quirúrgica abdominal previa, embarazo, distención vesical. (Tie, 2009).

2.2.2.5. Diagnóstico diferencial

Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos debe permitir establecer la gravedad del cuadro y un diagnóstico de presunción ante cuadros clínicos que requieren actuación médica-quirúrgica inmediata, sin embargo debido al número de causas que pueden ser responsables del mismo y el carácter muchas veces inespecífico pueden dificultar el diagnóstico, dentro de las principales diagnósticos diferenciales tenemos:

 Rotura de aneurisma abdominal: dolor epigástrico intenso que se irradia a la espalda de inicio brusco con masa pulsátil en epigastrio, suele darse en personas de edad

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avanzada y sobretodo del sexo masculino, para el diagnóstico se realiza ecografía y tomografía de abdomen.

 Hemoperitoneo: rotura esplénica, dolor de comienzo súbito con palidez y shock, distención abdominal y leve peritonismo, para el diagnóstico de realiza ecografía.

 Infarto agudo de miocardio: sobre todo inferior, se presenta con dolor epigástrico con mayor frecuencia en pacientes ancianos o diabéticos y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular se debe realizar un EKG.

 Embarazo ectópico: se presenta don dolor anexial agudo acompañado de signos de hipovolemia de debe realizar ecografía y B-HCG.

 Perforación de víscera hueca: dolor abdominal muy intenso súbito con el paciente inmóvil más signos de irritación peritoneal generalizada, se realiza radiografía de tórax posterior y anterior ante la sospecha de neumoperitoneo.

 Obstrucción intestinal: dolor cólico inicialmente con ruidos, posteriormente dolor continuo con irritación peritoneal, abdomen distendido y timpanismo, se realiza radiografía simple de abdomen.

 Apendicitis aguda: dolor periumbilical seguido dolor a nivel de fosa iliaca derecha, vómitos, blumberg positivo, tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis.

 Colelitiasis aguda: dolor epigastrio y en hipocondrio derecho, Murphy positivo, fiebre, leucocitosis, se realiza ecografía.

 Pancreatitis aguda: dolor epigastrio irradiado a la espalda en cinturón, con leve defensa abdominal, ruidos, se debe realizar análisis de amilasa.

 Isquemia mesentérica: dolor difuso, rectorragia y acidosis metabólica.

 Diverticulitis aguda: dolor intenso en fosa iliaca izquierda con signos de irritación peritoneal, Blumberg positivo se debe realizar tomografía de abdomen.

 Cólico renoureteral: dolo intenso en fosa renal que se irradia hasta región genital, se realiza niveles de sedimento, hematuria.

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2.2.2.6. Actitud y tratamiento

Ante todo paciente que acude a un servicio de urgencias con dolor abdominal agudo debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital mediante la toma de signos vitales y valoración del estado de la conciencia se puede encontrar dos situaciones, paciente estable e inestable.

Paciente inestable.- A este tipo de paciente habrá que tratarle y valorarle en una área critica procurando estabilizar hemodinamicamente, seguido de ABC (vía aérea, ventilación y circulación), mediante protocolos ya establecidos en dicha unidad, una vez estabilizado el paciente se realiza la historia clínica con apoyo del paciente o familiares si la situación lo permite.

Se debe realizar: