c) Fármacos Antagonistas de los receptores H2 ( famotidina, cimetidina o ranitidina)
d) Fármacos Inhibidores de la Bomba de protones ( IBP e) Procinéticos
f) Cirugía
Modificaciones de la dieta
Los alimentos que contienen xantinas (te, café, chocolate), el alcohol, la menta debilitan la función protectora del esfínter esofágico inferior (EEI) y favorecen el reflujo gástrico.
La mayoría de comida tienen un pH entre 2,5 y 6. La comida poco ácida tiene un pH por encima de 4,6 e incluye carnes, aves, leche vegetales frescos (excepto tomates).
Los alimentos ácidos tienen un pH bajo de 4,6 e incluyen la mayoría de frutas, especialmente los cítricos, tomates, mermeladas, jaleas, salsas y aliños.
La comida ácida y picante irrita directamente la garganta y puede causar inflamación. Además hay que tener en cuenta que la pepsina es un tipo de enzima que cuando el pH disminuye puede reactivarse aumentando el daño tisular.
Modificaciones del estilo de vida
El consumo de tabaco (nicotina) estimula la producción ácida y debería evitarse. La distensión gástrica o cuando se aplica presión sobre el abdomen ( al inclinarse sobre él, realizar ejercicio, levantar objetos pesados), puede aumentar el reflujo por ello se debe recomendar evitar el ejercicio físico después de comer acompañado de la ingesta abundante de líquidos durante el ejercicio físico.
Es importante realizar 5 comidas al día de escasa cantidad. No comer ni beber 3 horas antes de ir a dormir.
Fármacos
1.- IBP. Detienen la acidez, pero tienen una eficacia variable sobe los signos funcionales y físicos debidos a la fisiopatología propia de RFL. Son más eficaces que los H2. La máxima eficacia de estos fármacos ocurre cuando se administran antes de la ingesta ya que se unirán a bombas secretoras activas.
Se han propuesto como primer elección para confirmar el diagnostico.
Se recomienda el uso de IPB 2 veces al día a doble dosis, durante más de 8 semanas en los pacientes con asma que no mejora con el tratamiento habitual, tos crónica o síntomas extraesofágicos.
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An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 12Hay que tener en cuanta que los IPB tienen una vida media de 16 horas, por lo que una sola dosis día no cubre las 24 horas y que tampoco previenen los fenómenos producidos por la distensión del tercio proximal del esófago.
Se propone el tratamiento con IBP durante 8-12 semanas, método diagnostico que mejor atiende al principio de coste-eficacia.
2.- AntiH2. Su eficacia se basa en la inhibición de la secreción ácida por bloqueo del receptor H2 de la célula parietal gástrica. La capacidad antisecretora es mayor durante la noche. El alivio de síntomas es variables entre 32 – 82 % y se ve curación en las esofagitis I y II en un 27-45 %
Algunos autores, recomiendan el uso inicial de estos fármacos, durante 6 meses a doble dosis de la habitual.
Pueden ayudar a los IPB a controlar clínicas severas de RGE asociado a RFL. 3.- Proquineticos
Actúan sobre el EEI, mejorando el tono, incrementando el aclaramiento esofágico y el vaciado gástrico. Estarían recomendados en casos de reflujo faringoesofagico, sin contenido ácido y con alteraron de la motilidad esofágica.
La metoclopramida, atraviesa la barrera hematoencefálica e interaccionan con los receptores dopaminérgicos, dando lugar a efectos centrales como confusión, agitación, ansiedad aparecen en el 30 % de los pacientes. La depresión y la discinesia tardía son los efectos adversos más importantes.
La domperidona es un antagonista dopaminérgico que tiene menos efectos centrales que la metoclopramida. Su efecto tiene similitud con la famotidina y la ranitidina en la mejoría de los síntomas.
La cisaprida tiene una eficacia similar a la metoclopramida, con bajos efectos centrales, pero tiene el riesgo de arritmias graves en pacientes de riesgo o si se administran con fármacos que alargan el QT .
La levosulpirida es un fármaco con acción antidopaminérgica sobre los receptores D2 y una acción agonista sobre el receptor 5HT4. Los efectos resultantes sobre el segmento proximal del aparato digestivo son:
Acelera el vaciado gástrico Acelera el vaciado vesicular Aumenta la motilidad astral
Normalidad la actividad eléctrica del estómago Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior
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An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 12La ventaja sobre otros fármacos como la cisaprida, es que no tiene efectos cardiovasculares, ni alteraciones ECG, ni da lugar a arritmias.
Otros fármacos son la cleboprida y tegaserod , agonista parcial de 5HT4 que no esta autorizado en España.
Cirugía
Los pacientes candidatos a cirugía serian;
1.- Pacientes con falta de respuesta al tratamiento médico correcto o recidiva precoz, en forma de persistencia de síntomas y de lesiones endoscopias en pacientes asintomáticos.
2.- Pacientes con complicaciones respiratorias. Los pacientes con complicaciones pulmonares como el asma o las neumonías recurrentes o laríngeos ( disfonía, tos crónica, laringitis) que no responden al tratamiento medico habitual. En este grupo de pacientes la cirugía tiene una mayor tasa de éxito quizás porque previene el reflujo que causa microaspiración.
3.- Complicaciones persistentes por ERG (estenosis pépticas, esófago de Barret). La cirugía es el único tratamiento.
4.- Pacientes que rechazan el tratamiento medico.
Existen diversas técnicas pero de ellas la funduplicatura de Nissen constituye el tratamiento de elección, prefiriendo las técnicas laparoscópicas sobre la cirugía abierta por ser menos agresivas e igualmente eficaces.
Conclusiones:
El Reflujo del contenido gástrico y duodenal desde el estómago a través del esófago hasta la laringofaringe y las vías aéreas superior e inferior puede dar lugar a dos entidades clínica el ERGE, entidad ampliamente reconocida y el RFL de escaso reconocimiento, por la falta de consenso sobre lo que constituye una exposición extraesofágica anormal de ácidos y por que tampoco existen hallazgos clínicos o patológicos que identifiquen el reflujo como causa de síntomas faringolaríngeos y las pruebas complementarias existentes no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico y establecer la relación causa-efecto entre las manifestaciones extraesofágicas y el RGE. Sin embargo las manifestaciones mejoran en una proporción significativa en proporción significativa con IBP y procinéticos.
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An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 12El desarrollo de nuevas técnicas como la determinación de pepsina en las secreciones de vías aéreas o el desarrollo de la pH faríngea que estamos realizando en el Hospital de la Plana puede ser un método de diagnostico muy eficaz.
Por otro lado el desarrollo de la investigación de los reflejos neuronales esofagobronquiales es un área que podría explicar el mecanismo de producción de síntomas cuyo origen en la actualidad sigue siendo desconocidos.
Bibliografía
1.- Spechler.S.J. “ Epidemiology and natural histori of gastroesophageal reflux disease”. Digestion 1991: 51: 24-9
2.- Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB. „ the pharyngo-esophageal dual ambulatory pH probe for evaluation of atypical manifestations of gastroesophageal reflux ( GER). Gastroenteroly 1987; 92: 1694
3.- Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, et al. „ Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease. Documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am.J. Gastroenterology 1989; 84: 1503-1508
4.- Koufman JA; Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head and neck Surgery. 2000; 123: 385- 388
5.- Koufman JA, Aviv J, Casiano R, Shaw G . Laryngopharyngeal reflux: Position Statement of the Committee on Speech,Voice and Swallowing Disorders of The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127 (1) : 32-35
6.- Koufman JA; The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease( GERD). A clinical investigation of 255 patients using ambulatory 24 –PH monitoring anda experimetal investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injuri. Laryngoscope 1991 ; 101 : S1
7.- Koufman J,Sataloff RT, Toohill,R.; Laryngopharyngeal reflux : consensus conference report” J.Voice 1996; 10; 215-6 .
8.- Belafsky PC,Postma GN,Amin Mr, Koufman JA. Symptons and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear Nose Treat J 2002; 8 ( Suppl 2 ) ; 7-9
35
An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 129.- Belafsky PC,Postma GN, Koufman JA . Validity and reliability of the reflux Symptom Index (RSI). J. Voice 2002; 16 (2) 274-277
10.- Belafsky PC,Postma GN, Koufman JA . Validity and reliability of the reflux finding Score (RFS) . Laryngoscope 2001; 11; 1313-1317
11.- Oh DS, Hagaen J.A. Fein M, Bremner CG; Dunst CM, De Meester SR, “ The impact of reflux composition on mucosal damage and esophageal function” J. Gastroenterol Surg 2006 ; 10 : 787-97
12.- Kawamura O, Islam M, Rittmann T, Hofmann C, Shaker R. Am J, Physical pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate; a 24 hour simultaneous ambulatory impedance and pH monitoring study. Gastroenterol 2004; 99; 1000-10 )
13.- Balaji NS; BlomD DeMeester TR, Petrs JH Redifinig gastroesophageal reflux. Surg.Endosc. 2003 ; 17 : 1380-5 )
14.- Knight RE, Wells JR, Parrish RS. Esophageal dysmotility is an important co- factor in extraesophageal manifestations of gastroesohageal reflux “ laryngoscope 2000; 110; 1462-6
15.- Grossa L, Ciccaglione AF, Marzio L “ transient lower oesophageal spincter relaxations play an insignificant role in gastro-oesophageal reflux in the proximal eosphagus” Neurogastroenterol Motil. 2001; 13 503-9 .
16.- Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA. Esophag
eal motor function in laryngopharyngeal reflux in superior to that in classic gastroesophageal reflux disease”.Ann Otol.Rhinol.Laryngol 2001; 110 : 1114-6 .
17- . Patterson RN , Johnston BT, Ardill JE,Heany LG, McGravey LP. Increassed tachykinin levels in induced sptum from asthmatic and cough patients with acid reflux . Thorax 2007; 62:491-5. )
18.- Vavricka SR,Storck CA, Wildi SM, “ Limited Diagnostic Value of laryngopharyngeal lesion in Patients whit gastroesophageal reflux during routine upper gastrointestinal endoscopy” Am. J. Gastroenterol 2007; 102:716-22.
19.- ( Matthews B,Little J, Mc Guirt W, Koufman J, “ Reflux in infantans with laryngomalacia : results of 24- tour double-probe PH monitoring” Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 120 ( 6) : 860-864 .
20.- Walters JF; Vaezi M. Extraesophageal GRED. Gastroenterol CLin North Am 2008; 37: 845-858
21.- Little FB , Kohut Rl, Kouffman JA, Marshall RB. Effect of gastric acid on the pathogenesis of subglottic estenosis. Ann.Otol. Rhinol.Laryngol 1985; 94: 516-519
22.- Mainie I; Tutulan R, Shay S, et. Al. Acid and nono acid reflux in pattients whit persistent symptoms despite acid suppressive therapy : a multicentric estudy using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402
36
An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 1223.- Belafsky PC,Rees CJ, Rodriguez K; Pryor JS; KatPO. Esopagheal reflux. Otol Head Neck Surg.2008: 138: 57-61.
24.- Tasker A Dettmar P, Panetti M, et al “ Reflux of gastric juice and glue ear in children” Lancet 2002; 359 ( 9305); 493
35.- Pindborg J, ( Chemical and physical injuries en Pindborg JJ. Ed Pathology of the dental hard tisúes ; WB Sanders 1970 ; 312-325 )
26.- Schroeder P,Filles S.J.; Ramirez B, et al, Dental erosion and acid reflux disease. Ann.Inter.Med 1995; 122: 809-815 )
27.- Henderson RD; Maryatt G.; “ Cricopharyngeal myotomy as a method of treating cricopharyngeal dsyphagia secondary to gastroesophageal reflux “ J.Thorac.Cardiovase.Surg 1997; 74 : 721-725.
28.- Malcolmson K.C.; “ Globus hystericus cel pharynges: reconnaissance of proximal modalities” J.Laryngol.Otol 1968; 219-239
29.- Carr M , Nagy M. ; Pizzuto M, et al. “ Correlation of findings at direct laryngoscopy and bronchoscopy with gastroesopahegeal reflux disease in children” .Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2001 ; 127; 369-374) .
30.- Matthews B,Little J, Mc Guirt W, Koufman J, “ Reflux in infantans with laryngomalacia : results of 24- tour double-probe PH monitoring” Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 120 ( 6) : 860-864 .
31.- Jindal j, Milbrath M ; Saber R, et al Gastroesophageal reflux disease as likely causa of idiopatic subglotic stenosis. Ann. Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 186-191 .
32.- Cohen N, Cohen A, Tirosh E. The relactionship between gastroesophageal reflux and apnea of infancy. Pediatr 2000: 321-326 .
33.- Rudolph C. Supraesophageal of gastroesophageal reflux in children : challenges in diagnosis and treatment. Am.J.Med 2003 ; 115 (3A) 150S-156 S .
34.- Pindborg J, ( Chemical and physical injuries en Pindborg JJ. Ed Pathology of the dental hard tisúes ; WB Sanders 1970 ; 312-325 )
35.- Schroeder P,Filles S.J.; Ramirez B, et al, Dental erosion and acid reflux disease. Ann.Inter.Med 1995; 122: 809-815
36.- Gotley DC, Morgan AP, Ball D, et al. Composition of gastroesophageal refluxate. Gut 1991; 32; 1093- 1099
37.- Johnston N, Wells CW, Samuels TL, et al. Pepsin in moniacidic refluxate can damage hypopharyngeal epithelial cells.Ann Otol.Rhiniol. Laryngol 20098; 118; 677-85
38.- Barnes PJ ; Neurogenic inflammation in the airways.Respir Physiol. 2001 ; 125 : 145-54
39.- Kawamura O, Bajaj S, Aslam M, Hofmann C, Rittmann T, Shaker R . Impedancio signature of faringeal gaseosus reflux. Eur J. Gastroenterol. Hepatol 2007; 19: 65 -71
37
An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 1240.- Aviv JE, Liu H , Pariedes M, Kaplan ST, Close LG. Laryngopharyngeal deficit in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia . Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109 : 1000-1006 .
41.- Remes Troche J M ; Azamar-Jacome A A . Laringitis por reflujo. ¿ Mitoo realidad?. Med Int Mex.2010; 26 (6): 573-582
42.- Pacheco-Galvan A,Hart SP, Morica A H ; La relación entre reflujo gastresofágico y las enfermedades de la vía aérea: el paradigma del reflujo de la vía aérea. Arch Bronconeumol 2011; 47: 195-203
43.- Barghetto I, Brunetto B,Maass J C,Henriquez A. Enfermedad por reflujo gastresofágico como causa de daño laríngeo.Rev.Otorrinolaringol. Cir. Cabeza y Cuello 2003; 63 : 173-180
44.- Nazar R, Fullá J,Varas MA. Nase A. Reflujo faringolaringeo. Revision bibliográfica. Rev.Otorrinolaaringol.Cir.Cabeza y cuello. 2008; 68: 193-198
45.- Cirincione V,Sica G, Castagnino N,Dillon M. Impacto del refllujo gastroesofágico y faringolaríngeo en la vía aérea superior. Arch Argent Pediatr. 2007; 105 (3): 253-259
46.- Barman N,Sandler A, Smith R. Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 23-32
47.- Zalzal G,LenhAnh P. Pediatric gastroesophageal reflux and laryngopharyngeal reflux.
Otolaryngol Clin North Am 200; 33(1):151-161
48.- Vavricka SR,Storck CA, Wildi SM, “ Limited Diagnostic Value of laryngopharyngeal lesion in Patients whit gastroesophageal reflux during routine upper gastrointestinal endoscopy” Am. J. Gastroenterol 2007; 102:716-22
49.- Carr M , Nagy M. ; Pizzuto M, et al. “ Correlation of findings at direct laryngoscopy and bronchoscopy with gastroesopahegeal reflux disease in children” .Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2001 ; 127; 369-374) .
50.- Matthews B,Little J, Mc Guirt W, Koufman J, “ Reflux in infantans with laryngomalacia : results of 24- tour double-probe PH monitoring” Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 120 ( 6) : 860-864 .
51.- Cohen N, Cohen A, Tirosh E. The relactionship between gastroesophageal reflux and apnea of infancy. Pediatr 2000: 321-326 ) .
52.- Rudolph C. Supraesophageal of gastroesophageal reflux in children : challenges in diagnosis and treatment. Am.J.Med 2003 ; 115 (3A) 150S-156 S .G
53; Quesada J.L. , Lorente J.; Homs I; López D. ; Quesada P. Globo faríngeo y reflujo faringo-laríngeo. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54:495-498
38
An. R. Acad. Med. Comunitat Valenciana, 1254.- Rodríguez- Tellez M. ; Ponce J.; Galera-Ruis H. ; Rey E. ; Agüellas-Arias F.; Herrerías J M. ; Conclusiones de la primera conferencia reconsenso española multidisplinaria sobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med. Clin. 2006; 126(11):431-436
55.- Celis E.M. “ Hallazgos endoscópicos asociados con el reflujo faríngolaringeo en voluntarios asintomáticos y pacientes sintomáticos. Estudio comparativo . An.ORL.Mex.2011.1 (56): 26-36
56.- Hanson DG; Jiang JJ ; Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med 2003 ; 108(4A): 112S-119S