Fernando Rodes Lloret
F34. Trastornos del humor (afectivos) persistentes. F38. Otros trastornos del humor (afectivos).
F39. Trastorno del humor (afectivo) sin especificación.
El DSM-IV-TR, los recoge en la sección correspondiente a los «Trastor-
nos del estado del ánimo» que divide en tres partes:
La primera, describe los episodios afectivos:
— Episodio depresivo mayor. — Episodio maníaco.
— Episodio mixto. — Episodio hipomaníaco.
Señala este manual que, estos episodios no tienen asignados códigos diag- nósticos y no pueden diagnosticarse como entidades independientes, sin em- bargo sirven como fundamento al diagnóstico de los trastornos.
La segunda parte describe los trastornos del estado del ánimo:
— Trastornos depresivos: • Trastorno depresivo mayor. • Trastorno distímico.
• Trastorno depresivo no especificado. — Trastornos bipolares:
• Trastorno bipolar I. • Trastorno bipolar II. • Trastorno ciclotímico.
• Trastorno bipolar no especificado. — Otros trastornos del estado de ánimo:
• Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad mé- dica).
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. • Trastorno del estado de ánimo no especificado.
La tercera parte incluye las especificaciones que describen el episodio afectivo más reciente o el curso de los episodios recidivantes.
CLÍNICA
Hales, Yudofsky y Talbott (2000), recogen las características clínicas de la manía y de la depresión:
MANÍA
Estado de ánimo: expansivo, elevado, alegre, eufórico, irritable.
Cognición: pensamientos acelerados, fuga de ideas, aumento de la auto-
estima, grandiosidad, distraibilidad, delirios, alucinaciones.
Conducta: aumento de la actividad, exceso de compromiso, gastos exce-
sivos, aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad, indiscreciones se- xuales, mala capacidad de juicio.
Somático: disminución de la necesidad de sueño, aumento de la energía,
disminución de las molestias físicas.
DEPRESIÓN
Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado,
irritable.
Cognición: pérdida de interés, dificultad en la concentración, baja auto-
estima, pensamientos negativos, indecisión, culpa, ideas suicidas, alucina- ciones, delirio.
Conducta: retraso o agitación psicomotriz, llantos, abstinencia social, de-
pendencia, suicidio.
Somático: trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento
o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, dolor, molestias gas- trointestinales, disminución de la líbido.
Prevalencia
Las tasas de prevalencia (según el DSM-IV-TR) son para el trastorno de- presivo mayor entre el 5 y el 9% para las mujeres y entre el 2 y el 3% para los hombres, para el trastorno distímico del 3%, para el trastorno bipolar I entre el 0,4 y el 1,6%, para el trastorno bipolar II del 0,5% y para el trastorno ciclotí- mico entre el 0,4 y el 1%.
Dada la amplitud y diversidad de las clasificaciones, referiremos los cri- terios diagnósticos utilizados por el DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor, el episodio maníaco y el episodio mixto.
Criterios para el diagnóstico de episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR)
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observa- ción realizada por otros (por ejemplo, llanto). Nota: en los niños y ado- lescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según re- fiere el propio sujeto u observan los demás).
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes) o pérdi- da o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). (6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pue- den ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabi- lidad por el hecho de estar enfermo).
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro so- cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejem- plo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupacio- nes mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlenteci- miento psicomotor.
Criterios para el diagnóstico de episodio maníaco (DSM-IV-TR)
A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansa- do tras sólo tres horas de sueño).
(3) Más hablador de lo habitual o verborréico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. (5) Distraibilidad (la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos
externos banales oirrelevantes).
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto poten- cial para producir consecuencias graves (por ejemplo, enzarzarse en com- pras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alo- cadas).
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las rela- ciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los da- ños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mé- dica (hipertiroidismo).
Criterios para el diagnóstico de episodio mixto (DSM-IV-TR)
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un epi- sodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un periodo de una semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para ne- cesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una en- fermedad médica (hipertiroidismo).
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos
Manía: el maníaco furioso, agitado y colérico, pronto es recluido y sus po- sibilidades delictivas quedan restringidas al mínimo. Es decir, a mayor grado de excitación, mayor es la gravedad de los delitos que pueden cometer, aun- que menor es la posibilidad de cometerlos.
Existe más posibilidad delictógena al inicio de la fase maníaca o cuando la misma no alcanza suficiente intensidad para provocar el internamiento del su- jeto.
En los cuadros leves pueden cometer: abusos alcohólicos, despilfarro económico, delitos sexuales, exhibicionismo, estafas, malversaciones, quiebras fraudulentas, bancarrotas, etc.
En la manía franca pueden llegar a cometer delitos de sangre.
Depresión: no existen reacciones delictivas activas. Aunque, puede ha- berlas por omisión: negligencias profesionales. Es muy frecuente el suicidio.
Imputabilidad penal
La repercusión de un trastorno del estado del ánimo sobre las bases psi- cológicas de la imputabilidad penal es compleja y exige al perito por un lado, el diagnóstico exacto del tipo de trastorno padecido en el momento de la co- misión del delito, y por otro, la determinación del estado evolutivo del mismo, ya que la afectación puede oscilar entre la máxima, en un episodio maníaco, a ninguna, en un periodo intercrítico:
— Durante los episodios «depresivo mayor» y «maníaco», hay que plan- tearse siempre la posible existencia de una afectación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho delictivo y de la capacidad de adecuar su conducta a ese conocimiento.
— Si el delito tiene lugar durante un periodo libre de síntomas, no va a haber afectación de dichas capacidades, pudiendo el sujeto actuar de forma libre y consciente.
— En las formas atenuadas, la valoración médico-forense se hará aten- diendo a la intensidad del trastorno y a su relación con el hecho delic- tivo concreto.
Existe una gran dificultad para el diagnóstico retrospectivo y habrá que analizar las circunstancias en que tuvo lugar la acción delictiva por si de ellas se desprenden «estigmas» que indiquen anormalidad, y sobre todo se tra- tará de precisar la situación psíquica del infractor en el momento del hecho. Esto, además de no ser tarea fácil, solo permite a menudo concluir en una pro- babilidad.
Capacidad civil
Es necesario individualizar cada caso.
En general, la incapacitación solo está indicada en estos enfermos cuando los accesos son prolongados o muy frecuentes, peligrando así los intereses del enfermo y su familia.
De no ser así, no suele plantearse la incapacitación, pues, aunque estuvie- ra justificada por su trastorno, dado el tiempo que requiere el procedimiento jurídico, cuando se llegan a tomar las medidas tutelares ha pasado la fase pa- tológica y entonces hay que proceder lógicamente a incoar un nuevo expe- diente, esta vez de rehabilitación o recapacitación.
CONCEPTO
Los trastornos de ansiedad, clásicamente, se han encuadro dentro de las llamadas neurosis. Éstas se podían definir, como «enfermedades de la perso- nalidad caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales».
Freud, en 1894 describió la neurosis de angustia como la expresión más simple del trastorno neurótico. Le dio este nombre por tratarse de un comple- jo de síntomas, que podían ser agrupados, todos ellos, en torno a uno princi- pal, la angustia.
Hoy en día, el concepto de neurosis está en desuso.
CLASIFICACIÓN
La CIE-10 incluye los trastornos de ansiedad en un grupo general en el que se encuentran los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estre- santes y somatomorfos, debido a su relación histórica con el concepto de
«neurosis».
En esta clasificación, el concepto de «neurosis» no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término.
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