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Las expectativas de salud forman parte de las llamadas “medidas sintéticas de salud de las poblaciones”, junto con los diferenciales de salud [27]. Mientras que estos últimos –como los

años de vida ajustados por discapacidad o morbilidad, los denominados DALYs en inglés- se basan en el concepto de años de vida perdidos (véase apartado 9.4) , las expectativas de salud se basan en el concepto de esperanza de vida. Ambas, diferenciales y expectativas, tienen por tanto como fundamento la tabla de mortalidad, y permiten trabajar conjuntamente las consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades y lesiones porque miden su impacto en la población recurriendo a la misma magnitud: el tiempo. Total del tiempo vivido –sin distinción de estado de salud-, o tiempo vivido en un estado de salud determinado, en el caso de las expectativas de salud. O bien, tiempo perdido por muerte prematura, o tiempo perdido porque se vivió en un estado de salud distinto a la salud óptima, en el caso de los diferenciales de salud. Recuérdese que el tiempo vivido –o por vivir- por la cohorte ficticia representada en una tabla de mortalidad es la superficie que queda por debajo de la curva de supervivencia. Las expectativas de salud van más allá de la simple distinción entre vivo y muerto, y tienen en consideración los distintos estados de salud en los que se puede vivir ese tiempo (Figura 55).

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Su p e rv iv ie n te s Tiempo vivido 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Su p e rv iv ie n te s Tiempo vivido 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Su p e rv iv ie n te s

Tiempo vivido en distintos estados de salud 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Su p e rv iv ie n te s

Tiempo vivido en distintos estados de salud

Figura 55. Tiempo vivido y tiempo vivido en distintos estados de salud por una cohorte ficticia definida por una tabla de mortalidad.

El método de Sullivan, que es el implementado en el programa Epidat 4, usa información sobre prevalencia de las discapacidades o estados de salud a cada edad en la población en un momento dado para distinguir entre los hipotéticos años de vida pasados con y sin discapacidad, o con buena o mala salud, o con distintos niveles de discapacidad o estado de salud por una cohorte ficticia derivada de una tabla de mortalidad de periodo.

La expectativa de salud obtenida por el método de Sullivan [35][43] depende del modo en que se haya interpretado la información sobre prevalencia de las discapacidades o enfermedades: dicotómico (con/sin discapacidad o enfermedad) o policotómico (con grados o niveles de salud o discapacidad: por ejemplo, buena, regular o mala salud; o discapacidad leve, moderada o grave). Los datos de prevalencia pueden obtenerse de manera relativamente fácil a partir de encuestas transversales de salud o de discapacidades, y ésta es una de las principales razones por las que este método ha pasado a ser el más utilizado para estimar expectativas de salud. El método de Sullivan aprovecha la doble interpretación de la serie nLx de la tabla de

mortalidad, bien como población estacionaria asociada a la tabla –es decir, aquella población resultante de un régimen demográfico en el que siempre nacen y mueren el mismo número de personas y las defunciones siempre se reparten del mismo modo por edad-, bien como tiempo vivido –o personas-año- en cada intervalo de edad en función de la probabilidad de muerte que se registre en cada uno de ellos. Análogamente, las prevalencias –por edad, estado de salud y,

69 en la medida de lo posible, sexo- de la encuesta de salud o discapacidades utilizada son interpretadas no ya como proporciones de personas que tienen un determinado estado de salud, sino como proporción del tiempo vivido por la población de cada tramo de edad y sexo en ese estado de salud sobre el total de las personas-año de ese intervalo de edad. El cálculo, en consecuencia, es extremadamente sencillo, y se limita a aplicar las prevalencias de estados de salud a la población estacionaria asociada a la tabla de mortalidad de la población estudiada, con lo que se consigue "repartir" el total del tiempo vivido entre los distintos estados de salud que se hayan definido. Posteriormente se procede igual que en la construcción habitual de una tabla de mortalidad, obteniendo el total del tiempo vivido acumulado de una edad en adelante para cada estado de salud, y repartiendo posteriormente ese tiempo entre los supervivientes de esa edad, lo que da como resultado el tiempo medio que cada persona puede esperar vivir en un determinado estado de salud a partir de una edad determinada.

Las principales limitaciones del método de Sullivan son:

- Las dificultades para comparar los resultados entre poblaciones, en tanto que la información sobre estados de salud no se recoja del mismo modo (igual cuestionario, diseño de la muestra, etc.).

- La no información sobre la transición o reversibilidad de los distintos estados de salud o discapacidad (por manejar datos de prevalencia).

- Que ofrece información de stock, es decir, de resultado acumulado de las consecuencias de incidencias de enfermedades y lesiones que no tienen porqué haberse producido en el propio año de realización de la encuesta. Así, una persona que declara una discapacidad moderada, por ejemplo debido a una cojera, puede sufrirla a consecuencia de un accidente producido diez años atrás o en el mismo año de la encuesta. Por otro lado, otra persona puede padecer actualmente esa misma discapacidad como resultado de una enfermedad –por ejemplo, polio– erradicada desde hace años en la población de estudio y, por tanto, no susceptible de provocar nuevas cojeras. Además, una persona considerada coja en el momento de la encuesta puede, con el tiempo, recuperar la movilidad y dejar de serlo, mientras que para la estimación realizada por este método siempre será considerada como tal.

El método de Sullivan no ofrece, en consecuencia, un indicador puro basado en los riesgos de salud en un periodo determinado, porque las tasas de prevalencia son en parte dependientes de las anteriores condiciones de salud de cada cohorte de edad, esto es, de la incidencia, remisión y mortalidad específica de cada estado aplicada en periodos (o edades) anteriores. La prevalencia de la discapacidad es una medida acumulada dependiente de la historia pasada, mientras que la incidencia de la discapacidad es un flujo. Esto ha llevado a cuestionar las expectativas de salud calculadas por este método para fines prospectivos, puesto que, como en la tabla de mortalidad, toda la estimación se basa en el supuesto de que “las condiciones de morbilidad o discapacidad observadas en el momento de la encuesta –al igual que las condiciones de mortalidad- no cambiarán en el futuro”. Pero, pese a estas limitaciones, sigue siendo con diferencia el método más utilizado. Como dicen Gispert y Gutiérrez-Fisac, existe un amplio consenso en que el método de Sullivan es perfectamente utilizable siempre que se tengan en cuenta sus limitaciones [44].

La alternativa al método de Sullivan es el llamado método de tabla de vida multiestado. Se basa en tasas de transición entre estados de salud en ambos sentidos (por ejemplo, tasas de incidencia de la discapacidad y tasas de remisión de la discapacidad). En principio, se pueden calcular tablas de este tipo para cualquier número de estados de salud o discapacidad que quieran

considerarse. Requiere información exhaustiva sobre la incidencia de las enfermedades y lesiones, en perspectiva longitudinal (por cohortes), algo que es extraordinariamente infrecuente todavía en la actualidad, por lo que su uso para estimar expectativas de salud es aún muy reducido. Las llamadas tablas de decremento doble son una versión simplificada de las tablas multiestado, en las que sólo se asumen cambios unívocos –sin remisión- siguiendo la transición salud-enfermedad-muerte.