Difference and Binary Oppositions: Structuralist Accounts

2.7.1. Importancia clínica de la genotipificación RH

El antígeno D es el más inmunogénico de la membrana eritrocitaria (76). La capacidad del polipéptido RhD para estimular el desarrollo de una respuesta inmune puede explicarse sólo parcialmente por el conocimiento de las estructuras primarias de las proteínas Rh. Los polipéptidos codificados por los alelos RHCE*Ce, RHCE*cE, RHCE*ce y RHCE*CE del gen RHCE

tienen gran homología y difieren en 5 aminoácidos como máximo. El polipéptido RhD se diferencia de los anteriores en aproximadamente 32-36 aminoácidos dependiendo del alelo del gen RHCE considerado. Si un individuo D positivo C+ c- es transfundido con sangre D+ c+ ó una persona D positivo E+ e- es transfundida con GRs D+ e+, el sistema inmunológico reconoce una proteína que se diferencia de la propia en pocos aminoácidos. En cambio, cuando un individuo D negativo es transfundido con sangre D positivo, la respuesta inmune se produce a una proteína totalmente desconocida que difiere en por lo menos 32 aminoácidos de la presente en el huésped (RhCE) (10, 11, 68, 123).

Debido a la elevada inmunogenicidad que presentan los antígenos del sistema Rh, principalmente el antígeno D, desempeñan un papel central en las reacciones hemolíticas transfusionales, en la inmunización de pacientes politransfundidos, en la patogénesis de la EHFN y en algunas AHAI (68, 124-127). El antígeno D estimula la formación de anti-D en el 80% de las personas D negativo que son transfundidas con sangre D positivo (128, 129).

La Ley Nacional de Sangre Nº 22.990, establece la obligatoriedad de la determinación

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sangre. Sin embargo, estas pruebas inmunohematológicas no permiten investigar las variantes alélicas del sistema Rh de importancia en la compatibilidad transfusional. La identificación de alelos que originan fenotipos con expresión aberrante de la proteína RhD optimizará la selección de unidades hemocompatibles. El gran número de variantes fenotípicas descriptas y la elevada variabilidad en los patrones de reactividad que éstas presentan con los antisueros monoclonales restringen la aplicación de métodos serológicos para su correcta determinación. Además, la caracterización del fenotipo Rh en pacientes recientemente transfundidos presenta serias limitaciones debido a que las reacciones de hemaglutinación detectan antígenos presentes tanto en los GRs del dador como del receptor. La dificultad para asignar el fenotipo Rh impide también una correcta identificación de los posibles aloanticuerpos en pacientes politransfundidos (130- 132). Por otro lado, los autoanticuerpos que recubren los GRs de pacientes con AHAI dificultan la detección de los antígenos Rh. Además, los antisueros con alto contenido proteico pueden inducir una aglutinación espontánea de los eritrocitos sensibilizados, siendo necesario disociar el autoanticuerpo sin dañar la integridad de la membrana ni modificar la expresión de los antígenos. En la mayoría de los casos se obtienen resultados incorrectos porque la afinidad del autoanticuerpo es elevada y la elución resulta incompleta (133-138). La discriminación serológica de estos fenotipos depende actualmente de la sensibilidad y disponibilidad de anticuerpos monoclonales específicos. Por lo tanto, la utilización de técnicas de biología molecular, como estrategias de PCR SSP, PCR RFLP y secuenciación, resulta un recurso apropiado para tipificar un gran número de antígenos y resolver polimorfismos con gran precisión en casos donde la caracterización inmunohematológica de los GRs no es concluyente (108, 114, 139).

Debido a que el sistema Rh presenta una elevada variabilidad genética interpoblacional (140), es de fundamental importancia establecer el polimorfismo molecular del locus RH en individuos de nuestro país con miras a implementar un abordaje inmunohematológico basado en estudios moleculares. La población argentina actual es el resultado del aporte de diferentes etnias que comenzó en el siglo XVI entre los conquistadores españoles, los pueblos originarios y africanos traídos como esclavos. A comienzos del siglo XX la población en crecimiento recibió el aporte de la inmigración masiva de europeos, principalmente españoles e italianos, y posteriormente de inmigrantes de países limítrofes (141, 142). Este complejo proceso de mestizaje ha dejado una impronta en la composición genética de la población argentina que es desconocida en muchos aspectos. Por lo tanto, el conocimiento de la variabilidad alélica que subyace en el locus RHD en individuos de nuestra población sentará las bases para el desarrollo

de herramientas de tipificación molecular que permitirán implementar mejoras en el campo de la medicina transfusional y obstétrica.

2.7.2 Diagnóstico prenatal de la EHFN

La EHFN es un desorden causado por anticuerpos maternos, presentes en la circulación fetal a través de un transporte activo transplacentario, dirigidos frecuentemente contra el antígeno D del sistema Rh. Estos anticuerpos se forman en respuesta a una aloinmunización provocada por la presencia de eritrocitos incompatibles en la circulación materna, causada frecuentemente por embarazos y transfusiones previas. La incidencia de la aloinmunización por antígeno D ha disminuido, en gran medida, debido al uso prenatal de la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en todas las mujeres embarazadas con fenotipo D negativo y por su administración posparto luego del nacimiento de un hijo D positivo. Sin embargo, esta enfermedad aún persiste como una causa importante de morbimortalidad fetoneonatal (143, 144).

La caracterización de la variabilidad alélica del sistema Rh ha permitido desarrollar técnicas de biología molecular útiles para la identificación de fetos en riesgo de EHFN en embarazadas sensibilizadas con aloanticuerpos anti-D. Los fetos D positivo estarían afectados por la EHFN, mientras que los fetos D negativo no padecerían esta patología. Mediante estrategias moleculares se logró analizar la presencia del gen RHD en el ADN genómico obtenido de amniocitos y células trofoblásticas (145, 146, 147). Sin embargo, procedimientos como la amniocentesis y la toma de muestra de vellosidades coriónicas para la obtención de ADN fetal presentan objeciones debido al riesgo que implican para el embarazo (10, 145, 148).

A partir de 1996, investigadores comenzaron a realizar la genotipificación RHD prenatal utilizando células fetales obtenidas de la circulación materna, evitando así los riesgos asociados a los procedimientos invasivos (149). El principal problema de esta metodología es la utilización de técnicas laboriosas y costosas. Además, se ha observado que las células fetales pueden permanecer en la circulación materna hasta por 10 años o más, interfiriendo en el análisis prenatal de mujeres multíparas (150).

La perspectiva cambió cuando en 1997, Lo y col demostraron la presencia de ADN fetal libre circulante en el plasma de mujeres embarazadas (151). Este hallazgo provee una nueva posibilidad para la determinación prenatal del estado RHD fetal en muestras obtenidas por procedimientos no invasivos. Se ha demostrado una elevada proporción de ADN fetal,

aproximadamente 3% del ADN libre total, en el plasma de mujeres durante el segundo trimestre de gestación. Este ADN fetal es depurado rápidamente del plasma materno luego del nacimiento permitiendo su análisis en mujeres multíparas (152). La genotipificación RHD fetal no invasiva resulta una metodología útil para establecer en etapas tempranas del embarazo el riesgo real de EHFN. Sin embargo, debido a la gran heterogeneidad molecular del sistema Rh, es fundamental conocer las principales variantes RHD en la población a estudiar para diseñar estrategias de genotipificación que disminuyan la posibilidad de resultados falsos positivos y falsos negativos para un manejo adecuado del embarazo. La determinación prenatal del antígeno D evitaría la utilización de métodos diagnósticos invasivos y estrategias terapéuticas expansivas y costosas, como el tratamiento con gammaglobulina hiperinmune en embarazadas sensibilizadas cuando el feto es D negativo (153-157).