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Óptima Menor de 120 Menor de 80

Prehipertensión 120 a 129 80 a 89

Hipertensión grado 1 136 a 159 90 a 99

Hipertensión grado 2 160 a 179 100 a 109

Hipertensión grado 3 180 y más 110 y más

Hipertensión sistólica Más de 140 Menor de 90

Tabla 9.2. Clasificación de la HAS.

Es importante distinguir entre hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. La primera entidad se caracteriza por presentar cifras de TA por encima de los valores normales de referencia y que éstos se mantengan en el tiempo; puede acompañarse de síntomas como cefalea, acúfenos, fosfenos, astenia y adinamia, mientras que la cardiopatía hipertensiva se acompaña de daño cardiovascular consecuencia de las cifras elevadas de la TA en el tiempo. En este caso, el médico podrá encontrar signos que revelen la exis- tencia de esta entidad, como la hipertrofia ventricu- lar izquierda (Reynoso-Erazo et al., 2012).

La prevalencia de la hipertensión aumen- ta de manera progresiva conforme avanza la edad, desde la segunda hasta la séptima décadas de la vida. Como consecuencia, la hipertensión se detecta en menos del 10% de personas con edades de 18 a 29 años, pero aumenta aproximadamente de 50 a 70% en quienes se encuentran entre la quinta y séptima décadas de la vida; durante la segunda mitad de la vida, gran parte del incremento en la prevalencia de la hipertensión relacionado con la edad se debe a la elevación progresiva de la presión sistólica.

La hipertensión afecta primordialmente a la población que se encuentra entre los 15 y 65 años de edad. En México, se reportaron 400,693 nuevos casos de hipertensión arterial en el año 2000, de los cuales poco más del 50% se encontró en pacientes con eda- des entre 45 y 64 años. En la hipertensión secunda- ria existe la probabilidad de revertirla al suprimir la causa; lamentablemente sólo el 15% de los pacientes presentan este tipo, mientras que el 85% de los pa-

cientes presentan hipertensión primaria o esencial, lo que supone no conocer la causa que la origina. La hipertensión arterial es una condición común en adultos mayores (más de 60 años); aunada a la edad, es el predictor más poderoso de daño orgánico y se asocia con morbilidad y mortalidad. Afecta aproxi- madamente al 70% de los adultos mayores, y menos del 25% de ellos recibe tratamiento de manera co- rrecta. Se presume que 9 de cada 10 adultos de entre 40 y 50 años podrían desarrollar hipertensión en la vejez.

Aunque la tensión diastólica es un factor de riesgo, se acepta que el incremento de la tensión ar- terial sistólica es un mejor predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, sobre todo en adultos mayores. Menos del 30% de éstos tienen cifras infe- riores a 140/90 mmHg (Go et al., 2013).

La hipertensión arterial incrementa el ries- go de padecer algún tipo de enfermedad cardiaca o evento vascular cerebral, que son de las principales causas de muerte. Los adultos mayores con hiperten- sión incrementan en dos y tres veces la probabilidad de presentar un problema cardiovascular con respec- to de adultos jóvenes con las mismas cifras tensiona- les. La hipertensión, además, incrementa la probabi- lidad de desarrollo de enfermedad renal, demencia e insuficiencia cardiaca congestiva.

La prevalencia de hipertensión en la pobla- ción de 20 años y más en nuestro país es de 30.8%. Después de los 60 años de edad la prevalencia ascien- de a 50% en los hombres y casi 60% en las mujeres. Este padecimiento tiene una distribución geográfica

muy clara: las mayores prevalencias se presentan en los estados del norte del país. Baja California Sur, Coahuila, Durango, Nayarit, Sinaloa, Sonora y Zaca- tecas presentan prevalencias de hipertensión arterial mayores de 35% (SSA, 2007).

La relación entre la elevación de la tensión arterial y resultados adversos a la salud es directa y progresiva, sin evidencia de un umbral o de un nivel de disparo, esto significa que el riesgo de ECV, evento vascular cerebral y enfermedad renal crónica termi- nal incrementa progresivamente a partir de un rango de tensión arterial de 115/75 mm Hg (Chobanian, Bakris, Black, Cushman, Green et al., 2003). La ten- sión arterial elevada fue la segunda causa modificable de muerte que explicó un estimado de 395,000 muer- tes evitables en los Estados Unidos en 2005 (Danaei, Ding, Mozaffarian, Taylor, Rehm et al., 2009). A nivel mundial la hipertensión explica el 74% de aparición de evento vascular cerebral y de 47% de enfermedad coronaria, aunque cerca del 50% de estos dos even- tos se presentan en personas sin hipertensión arterial (Lawes, Vander-Hoorn y Rodgers, 2008).

La prevalencia de hipertensión arterial en población infantil varía entre 0.4% y 6.9% (Cervan- tes, Acoltzin y Aguayo, 2000). Un estudio realizado en Guadalajara examinó 2,379 niños en edad escolar, encontrando el promedio de tensión arterial (TA) en 105/71.95 mm Hg para infantes de seis años y 114.88/74.70 mm Hg para los 12 años (Cobos, Ru- bio, García-de Alba y Parra, 1983). Se realizó otro estudio con niños de la ciudad de México y se repor- taron valores medios de 91/61 mm Hg para niños de seis años y 102/68 mm Hg para los de 12 años (Mo- reno-Altamirano, Kuri-Morales, Guémez-Sandoval y Villazón-Salem, 1987). Un estudio de 299 niños de primaria en Navojoa, Sonora, reportó valores me- dios de TA sistólica de 109.64 y diastólica de 72.09; se identificaron 38 niños con cifras de TA superiores a 120/80 mm Hg lo que los califica como hipertensos (Bojórquez, Angulo y Reynoso, 2011).

Es de gran relevancia la detección temprana de hipertensión arterial y de los factores de riesgo de

la misma, pero de mayor relevancia resulta el hecho de planear medidas preventivas desde la infancia ya que, dado el carácter silencioso de esta enfermedad, no sabemos con exactitud a qué edad aparece. Existe evidencia que muestra que las cifras de TA infanti- les se correlacionan con las de la vida adulta (Lauer y Clarke, 1989; Gillman, Cook y Rosner, 1993), que la aterogénesis se inicia en los primeros años de vida ya que se ha demostrado la existencia de estrías de gra- sa en niños menores de tres años y en adolescentes, así como signos de proliferación celular característi- cos de lesiones ateroscleróticas avanzadas (McGill y McMahan, 2003), además de que las complicaciones tales como hipertrofia ventricular izquierda y ateros- clerosis pueden iniciarse desde la infancia (Hansen, Nielsen y Froberg, 1992; Berenson, Srinivasan, Bao, Newman, Tracy et al., 1998; Burke, 2006).

A pesar de la importancia de la hipertensión y de la necesidad de realizar la medición de TA en pacientes pediátricos, es práctica común tanto en el sector privado como en el público hacer caso omiso de la recomendación de medirla sistemáticamente desde los 3 años, de allí que permanezcamos ignoran- tes respecto de la historia y cifras de TA pediátricas.

Prevención

Anteriormente se pensaba que las acciones preven- tivas debieran estar dirigidas por los médicos para evitar la enfermedad; de esta forma, aparecieron las vacunas. Los profesionales de la salud ofrecían sus conocimientos y la población general obedecía y aceptaba la acción de manera pasiva. En la actuali- dad, prevención implica que las personas presenten comportamientos que les ayuden a mejorar sus con- diciones; este cambio de enfoque de la prevención abre la puerta para que los profesionales que se de- dican al estudio del comportamiento en humanos aborden, investiguen y propongan alternativas para que las personas modifiquen sus conductas habitua- les, es decir, su estilo de vida, por comportamientos que protejan o preserven la salud, aunque hay que re- conocer que las acciones de los organismos de estado

son indispensables para proveer un ambiente que fa- cilite estilos de vida saludables.

Hace más de 30 años la Organización Mun- dial de la Salud (1978) señaló que prevenir las enfer- medades es más barato que curarlas, sobre todo en el caso de las enfermedades crónico-degenerativas, cuya incidencia ha incrementado en las últimas cua- tro décadas. En efecto, las acciones preventivas pue- den ser gratuitas y de grandes beneficios. Tome en cuenta por ejemplo el caminar; esta conducta es gra- tuita, no requiere de la compra de equipo sofisticado para ser practicada, no se requiere de inscribirse a un sitio especial para realizarla, puede efectuarse prácti- camente en cualquier lugar y coadyuva a mejorar las condiciones generales de salud. Además, se puede realizar solo o acompañado, lo que supone una inte- racción conductual que incrementaría la probabili- dad de adquisición y mantenimiento. En las personas sanas mejora el tono muscular de las piernas y favo- rece el retorno venoso. Si se camina constantemente, se previene la aparición de várices en las extremida- des inferiores. Caminar mejora las condiciones de quienes padecen HAS ya que se puede conseguir una mayor eficiencia cardiovascular.

A continuación presentaremos evidencia so- bre alternativas de prevención de problemas cardio- vasculares.

Cambios en el estilo de vida

Existe evidencia que demuestra los beneficios de la actividad física y de los cambios en la forma de ali- mentarse como medios para disminuir los índices de morbilidad y mortalidad de la ECV en adultos. Estos datos se presentan en publicaciones como las de la AHA (Smith, Blair, Bonow, Brass, Cerqueira et al., 2001), haciendo referencia al ejercicio (Thompson, Buchner, Pina, Balady, Williams et al., 2003), a las recomendaciones referentes a la alimentación y esti- lo de vida (Lichtenstein et al., 2006), además de que se encuentran en el Dietary Guidelines for Americans (US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture, 2005) y la recomen-

dación de realizar actividad física y salud pública (Haskell, Lee, Pate, Powell, Blair et al., 2007), así como al desarrollo de estudios e intervenciones en- focados a promover el cambio comportamental de las personas en riesgo de padecer enfermedad car- diovascular y dirigidas hacia la promoción de la ac- tividad física y los cambios en la alimentación (Lich- tenstein et al., 2006; Artinian, Fletcher, Mozaffarian, Kris-Etherton, Van Horn et al., 2010).

Sacks, Bray, Carey, Smith, Ryan et al. (2009) publicaron el Look AHEAD study y Williamson, An- ton, Han, Champagne, Allen et al. (2010) reportaron datos de un estudio denominado POUNDS. En am- bos, los participantes disminuyeron su peso y la pér- dida se asoció con reducción del riesgo cardiovascu- lar. Ambos estudios incluyeron estrategias derivadas del modelo cognitivo-conductual para promover el cambio comportamental encaminado a realizar ac- tividad física y a disminuir el peso y el éxito de los mismos lo atribuyen a la mejor adherencia a compor- tamientos saludables para realizar actividad física y seguir las recomendaciones dietéticas.

Angermayr, Melchart y Linde (2010) realiza- ron una revisión sistemática de intervenciones mul- tifactoriales sobre estilos de vida para la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular a través de ensayos clínicos controlados; encontraron 25 trabajos con un total de 7,703 participantes; estas intervenciones incluían elementos de alimentación, actividad física y manejo del estrés en personas con riesgo de padecer enfermedad coronaria o diabetes. El American College of Cardiology (ACC) y la AHA se encuentran trabajando de manera conjunta para prevenir enfermedades cardiovasculares y mejorar el manejo de las personas enfermas a través de educación profesional e investigación, además de que desarrollan guías, estándares y políticas que pretenden el cuidado óptimo de las personas para mantener la salud cardiovascular (Goff, Lloyd-Jones, Bennett, O’Donnell, Coady et al., 2013; Eckel, Jakicic, Ard, Hubbard, de Jesus et al., 2013). Para llegar a esos objetivos, la AHA y la ACC han colaborado

con el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) con el propósito de diseñar y desarrollar guías prácticas que le ayuden al clínico a evaluar el riesgo cardiovascular, proponer modificaciones de estilo de vida que lo reduzcan así como el manejo de la hipercolesterolemia, sobrepeso y obesidad en adultos. Dichas guías aparecieron por primera vez en 2008 y se revisan de manera periódica.

Recomendaciones

• Consumir un patrón de alimentación que enfatice la ingesta de vegetales, frutas y granos, debe incluir productos con bajas cantidades de grasa, aves de corral, pescado, leguminosas, aceites vegetales no tropicales y distintas nueces, así como limitar la ingesta de azúcar, bebidas azucaradas y carnes rojas. Este patrón dietético debe adaptarse a los requerimentos calóricos apropiados así como a las preferencias personales y culturales, o bien a la terapia de nutrición de otras condiciones médicas (como por ejemplo la diabetes mellitus). Para alcanzar y mantener este patrón dietético se pueden seguir planes como el patrón dietético DASH, el patrón de la USDA o la dieta de la AHA. • Tratar de alcanzar un patrón alimentario con

el 5 o 6% de calorías provenientes de grasas saturadas, reduciendo el porcentaje de calorías proveniente de las grasas saturadas y de las grasas trans.

• Disminuir la ingestión de sodio, con la meta mí- nima de consumir no más de 2,400 mg de sodio por día; la reducción a cifras de 1,500 mg/día es deseable ya que ésta se asocia con disminución de las cifras de TA, aunque idealmente debiera reducirse el ingreso hasta niveles inferiores a 1,000 mg/día. Se recomienda combinar el pa- trón dietético DASH con bajo ingreso de sodio. • Se recomienda que los adultos se involucren

en actividad física aeróbica de 3 a 4 veces a la semana, en sesiones de 40 minutos de duración y con actividad física moderada a vigorosa con el propósito de reducir los niveles de LDL colesterol.

La European Society of Cardiology también propone lineamientos para la prevención y manejo de ECV las cuales aparecieron en 2012 (Perk, De Backer, Gohlke, Graham, Reiner et al., 2012) y que presentan similitudes con las de ACC/AHA. De estos últimos, la guía 2013 señala que en la actualidad se considera que para promover y conservar salud cardiovascular las personas deben consumir una alimentación saludable, disminuir el consumo de sal y realizar actividad física regularmente.

Cambio y mantenimiento de estilo de vida

Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser combatidos y controlados mediante la adhesión de los pacientes a las recomendaciones de cambio de estilo de vida. Un ejemplo importante de éxito logrado al mejorar estilo de vida es la disminución del uso de tabaco de 42.4% al 20.5% en adultos norteamericanos entre los años 1965 y 2007 (US Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Aunque hay que seguir trabajando sobre el tema, el éxito de este programa provee de una base sólida y ofrece una perspectiva optimista que un programa de educación para la salud basado en la evidencia y sostenido por cambios en la política, además de las intervenciones dirigidas a los individuos pueden mejorar exitosamente los niveles de alimentación y de actividad física.

Debe tomarse en cuenta que los programas psicológicos de atención primaria a la salud cardiovascular basados en el modelo cognitivo- conductual pueden iniciar el cambio conductual de estilo de vida con relativa facilidad; ante la evidencia de la circunferencia de cintura mayor de 90 cm o la demostración de índices de masa corporal de sobrepeso u obesidad las personas podrían ser motivadas para iniciar un programa de cambio. Para iniciar el cambio se requiere que las personas noten la discrepancia entre sus condiciones y las ideales, por lo que la decisión de adoptar conductas saludables se basa en una simple relación de costo-beneficio. Es frecuente encontrar que quien inicia un programa

de cambio conductual para realizar actividad física y cambios en la alimentación probablemente falle al mantenerlo, esto puede evidenciarse por la historia del sujeto. ¿Cuántas veces una persona intenta bajar de peso sin conseguirlo? ¿Cuántas veces una persona intenta hacer ejercicio sistemáticamente sin lograrlo? Las decisiones respecto de iniciar un cambio de estilo de vida involucran la consideración de los beneficios potenciales del nuevo estilo, comparados con su situación actual; quien decida iniciar una nueva conducta lo hará tras evaluar las expectativas favorables y será capaz de mantener dicho comportamiento si considera que el nuevo estilo de vida es deseable como para continuar comportándose de esa manera, por lo que el mantenimiento depende de la satisfacción percibida. Una persona mantendrá el cambio si está satisfecha con lo que ha logrado, ya que el sentimiento de satisfacción indica que la decisión inicial de cambio era correcta y minimiza la vulnerabilidad a las recaídas; por esta razón, la conducta se mantiene para preservar una situación favorable. Una persona encuentra mas fácil iniciar una conducta cuando está motivada por el deseo de alcanzar una meta que cuando está motivada por el deseo de evitar una meta desfavorable y la motivación para el cambio conductual afectará la iniciación o el mantenimiento, de allí la importancia de seleccionar metas realistas y alcanzables, que permitan que el participante pueda alcanzar metas parciales para mantener el proceso de cambio (Reynoso-Erazo, en prensa).

Recomendaciones para la intervención

El ACC y la AHA han trabajado de manera conjunta desde hace más de 20 años y desde 2006 han propuesto una serie de recomendaciones para realizar cambios en el estilo de vida, basadas en la evidencia disponible de diversos artículos y las clasifican en tres clases con tres distintos niveles de evidencia (ACC/AHA, 2006; Redberg, Benjamin, Bittner, Braun, Goff Jr. et al., 2009; Eckel et al., 2013). Similares recomendaciones ha presentado la

European Cardiology Society (Perk et al., 2012). De manera general señalaremos que ellos señalan el uso de estrategias cognitivo-conductuales para adoptar y mantener una alimentación saludable, además de que permite alcanzar las metas de realizar actividad física. Existen programas que favorecen la toma de decisiones para el cambio conductual; además, se considera necesario el ajustar las intervenciones para que sean adecuadas al contexto social y cultural de los participantes, reconociendo las variables que influencian el cambio conductual.

Intervención conductual

Existen diversos modos de aproximarse al tratamiento del paciente con enfermedad cardiovascular, los cuales dependerán del tiempo de evolución, de las condiciones generales del paciente, de las indicaciones médicas y de la evaluación conductual que previamente debe realizarse. La primera condición de importancia consiste en que el paciente deberá adherirse al régimen terapéutico que se le prescriba, y deberá realizar cambios en su estilo de vida. Si el médico ha diagnosticado hipertensión leve o hipertensión limítrofe es muy probable que el paciente pueda ser tratado exclusivamente con técnicas conductuales. Para ello debe realizarse una evaluación conductual cuidadosa con el propósito de demostrar si el paciente es candidato a realizar un programa de ejercicio o a la utilización de la retroalimentación biológica para la reducción de su presión arterial. Por el contrario, si el diagnóstico médico es de infarto miocárdico el paciente deberá estar en reposo absoluto, seguramente internado inicialmente en el área de cuidados intensivos, con monitoreo constante, para posteriormente pasar a la sala de cuidados intermedios y finalmente a piso, tras lo cual será dado de alta si la evolución ha sido satisfactoria (Reynoso-Erazo et al., 2012).

Ejercicio como tratamiento

En pacientes con trastornos coronarios el entrenamiento con ejercicio a largo plazo puede

mejorar la función ventricular, además de reducir la depresión y ansiedad mejorando la calidad de vida y el funcionamiento mental debido a que el ejercicio regular es un cardioprotector dado que la actividad física disminuye los niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y los niveles de triglicéridos e incrementan los niveles de colesterol HDL (Fernández-Abascal, Martín- Díaz y Domínguez-Sánchez, 2003). Previamente difundimos un Manual Ilustrado de Actividad Física (Reynoso-Erazo, 2012), del cual se extrajo un fragmento del Programa de ejercicio progresivo (que se presenta más adelante) y que puede ser de utilidad en el manejo de pacientes hipertensos o post infartados, siempre y cuando se cuente con la indicación médica de realizar actividad física.

Retroalimentación biológica

Consiste en informar al sujeto respecto de procesos fisiológicos que habitualmente no siente ni ve u oye y, por tanto, no se da cuenta de ellos. Una manera de ofrecer retroalimentación biológica sobre la presión arterial consiste en efectuar un registro continuo de ésta en un valor medio, es decir, entre los valores