Myriam Gutiérrez de Salazar M.D. Médica Magíster en Toxicología Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Médica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Médica Asesora Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
S
egún criterios de expertos de la Organiza- ción Mundial de la Salud, la droga ilícita de consumo más común por los jóvenes de todo el planeta es la marihuana, razón por la cual ha sido apodada como “asesina de la juventud”. Se conoce como la “gran reveladora” ya que facili- ta la expresión de enfermedades mentales. Históricamente el Cannabis se usa al menos desde el comienzo del Neolítico (8.000 antes de Cristo) por razones medicinales, por sus propiedades psi- coactivas y también por su fibra flexible, ideal para hacer papel o tejidos, además por sus semillas, muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de la planta continuó sin grandes problemas hasta finales de los años 30, en los que comenzó su prohibición. En un escrito de la corte del empera- dor Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuen- tra la primera descripción completa de la planta conocida como cáñamo. En la elaboración de los cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo de hojas atadas, apretándolas fuertemente para fumarlas (la primera mención de estos cigarrillos se encuentra en un informe español de 1561).Etimológicamente, según un manual de la Pro- curaduría General de la Nación, la palabra mari- huana proviene del náhuatl malihuana, palabra compuesta por mallin que quiere decir prisionero, hua que significa propiedad, y la terminación ana, coger, agarra, asir. Se supone que los indígenas al identificar a la planta con el nombre de malihua- na, quisieron expresar que la planta se apodera del individuo. Los estadounidenses creen que marihuana es una contracción de los nombres propios María y Juana y la han convertido en ma- rijuana.
Según el informe de la Oficina de drogas y cri- minalidad de la ONU (2003), en el periodo 1998- 2000 un 4.3% de la población mundial mayor de 15 años consumía drogas ilegales y en el periodo 2000-2001 aumentó a 4.7%, siendo la droga más usada la marihuana con 150 a 160 millones de usuarios, seguida por las anfetaminas y opiáceos. Según la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos (2005) en el último año la mari- huana ha sido fumada por más de 96 millones de norteamericanos, principalmente adolescentes (dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17 años).
192
MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoac- tivas se considera un grave problema de salud pública nacional, que repercute tanto en el sector social, económico, político como indudablemen- te en el de salud. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realiza- das por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali (INML-RSO) entre 1998-2002, se consideró que 11.7% de los jóvenes ha consumido marihuana, cocaína, heroína o éxtasis alguna vez en la vida. La cocaína (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron las drogas de abuso más prevalentes. De las per- sonas que consumieron cocaína, 58.3% también consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La ma- rihuana se identificó en 14.2% y sólo se presentó en hombres y en homicidios. De las personas a las que se les encontró marihuana, 87.5% tuvieron hallazgo de cocaína y 18.8% de alcohol.
Está prohibida la comercialización de la marihua- na con fines recreativos, a excepción de lo que ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolu- tamente legal la cosecha, venta y consumo de cannabis y sus derivados en lugares específicos para tal efecto (coffe-shops, smart shops y grow- shops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucio- nal de Alemania también aprobó el uso terapéuti- co de la marihuana en todo su territorio, aunque mantiene la prohibición del uso recreativo para el resto de la población. Lo mismo ocurrió ya en el Reino Unido y en España a partir de mediados del 2001. En México el consumo de la misma no está penalizado. De acuerdo al artículo 195 bis del Código Penal, portar menos de 30 g de marihua- na se considera como consumo personal y no se aplica ninguna sanción según el artículo 199 del mismo Código. La dosis media activa es de 250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad mayor se considera como tráfico y sí está sujeta a penalización, dependiendo de la cantidad. En Co- lombia La Ley 30 de 1986 aceptó la existencia de la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20 gramos y de hachís hasta 5 gramos.
Numerosos estudios han demostrado que la in- toxicación por cannabis empeora la conducción de vehículos y otras actividades relacionadas con habilidades complejas, por provocar dismi- nución de la atención , de la coordinación y de la percepción, durante 10 o más horas después del consumo. En un estudio publicado por el NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos) sobre conductores de vehículos con test positivo de marihuana, el 88% oscilaron en- tre estado moderado o de extrema intoxicación y el 12% no mostraron tener signos de intoxica- ción.
La Marihuana es una planta herbácea anual cuya única especie es la Cannabis sativa que presenta tres variedades: Cannabis sativa indi- ca, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa Rudelaris. La planta, de la familia Cannabiná- ceas, es originaria de Asia Central, cultivada en extremo Oriente desde tiempos remotos y se extendió su cultivo a todo Occidente. La mari- huana se compone de hojas, tallo, semillas y flores secas de la planta, mientras que el hachís es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto es el de una pasta más o menos dura y aceitosa; el color varía del marrón al negro. Usualmente es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a alimentos como galletas, brownies y té de hier- bas. La resina de la planta puede ser secada y comprimida en bloques llamados hachis que se fuma. Todas las partes de la planta poseen las sustancias psicoactivas que caracterizan su ac- ción tóxica.
La planta de cannabis contiene alrededor de 400 sustancias químicas diferentes, 60 de las cuales están estructuralmente relacionadas con el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es el principal psicoactivo de esta planta, aislado por R. Mechoulam a mediados de la década de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor concentración en las floraciones de las plantas femeninas, también puede venir en forma de cápsulas (dronabinol o marinol).
GUÍASPARAELMANEJODE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
193
La concentración de sustancias psicoactivas depen- de de la variedad de la Cannabis: las más psicoacti- vas son la índica y la sativa y la menos concentrada es la rudelaris. La cantidad de THC varía entre 1 y 4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las plantas asiáticas más resinosas. En las variedades ge- néticamente desarrolladas por lo general se busca que los valores sean los más altos posibles. La pre- paración de la droga a partir de la planta, varía am- pliamente en calidad y potencia, dependiendo del tipo, clima, suelo, cultivo y método de preparación. Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y utilizada para la formación de cigarrillos o incorpora- da a los que se expenden comúnmente.
Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con distintos nombres como marijuana, marihuana, cá- ñamo, charas, grifa, hierba, mota, rosa maría, juani- ta, yerba, doña juanita y otros.
Los principales compuestos de la planta Cannabis sativa pertenecen a varios grupos:
A. Cannabinoides: constituyen una serie de sus- tancias de naturaleza fenólica, derivados del difenilo y del benzopirano. A este grupo perte- necen una serie de isómeros del tetrahidrocan- nabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta 6 THC; los más abundantes son el cannabinol, cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC. Dentro de los compuestos de naturaleza ácida, los más importantes son ácido A Delta 1THC, ácido B Delta 1THC, ácido Cannabidiolico y áci- do Cannabinólico.
B. Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetra- nocannabina (alcaloide con propiedades simi- lares a la estricnina). Naturaleza compleja: Can- nabinas, A, B, C y D.
C. Ceras: Compuestos de naturaleza parafínica. El más importante es el Nonecosano.
D. Aceites esenciales: Los más importantes encon- trados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno, Selineno.
Además contiene 50 tipos distintos de hidrocarbu- ros serosos que ayudan a crear el alquitrán al fu- mar la marihuana, 103 terpenos, la mayoría de los cuales irrita las membranas pulmonares; también contienen 12 ácidos grasos, 11 esteroides, 20 com- ponentes nitrogenados, así como agentes tóxicos incluyendo el monóxido de carbono, el amoníaco, la acetona y el benceno, además el benzaltraceno y la benzolpirina, que son inductores del cáncer y que están presentes en la marihuana en cantidades de 50 a 100% más altas que el fumar el tabaco. Puede contener múltiples contaminantes.
Toxicocinética:
El inicio de la acción si es inhalada es 6-12 minutos, si es ingerida es de 30-120 minutos. Duración del efec- to agudo es de 0.5-3 horas. La absorción después de ser fumada es del 18-50%, después de ser ingerido el dronabinol sólo cerca del 10-20% es absorbido, con inicio del efecto en 30–60 minutos y pico de absorción en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la
194
MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa que ésta queda en el cuerpo durante por lo menos 6 semanas.
Es metabolizado por hidroxilación a metabolitos ac- tivos e inactivos. El metabolismo hepático condu- ce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en posición 7, que actualmente se consideran las sus- tancias más activas, con posteriores hidroxilaciones en otras posiciones. El principal metabolito es 11- hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de distribución de 10 L/kg y se incrementa con el uso crónico. Su unión a proteínas es de 97-99%. Su vida media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor en usadores crónicos, hasta 56 horas. Se elimina por heces (30-35%) y orina (15-20%).
Mecanismo de acción:
El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, se une a los receptores de anandamida (se consi- dera el THC propio del cerebro) o canabinoides en el cerebro, donde puede tener efecto estimulante, sedativo o alucinógeno. Dependiendo de la dosis
o tiempo después del consumo se encuentran en todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrópi- camente en su forma enantiomérica.
Estimula la liberación de serotonina y catecolami- nas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tam- bién inhibe los reflejos simpáticos, conllevando a hipotensión ortostática. También inhibe los efectos parasimpáticos. Altera el neurotransmisor GABA y dopamina. El receptor es del tipo acoplado a proteí- na G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardíaco THC estimula a receptores adrenérgicos e inhibe a muscarínicos.
THC es un potente disolvente de grasas que al po- sarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasio- nando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henker- man en 1990 descubrió que el THC se posa en las neuronas del área límbica, hipocampo, cerebelo y lóbulos frontales. De esta manera las neuronas en- cargadas de frenar los instintos del ser humano son afectadas. La persona ha dejado de controlar sus instintos, lo que traerá como consecuencia que lo aparten de la sociedad en que vive.
Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentración de los receptores de cannabinoides es abundante
Región del cerebro Funciones asociadas con esa región
Cerebelo Coordinación de los movimientos corporales
Hipocampo Aprendizaje y memoria
Corteza cerebral, especialmente las regiones
cingulada, frontal y parietal Funciones cognoscitivas superiores
Núcleo accumbens Gratificación
Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada - Núcleo entopeduncular
- Globo pálido (globus pallidus) - Putamen
Control del movimiento
GUÍASPARAELMANEJODE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
195
El hallazgo de un sistema endógeno de canabi- noides (endocanabinoides), abrió nuevas alterna- tivas para el tratamiento de algunos padecimien- tos, así como para la comprensión de las acciones del cannabis en el organismo.
Los receptores de canabiodes descubiertos hasta el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas del Sistema Nervioso Central y periférico, cuyo ligando endógeno es araquidoniletanolamida (anandamida) y tiene como agonistas los cana- bionides vegetales derivados de la Cannabis sati- va y canabinoides sintéticos (aminoalquilindoles: WIN-55,212, nabilone).
El otro receptor es CB2 ubicado en sistema inmu- ne, cardiovascular y testículo, su ligando endóge-
no es 2-araquidonil-glicerol noladin éter (éter de 2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y JWH-133. Ambos tipos de receptores están acopla- dos a Proteína G.
Las proteínas G acopladas directamente al recep- tor CB1, localizados directamente sobre los cana- les iónicos, cuya activación y respuesta tiene lugar en milisegundos, inhiben la adenilato ciclasa, ate- nuando la producción de AMPcíclico, por tratarse de receptores acoplados a canales iónicos depen- dientes de voltaje. En tanto que el receptor CB2 se encuentra acoplado negativamente a la adenilato ciclasa y no parece afectar a los canales iónicos. El efecto analgésico de los canabinoides está aso- ciado con la activación secundaria de receptores a opioides y es mediado por el receptor CB1.
Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentración de los receptores de cannabinoides es moderada
Región del cerebro Funciones asociadas con esa región
Hipotálamo
Funciones de disposición corporal (regulación de la temperatura, equilibrio de la sal y el agua, función reproductiva)
Amígdala cerebral Respuesta emocional, miedo
Médula espinal Sensaciones periféricas, incluyendo el dolor
Tallo del cerebro Dormir y despertar, regulación de la
temperatura, control motor
Sustancia gris central Analgesia
Núcleo del tracto solitario Sensación visceral, náusea y vómito
Organización Panamericana de la Salud (2006).
Dosis tóxica:
La toxicidad está relacionada con la dosis, pero allí existe mucha variabilidad individual, influida en parte si es primera experiencia y el grado de
tolerancia. No se han reportado casos de muerte por consumo de marihuana inhalada únicamen- te. Los cigarrillos de marihuana típicos contienen entre 1-3% de THC, pero variedades más potentes
196
MARIHUANA
pueden contener más de 15% de THC. Los hachis contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%. Dronabinol está disponible en cápsulas de 2.5, 5 y 10 mg.
Manifestaciones clínicas:
Contrario a la creencia general, la marihuana no debe ser considerada una droga benigna. Su consumo se ha asociado con trastornos cardio- vasculares, pulmonares, reproductivos y posible- mente inmunológicos. El uso por primera vez de marihuana puede precipitar un episodio psicótico agudo persistiendo por muchos meses, sin histo- ria psiquiátrica previa.
Efectos subjetivos: después de fumar un cigarrillo de marihuana puede presentar euforia, palpitacio- nes, consciencia sensorial elevada y alteración de la percepción del tiempo después de 30 minutos por sedación. También se puede presentar distor- sión del espacio. Intoxicación más severa puede resultar en alteración de la memoria a corto plazo, irritabilidad, desorientación, despersonalización, alucinaciones visuales y psicosis paranoide agu- da. Ocasionalmente, aún con bajas dosis de THC, efectos subjetivos pueden precipitar una reacción de pánico.
Hallazgos físicos: taquicardia, hipotensión ortos- tática, inyección conjuntival, incoordinación, len- guaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyec- ción conjuntival, temblor fino y ataxia han sido observados en niños después de ingerir galletas con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria, prurito, exantema, constipación, retención urina- ria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midria- sis, irritación bronquial, sed.
Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden pre- sentarse secundarias al consumo de marihuana contaminada.
Disminuye la presión intraocular, produce bronco- dilatación.
El riesgo de comer marihuana radica en que su efecto es más tardío y, por tanto, los consumido-
res, al ver que no obtienen los resultados pen- sados, toman más cantidad de dosis de la que fuman. Además, esta sustancia es mucho más activa en el estómago.
Efectos farmacológicos:
Inhalación 3 a 13 mg y vía oral 8 a 30 mg.
A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca y garganta, palpitaciones.
B. Psicotrópicos: Empatía aumentada, tranquili- dad, relajación, alteraciones motoras, altera- ciones en la memoria a corto plazo, disminu- ción de la comunicación verbal, pérdida del sentido del tiempo.
Efectos adversos:
Incremento de accidentes automovilísticos, de- pendencia, exacerbación de psicosis, alteraciones en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el proceso de enfermedades infecciosas (virus her- pes), alteración en la secreción de hormonas ade- nohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina, carcinogénesis. Estudios en animales y humanos han mostrado que la marihuana altera la capa- cidad de las células T en el sistema de defensa inmune del pulmón para combatir algunas infec- ciones.
Posibles efectos terapéuticos:
Analgésico, antiemético (dosis oral de 5-15 mg/ m²), orexígeno (estimulante del apetito), anties- pasmódico, reduce la presión intraocular, bron- codilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del miembro fantasma, dolores menstruales, terapia en migraña, anticonvulsivante, neuroprotector. Este último es debido a que los ligandos de los re- ceptores a endocanabinoides tienen la capacidad de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad inducida por el glutamato, observado en trauma- tismo craneoencefálico.
GUÍASPARAELMANEJODE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
197
Sobredosis:
• Intoxicación leve de cannabis: relajación, fati- ga, sensación de bienestar, alteraciones per- ceptuales, alteraciones en memoria.
• Intoxicación moderada: humor cambiante, deficit de memoria, despersonalización. • Intoxicación excesiva: lenguaje alterado, inco-
ordinación, alucinaciones, delirio, paranoia. • Uso intravenoso de extracto de marihuana
o aceite de hachis puede causar náusea, vó- mito, diarrea, fiebres progresivas en 12 horas a cianosis, hipotensión, disnea, dolor abdo- minal, shock, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis, falla renal aguda y muerte.
Intoxicación aguda:
Primera fase: después de cerca de 15 y hasta 45 minutos de haber fumado, el consumidor experi- mentara un peak; inicialmente también algunos síntomas fisiológicos.
• Palpitación, vértigos, tos, presión en la cabe- za, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y garganta; además de esto los ojos se ponen rojos e hiper sensibles a la luz.
• Los síntomas psicológicos son:
1. Una sensación de estar mentalmente activo en su conducta hacia su medio ambiente. 2. Una tendencia a reírse y ponerse hablador
(para los fumadores habituales esto es inusi- tado).
Segunda fase: Esta es una fase más continua y conlleva una sensación de actividad mental. Dura cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene probablemente un periodo más corto de intoxica- ción aguda (una hora y media), y por eso estará impulsado a fumar más a menudo para alcanzar el peak. Esta fase es primordialmente psicológica y se caracteriza por:
• Actividad mental, pero introvertida
• La fluidez de pensamiento es intensa y llena de asociaciones
• Los colores y los olores parecen más inten- sos.
• Los detalles que antes eran apenas percepti- bles se perciben ahora claramente.
Consumo crónico
Investigaciones clínicas indican que el uso de cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eli- minación del THC) por cerca de 2 años conduce a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos cambios crean un nuevo estado de sentir que se puede describir como efecto de la dependencia del cannabis; también se han documentado fe- nómenos de tolerancia. Este efecto puede ser derivado del THC que todavía está depositado en la grasa del cuerpo. En estos consumidores se ob- serva tos crónica, resfriados frecuentes y se incre- menta el riesgo de accidente cerebrovascular. Los fumadores de marihuana que vivían en hogares reportaron síntomas “clínicamente significativos”, como dificultad para dormir, craving de marihua- na (deseo compulsivo de consumir marihuana), agresividad e irritabilidad, reportados durante pe- riodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gae- tano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia, en 1997 comprobó que el síndrome de abstinen- cia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya que tarda mucho tiempo en ser desechada por el organismo. Al retirarle la droga en un instante con métodos químicos a una rata intoxicada con ma- rihuana, este grupo científico comprobó, que los roedores reaccionaban con el mismo síndrome