a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos raciona- les, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.
b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos.
c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva.
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje vívido, claves auditivas, claves olfativas.
Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capí- tulos correspondientes.
La terapia cognitiva de Beck
Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concep- to de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desa- rrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos. Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popu- larizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y la ansiedad.
El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situa- ciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organi- zación cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esque- mas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicle- ta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis, Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de esquemas).
Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo Definición
Cognitivo-conceptuales Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creen cias intermedias y centrales.
Afectivos Percepción de los estados de senti mientos y sus
combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.
Fisiológicos Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:
muy relevantes en el trastorno de pánico.
Conductuales Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica.
Motivacionales Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o aquellos más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales.
Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los subsistemas en los que están organizados las constelaciones de esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo, conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para mane- jar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro 1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la perso- nalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una orga- nización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento de la información de las experiencias emocionales normales y anor- males (Beck, 1996).
Cuadro 1.7. Tipos de modos (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Clasificación Tipos y ejemplos • Modos primarios:
autopreservación, procreación, seguridad, dominancia, sociabilidad.
Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad.
Modo de pérdida: depresión.
Modo de víctima: trastorno de personalidad. Modo de autoengrandecimiento: manía. • Modos constructivos:
adquiridos o construidos a través de las experiencias vitales.
Para relacionarnos con los otros. Logros y trabajo productivo.
Solventar de forma creativa las de mandas cambiantes del ambiente.
Ej.: creatividad, independencia, capacidad para la intimidad y el romance.
• Modos menores: sobre actividades prosaicas.
Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.
Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a iden- tificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pen- samientos automáticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia noso- tros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podría- mos considerar principales, ya que fueron de las primeras identifica- das por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotó- mico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mis- mo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y minimización (disminuir la importancia de lo positivo).
El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cogni- tivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cog- nitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-
turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción; véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tene- mos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposi- ción (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000).
En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finali- dad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro Gabalda, 2007a, p. 161):
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.
En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la bús- queda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distor- sionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensa- mientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el marco de los diálogos socráticos, tal y como expondré en el capítulo 4.
Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para desafiar pensamientos automáticos distorsionados
Tipo Descripción Búsqueda de
respuestas alternativas.
El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado, alcanzando un punto de vista diferente.
Análisis de la lógica incorrecta.
Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.
Comprobación de hipótesis.
Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento, de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En función del resultado se reevalúa la idea inicial.
Ofrecer psicoedu- cación directa.
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a un paciente con esa fobia.
Definir los términos (análisis semánticos).
Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o “éxito”?
Descenso vertical. Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que sig ni- ficaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.
Mantener un registro diario.
Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/acon te ci- mientos que confirman o desconfirman un pensamiento. Negación de los
problemas.
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema. Reatribución. ¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e.,
provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?
Actuar “como si”. Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos.
Comprobar predicciones.
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados. Luchar contra la
sobregeneralización.
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es inevitable que suceda?”.
De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrasta- ción, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las conse- cuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se repro- duce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión alternativa.
Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck, 1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeu- ta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados requisitos expuestos en el capítulo 4.
Los modelos cognitivo comportamentales
En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum.
El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu
La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proce- so tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conse- guir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se
define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas; o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).
Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo funda- mental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modi- fication” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educati- va, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los tra- bajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psi- cológica Americana (APA) (Nezu, 2004).
Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de proble- mas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacien- tes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastor- nos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental, trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revi- sados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMu- rran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010).
Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991):
a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adap- tativas y para las que se carece de una respuesta de afronta- miento eficaz.
b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas, con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta de recursos.
c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.
En todo el proceso de solución de problemas es muy importante conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la per- sona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher, 1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reac- ciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los pro- blemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
La orientación hacia el problema es tan importante que forma par- te como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990):
1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa cuando éste aparece.
2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.
3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera correcta. Es decir, saber “qué me pasa”.
4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a toda costa.
5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas. Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.
6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.
7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igual- mente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado. 8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evi- tarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas a la orientación hacia el problema):
a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción y anticipar los posibles obstáculos.
b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tor- menta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.
c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eli- giendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor pue- de servirnos.
d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados de esta solución.
Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racio- nales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3) Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vita- les (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).
En definitiva, como metas específicas del procedimiento (amplia- do en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):
1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema. 2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema. 3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de pro-
blemas.
4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacien- tes.
5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.
El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum
El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de inte- grar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afecti- vos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuen- tran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que amplia- ron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los seres humanos como entidades que cuentan historias y que constru- yen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro. No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al individuo, de terapia cognitivo-comportamental.
Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993). El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didác- ticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-
activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985).
Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defen- sas (Meichenbaum, op. cit.).
La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias, ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40 sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfer- meras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987). Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reu- matoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumáti-