5. Data and methodology
5.4. Descriptive statistics
Una de las patologías que actualmente preocupa al área de salud de ginecología del HGDA sin duda es la presencia de preeclampsia más aún si el grupo etario
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afectado son adolescentes dado que existe un incremento de esta patología como pudimos notar en este estudio, la desinformación que existe por parte de las pacientes sobre cuáles son los factores que la generan, la despreocupación por un control prenatal adecuado y las complicaciones que genera , nos hace dirigirnos a este grupo de gestantes en especial a las adolescentes a fin de educar mediante una guía con la finalidad de modificar los factores que predisponen a dicha patología y así a disminuir la morbimortalidad.
3.4. OBJETIVO GENERAL
Diseñar una guía educativa para modificar los factores de riesgo de preeclampsia en las adolescentes del servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital General Docente Ambato, para disminuir la morbimortalidad.
3.4.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Elaborar una guía básica educativa dirigida a pacientes en estado de gestación
- Socializar la información de la guía con el personal de salud del servicio de Ginecología
- Educar mediante la guía a las pacientes embarazadas hospitalizadas y de consulta externa.
3.5. INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es un problema de salud pública y una de las principales causas de muerte materna. La prevalencia oscila entre 1,8-16,7%. La causa sigue desconocida y se asocia a problemas de salud importantes. La preeclampsia es un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo que se manifiesta clínicamente después de las 20 semanas de gestación. Fue descrita hace más de 2 mil años; la falta de un manejo oportuno, conduce a eclampsia sin embargo.
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia de preeclampsia es siete veces mayor en los países en desarrollo que en los desarrollados (2,8% y 0,4% de los nacidos vivos respectivamente). (Víctor Manuel Vargas H, 2015).
La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; en el año 2010, en Ecuador, fue catalogada como la primera causa de muerte materna (INEC 2010). (SANCHEZ, 2015).
La mortalidad materna en nuestro país, como en muchos otros del mundo en desarrollo, constituye un problema de salud pública, motivo de gran preocupación para los gobiernos, las instituciones y la sociedad.
La preeclampsia-eclampsia continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad materno-fetal, por los efectos y consecuencias que ocasiona en órganos y sistemas como el nervioso central, hígado, corazón, riñón y en la coagulación. Aunque la etiología de la preeclampsia/eclampsia aún no se conoce con precisión, la prevención juega un papel muy importante para evitar la muerte por esta patología; por ello debe ponerse especial atención en acciones educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentido el control prenatal, la referencia de los casos y la atención de la urgencia obstétrica revisten una vital importancia. (Villalobos, 2015).
100 3.6. DETALLE DE LA PROPUESTA
METAS DIRIGIDO ACTIVIDADES BENEFICIARIO RESPONSABLE MATERIAL
Elaborar una guía educativa para pacientes adolescentes en estado de gestación a fin de prevenir los factores de riesgo que generan preeclampsia Mujeres embarazadas adolescentes que son Atendidas en Hospital Docente Ambato- Área de ginecología y obstetricia. Realización de charlas educativas e interactivas a las adolescentes en estado de gestación sobre todo lo correlacionado a la preeclampsia Madres gestantes adolescentes y familiares
Andrea Paredes Agosto 2017
Socializar y promocionar la guía educativa con el personal médico del HGDA Estudiantes de medicina pasantes Internos Rotativos Médicos Residentes del HGDA Presentación de la guía y socialización sobre los factores de riesgo, cuadro clínico
y diagnostico en preeclampsia
Personal del servicio de Ginecología
3.7. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
GUÍA EDUCATIVA PARA ADOLESCENTES GESTANTES PARA PREVENIR LOS FACTORES DE RIESGO QUE OCASIONAN PREECLAMPSIA
Introducción:
ADOLESCENCIA
Definida por la OMS como el periodo de crecimiento y desarrollo humano, entre los 10- 19 años. Se trata de una de las etapas de transición más importantes en la vida del ser humano, que se caracteriza por cambios, ritmo acelerado de crecimiento esta fase y desarrollo viene condicionado por diversos procesos biológicos.
Y si estas en etapa de gestación sabemos que implica retos y conflictos emocionales y desarrollo entre ellas esta.
Tipos de Adolescencia:
Adolescencia temprana: El impacto del embarazo se suma al del desarrollo puberal. Se preocupan más por sus necesidades personales que no piensan en el embarazo como un hecho que las transformará en madres.
102 Adolescencia tardía:
Frecuentemente oscilan entre la euforia y la depresión. Temen los dolores del parto pero también temen por la salud del hijo, adoptando actitudes de autocuidado hacia su salud y la de su hijo.
PREECLAMPSIA
Es una enfermedad exclusiva del embarazo multifactorial y multisitemica, que se presenta a las 20 semanas de gestación y se caracteriza por un aumento de la presión arterial y presencia de proteinuria en orina.
ETIOLOGÍA O CAUSA:
No existe una causa específica por lo cual se la denomina como la “enfermedad de las teorías. (C. Errandoa, 2015)
CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA Factores no modificables:
Edad Materna Raza negra
Presencia de preeclampsia en embarazos anteriores Antecedes hereditarios
Enfermedades Crónicas y/o Autoinmunes Primigravidez
103 Factores modificables:
Malnutrición
Alcoholismo durante el embarazo Cuidados prenatales deficiente Nivel socioeconómico.
PRIMIGRAVIDEZ
Actualmente las pacientes que por primera vez son madres en estado de gestación pposeen una susceptibilidad de 6 a 8 veces mayor que en las multíparas Se reconoce actualmente como una enfermedad provocada por un fenómeno de inadaptación inmunitaria de la madre al conceptus fetal. La unidad feto-placentaria contiene antígenos paternos que son extraños para la madre huésped, y que provocaría el daño vascular, causante directo de la aparición de la enfermedad. (Jeddú Cruz Hernández P. H., Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunoligco I, 2014).
COMO PREVENIR LA PREECLAMPSIA
CONTROL PRENATAL ADECUADO
Recuerda que debes realizarte chequeos médicos ya que ayudan a controlar tu salud y la de tu bebe.
Debes realizarte como mínimo 5 controles prenatales
Personal médico debe realizar el Score mama: Escala de puntuación desarrollada para la detección temprana de morbilidad materna.
Donde es valorada la presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación, proteinuria en orina.
104 FECHAS DE CONTROL PRENATAL
La 1era consulta entre: La primeras 12 semanas. 2da consulta: entre las 22 -24 semanas
3ra consulta: entre las 27-29 semanas 4ta consulta: entre las 33-35 semanas 5ta consulta: entre las 38-40 semanas.
INGESTA DE CALCIO
Administrar a gestantes un suplemento de 1,5 g de calcio elemental al día (en forma de carbonato de calcio), ayuda a que exista vasodilatación a nivel arterial y disminuya así la presión arterial.
Durante el embarazo normal, el metabolismo del calcio se modifica, sobre todo para compensar el flujo activo transplacentario de este ion al feto.
SE DEBE PRESTAR ATENCIÓN A LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO:
Historia Familiar De Preeclampsia
Se plantea que las familiares de primer grado de consanguinidad de una mujer que ha padecido una PE, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la enfermedad.
Antecedentes Personales De Preeclampsia Previa
De haber presentado en anteriores embarazos esta enfermedad notifica a tu médico, así ayudaras a realizar controles adecuados y un tratamiento preventivo.
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Se ha planteado que este riesgo de recurrencia estaría justificado por el hecho de que existe una susceptibilidad para padecer una PE en toda mujer que la sufre, y en esto jugaría su papel el factor genético utilizando como mediador al sistema inmunológico. (Jeddú Cruz Hernández 1. P., Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunologico, 2014).
SABÍAS QUÉ?
Tus antecedentes familiares.
Tus enfermedades previas a tu embarazo son concomitantes para producir patologías de riesgo para tu vida y la de tu bebe.
Entre estas enfermedades están
Hipertensión arterial crónica: Produce daño vascular por diferentes mecanismos, y la placenta anatómicamente es un órgano vascular por excelencia, lo cual puede condicionar una oxigenación inadecuada del trofoblasto y favorecer el surgimiento de la preeclampsia.
Enfermedad renal crónica- Diabetes: Está relacionado con una variedad de factores que condicionan el daño endotelial como la enfermedad renal subyacente, los niveles elevados en plasma de insulina y aumento provocando diabetes.
Tu salud depende de ti:
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Hipertensión arterial o tus familiares Diabetes o tus familiares
REGULA TU PESO
En tu embarazo debes cuidar de comer alimentos que sean saludables y la ganancia de peso no debe llevarnos a un sobrepeso, porque este es un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.
COMPONENTES DE LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL
En la fase inicial del embarazo, las mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo <25) depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior de los muslos, que se cree importante como reserva calórica para el embarazo y la lactancia posteriores. La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la lipogénesis y la acumulación de grasa como preparación para las mayores necesidades energéticas del feto en fase de crecimiento.
No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del embarazo ≥30) la sensibilidad periférica a la insulina disminuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor necesidad de reservas calóricas adicionales.
En la fase tardía del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta en todas las mujeres (aunque de modo más considerable en las mujeres obesas), una adaptación fisiológica normal que desplaza el metabolismo energético materno
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desde los hidratos de carbono hasta la oxidación lipídica y, por lo tanto, ahorra glucosa para el feto (Sharon . Herring, 2010)
NO CONSUMAS SUSTANCIAS NOCIVAS PARA TU BEBE
Múltiples son los estudios que relacionan estas 3 situaciones con la presencia de Preeclampsia como predisponente esencial para desarrollar esta enfermedad, tomando en cuenta que es de origen multifactorial.
Alcohol Tabaco Drogas
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Si estas en estado de gestación recuerda que debes consumir alimentos nutritivos, se debe llevar una dieta balanceada y cubrir las recomendaciones energéticas
Asistir a controles nutricionales durante el embarazo
Consumir alimentos ricos en calcio te ayudara a disminuir la relación que existe entre un déficit de este micronutriente y la presencia de preeclampsia Beber agua por lo menos 2 litros de agua.
EVITE LA ANEMIA:
La desnutrición se acompaña generalmente de anemia provocado por el déficit de hierro lo cual significa un déficit en la captación y transporte de oxígeno, que puede ocasionar la hipoxia del trofoblasto. Siendo un factor de riesgo importante para ocasionar preeclampsia.
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Alimentos que aportan hierro especialmente carne de res, hígado) y alimentos de origen vegetal ricos en hierro como fréjol, lenteja, garbanzo, habas, espinaca, col, brócoli, acelga.
ALIMENTACIÓN DURANTE EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO
(The American College of Obstetricians and Gynecologist, 2012)
ALIMENTOS QUE NO DEBES CONSUMIR
Limite el consumo de alimentos como excesivas grasas de origen animal como tocino, mantequilla, embutidos; bebidas azucaradas como gaseosas, jugos artificiales; frituras, enlatados y otras comidas “chatarra”.
Disminuir el consumo de la cafeína, disminuya el consumo de sal. No realice ayunos prolongados.
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DIETA PARA EMBARAZADAS DÍA 1
DESAYUNO Taza de té , yogurt con fruta picada
una porción (uvas manzanas, papaya, sandia, banano ), tostada con queso), mermelada, huevo.
Media mañana Fruta de elección
Almuerzo Arroz , carne asada, ensalada, bebida
de frutas naturales(fresa)
Media tarde Galletas, biscocho, te
Cena Tortilla de verde, con jugo natural
DÍA 2
DESAYUNO 200 cc de leche con cereal, porción
de fruta , pan, mermelada, jugo natural
Media mañana Avena con frutas
Almuerzo Sopa de verduras cocidas, plato fuerte
(porción de arroz, pescado al vapor, ensalada de brócoli tomate y cebollas, flan de caramelo
Media tarde Fruta (uvas)
Cena Milanesa de Pollo, papas francesas
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ACTIVIDAD FÍSICA
Realizar ejercicios ayuda a tu bienestar físico y mental, brinda beneficios fisiológicos, psicológicos, metabólicos y mejora la capacidad física de una manera similar al periodo pre-concepcional
Mejora la circulación general y el retorno venoso y brinda oxigenación al feto. Ayuda a prevenir el sobrepeso.
ACUDE A LA UNIDAD DE SALUD MÁS CERCANA
CUADRO CLÍNICO PREECLAMPSIA LEVE
Presión arterial ≥ 140 mm Hg / > 90 mm Hg en una mujer que no haya presentado presiones elevadas antes o durante su embrazo.
Cefalea
Acufenos(sonidos en el oído) Edema de pies manos y cara Visión borrosa, escotomas
CUADRO CLÍNICO PREECLAMPSIA GRAVE
• Tensión arterial ≥ 160/110 mm Hg en pacientes que no haya presentado presiones elevadas
• Epigastralgia persistente, náuseas/ vómitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen.
111 • Alteraciones de función renal
• Alteraciones visuales: Visión borrosa escotomas centellantes • Restricción del crecimiento intrauterino (del feto)
• Acufenos
EXÁMENES DE LABORATORIO Exámenes de sangre
Examen de orina
Proteinuria en 24 horas.
Índice Creatinuria Proteinuria Ultrasonido Fetal
Eco obstétrico
RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE SALUD PARA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Pacientes pretermino- termino- post termino tratamiento conservador hospitalario o ambulatorio.
Prevención de la preeclampsia USO DE ASPIRINA
Los meta-análisis han mostrado un 53% (95% intervalo de confianza del 35% al 66%) la reducción en el riesgo relativo para la pre-eclampsia cuando la aspirina Se inicia en gestación 12-16 semanas entre las mujeres de alto riesgo
112 Dosis: 75 mg VO QD.
Contraindicado: Síndrome de Reye, trombocitopenia severa. (Emily Bartsch, Karyn E Medcalf, Alison L Park, Joel G Ray , 2016).
AMBULATORIO
Controlar la presión arterial
Seguimiento médico y apoyo del score mama, valoración mensual en Centro de salud.
Alfametildopa 250 – 500 mg VO c/6h Nifedipina de liberación osmótica 30, 60, 90 mg/día
Nifedipina de acción rápida 10 – 20 mg VO c/8h. (Preeclampsia, 2013).
HOSPITALARIO- RESUMEN DE TRATAMIENTO
Valorare la necesidad de hospitalización necesidad de hospitalización o referencia si presenta signos de descompensación de cifras tensionales crónicas
Si la patología se presenta antes de las 37 semanas y es prematuro se necesita realizar.
MADURACIÓN PULMONAR FETAL Si embarazo >24 y <34 semanas con: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis)
Valorar signos vitales de la paciente y control y monitoreo del feto cada 30 minutos
113
SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA DOSIS DE IMPREGNACIÓN: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: Tomar 2g/hora IV en bomba de infusión de preferencia.
Control intrahospitalario y cuidados máximos (Villamarín, 2013).
CONCLUIONES GENERALES
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo que afecta a las pacientes gestantes adolescentes como adultas y cuya incidencia en morbilidad ha ido en aumento, y esta correlacionada con factores de riesgo tanto modificables como no modificables que deben ser tomados en cuenta a fin de disminuir la incidencia y morbimortalidad.
El nivel de conocimiento en las mujeres embrazadas esta correlacionado con factores como la edad, el nivel de instrucción, paridad, un deficiente control prenatal, y antecedentes patológicos tanto familiares como personales (hipertensión y diabetes ) , además de consumo de sustancias nocivas para el embarazo, por lo que se puede constatar que de la muestra estudiada hubieron manifestaciones de desconocimiento sobre los cuidados adecuados que se deben tener durante la etapa de gestación, la preeclampsia como tal y sus complicaciones.
Al existir prevalencia de preeclampsia en esta unidad hospitalaria se elaboró una guía educativa para prevenir los factores de riesgo de preeclampsia con el afán de disminuir la morbimortalidad en las gestantes.
114 RECOMENDACIONES GENERALES
Fortalecimiento de campañas educativas dirigidas a pacientes gestantes tanto adolescentes como adultos , a fin de reducir la morbimortalidad de la patología en estudio
Se recomienda al departamento de Gineco-obstetricia poner en práctica la guía enfocada a la promoción y prevención de la preeclampsia con la finalidad de mejorar la calidad de vida de las adolescentes gestantes
Se recomienda a la Dirección del servicio de Ginecología y Obstetricia que se realicen capacitaciones al personal de salud en el manejo y tratamiento adecuado de la preeclampsia.
Bibliografía
Alfonso, J. B., Rafael Comino Delgado, & Eduardo Gratacós Solsona. (2015). Estados Hipertensivos del Embarazo. S.E.G.O, 27(2), 6. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2015.01.002
Alfonso, J., & Comino, R. (2014). ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. S.E.G.O, 1-29.
Alfonso, J., & Comino, R. (2014). Trastornos Hipertensivos en el embarazo. Revista la SEGO, 12-23. Ana María Mora-Cancino, M. H.-V. (2015). Embarazo en la adolescencia. Revista de Ginecologia
Obstetricia Mexico, 295.
ArgotaI, R. A. (2009). Factores que influyen en el embarazo . Revista scielo Mexico, 4-6.
ArgotaI, R. A., LarreaII, J. C., GarcíaII, J. C., & Despeine, G. M. (2009). Factores que influyen en el embarazo en la adolescencia. Revista scielo , 4-5.
Baisilla, M. N. (23 de Febrero de 2015). ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE PRE ECLAMPSIA Y. 23(00). doi:http://doi.org/10.5551/jat.34108
Baños, D. L. (2012). Factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer. Revista cubana de salud publica, 238-245. Obtenido de Factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer . Benigno Linares Segovia, I. T. (2014). Hipocalciuria durante el embarazo como factor de riesgo de
preeclampsia. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO, 570. Recuperado el 13 de 03 de 2016, de file:///C:/Users/hp/Downloads/Dtsch_Arztebl_Int-111-0523.pdf
C. Errandoa, P.-C. (2015). Preeclampsia grave. Propuesta de actuación basada en la. Revista ELSEVIER, 371.
Calvopiña, P. A. (2012). “Factores de riesgo psicosociales que influyeron en el embarazo y maternidad adolescente”. 28.
Camacho Terceros, L. A., & Berzaín Rodríguez, M. C. (2014). Una mirada clínica al diagnóstico de preeclampsia. Rev Cient Cienc Méd, 111(31-32), 312-317. doi:10.3238/arztebl.2014.0523 Cancino, A. M., & Marcelino Hernández Valencia. (2015). Embarazo en la adolescencia. Ginecol
Obstet Mexico, 297-298.
Cisneros, E. C. (2012). Nutrición de la mujer embarazada . Síntesis de las normas para la prevención de la malnutrición,, 17.
COMPONENTE NORMATIVO MSP. (2008). TRASTNORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO , 74. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL MÉXICO. (2013). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
Cooper, G., & Hausman, R. (2010). La Célula. En G. Cooper, & J. M. López (Ed.), La Célula (N. Wrigth, Trad., 5 ed., Vol. 1, págs. 560 - 563). Washington, Washington, Estados Unidos de América: Marbán. Recuperado el 27 de 08 de 2016, de marbanlibros.com
Correoso, L. M., & Thomas, M. C. (2012). Prevención del embarazo en adolescentes. Revista scielo, 128.
Correoso, L. M., & Thomas, M. C. (2012). Prevención del embarazo en adolescentes . 133. Cuninngham, G., & Leveno, K. (2016). Ginecologia y Obstetricia. Buenos Aires: Mc Graw Hill. David Anthony, C. B. (2011). La adolescencia temprana y tardía. La adolescencia una epoca de
oportunidades , 1, 6. Recuperado el 11 de agosto de 2016
Dr Gómez Carbajal, L. (26 de Noviembre de 2015). SIMPOSIO PREECLAMPSIA, VIEJO PROBLEMA AUN NO RESUELTO CONCEPTO ACTUALES. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 322. Obtenido de Bajo peso al nacer y su implicación en el desarrollo .
Dr. Vicente Yuen Cho, D. M. (2016). Score Mama. Score Mamá, Claves y D.E.R. obstétricos , 8-12. Dr. Wilfrido León V, D. E. (2008). Componente Normativo . Transtornos Hipertensivos en el
embarazo , 70-71.
Dr. Wilfrido León V, D. E. (2008). TRASTORNOS HIPERTENSIVOS . Componenete Materno , 74- 75. Dr. Wilfrido León V, D. E. (2008). Trastornos Hipertensivos del embarazo. COMPONENTE
MATERNO, 77.
Dr. Wilfrido León, D. E. (2008). Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Componente Normativo Materno, 77-79.
Dra. Paulina González Navarro, D. G.-S. (2016). Preeclampsia, eclampsia y HELLP. ANESTESIOLOGÍA EN GINECOOBSTETRICIA, 119.
Drs. Alejandro D. Teppa Garrán, J. T. (2012). Factores de riesgo asociados con la preeclampsia. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 1, 2. Recuperado el 11 de agosto de 2016
Drs. Alejandro D. Teppa Garrán, J. T. (2012). Factores de riesgo asociados con la preeclampsia. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 3.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.12.015
Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, C. B.-P. (2011). Sistema renina-angiotensina en el embarazo normal y la preeclampsia. Revista de Obstetricia y Ginecología Scielo , 3.
Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, C. B.-P. (2011). Sistema renina-angiotensina en el embarazo normal y la preeclampsia. Revista Scielo , 4.
ECUADOR, M. D. (marzo de 2013). Trastornos HIPERTENSIVOS. GUIA PRACTICA CLINICA MSP, 19(2), 139 - 149. doi:http://dx.doi.org/10.18553/jmcp.2013.19.2.139
Eliza, D. A. (2013). Acciones de endotelina 1 y angiotensina II en preeclampsia. Revista Chilena Ginecologia y Obstetricia , 6.
Emily Bartsch, Karyn E Medcalf, Alison L Park, Joel G Ray . (2016). Factores clínicos de riesgo de preeclampsia en el embarazo temprano. Pub.Med, 23.
Emily Bartsch, 1. K. (2016). Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large. PUBMED- CROS MARK , 2.
Eriza, A. C. (2006). Acciones de endotelina 1 y angiotensina en embarazos complicados por preeclampsia . Revista Chilena Ginecolgia y Obstetricia , 52.
Evans, A. (agosto de 2013). Embarazo Gemelar y Polihidramnios. En A. Evans, Manual de Obstetricia (Vol. 28, pág. 168). Barcelona Amsterdam: Editorial Lippincott Williams & Wilkins. doi:1688-0420
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. (2012). ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA , 22. Freire, W. B., Ramírez-Luzuriaga, M. J., Belmont, P., Mendieta, M. J., Silva-Jaramillo, K., Romero,
N., . . . Monge, R. (10 de 05 de 2014). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. (E. Telégrafo, Ed.) Quito, Pichincha, Ecuador. doi:ISBN-978-9942-07-659-5