El 90 % de lo enfermos presentaba angina en diferentes grados. El grado de angina, según la Canadian classification fue un 2 % en grado I, 16 % grado II, 39 % III y un 43 % grado IV. Sin duda, en comparación con las tendencias previamente descritas, observamos un repunte de los pacientes en grado funcional IV, tal y como había sucedido desde 1982 hasta 1995. El sexo femenino se asoció a peores grados funcionales (p = 0,02), al igual que la mayor edad del paciente (p = 0,01).
Un 45,7 % estaban catalogados de angina inestable. Dentro de este grupo sin duda han entrado la mayoría de los pacientes en grado funcional IV y los pacientes con angina postinfarto. El sexo femenino también se asoció con mayor frecuencia a la angina inestable (61,71 % en mujeres frente al 52,49 %, p = 0,01). El grupo de pacientes añosos, también se asoció a mayores tasas de angina inestable (62,12 % frente a 49,83 %, p < 0,001).
Un 1,09 % de los pacientes se intervino con balón de contrapulsación intra-aórtico colocado, fundamentalmente, por angina inestable post IAM.
La indicación de la cirugía fue en un 51,15 % electiva, en un 46,56 % urgente y en un 2,29 % emergente. Sin embargo alrededor de un 6 % de los pacientes se catalogaron como de pacientes en estado crítico (angina incoercible, necesidad de nitroglicerina, o inestabilidad hemodinámica). El sexo femenino se asoció más frecuentemente a este último grupo (9,71 % en mujeres frente a 5,38 % en varones, p = 0,02). La mayor edad también mostró una tendencia a la cirugía urgente / emergente, aunque sin llegar a la significación estadística.
Un 12,3 % presentaba signos de insuficiencia cardíaca. De éstos un 44 % tenían un grado funcional (de la NYHA) I o II, un 39 % grado III y un 16 % grado funcional IV. Las mujeres también presentaron con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca, y dentro del grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca,
a su vez, presentaron peores grados funcionales de la NYHA que los varones (p = 0,03). La edad, sin embargo no mostró asociarse a diferentes tasas de insuficiencia cardíaca, ni a peores, o mejores, grados funcionales de la NYHA.
La fracción de eyección preoperatoria media fue de 64,3 ± 16 % (15-90 %) por cateterismo, y de 52 ± 14 % (15-88 %) por ecocardiografía. Muy frecuentemente los pacientes con peor fracción de eyección tendieron a ser estudiados sólo con ecocardiografía, lo cual ha sesgado, sin duda alguna, los valores medios de ambas mediciones. Curiosamente ni el sexo, ni la edad se relacionaron como factores asociados a diferente fracción de eyección prequirúrgica.
Un 48,37 % de los enfermos habían presentado al menos un IAM previo a la cirugía y un 16,6 % más de un IAM previamente a la cirugía. Los varones presentaron con mayor frecuencia un IAM previo (50,2 %) que las mujeres (40,57 %), p = 0,012. La edad sin embargo, no se asoció a diferentes tasas de IAM previo.
Un 6,8 % habían presentado algún tipo de complicación grave consecuentemente al infarto (en forma de arritmias, insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, rotura de pared libre, septum o músculo papilar). Un 1 % precisaron de maniobras de resucitación cardiopulmonar. Curiosamente la presencia de complicaciones graves a un IAM se dio con mayor frecuencia en las mujeres (10,86 % frente a 5,79 % en varones, p = 0,01), y en el grupo de pacientes de más de 70 años de edad (9,09 % frente a 5,44 % en los pacientes de menos de 70 años, p = 0,02).
La localización anatómica del infarto, en aquellos pacientes intervenidos con un infarto reciente, fue en un 31,26 % inferior, en un 30,34 % no Q, en un 25,98 % anterior, 5,98 % posterior y un 4 % lateral. Las mujeres presentaron con mayor frecuencia infartos anteriores, mientras los varones presentaron más infartos de localización inferior o infartos sin Q. En los pacientes con más de un
infarto previo, la localización de zonas infartadas fue similar, en un 43 % en la cara inferior, un 28 % de localización anterior, un 16 % de infartos posteriores, un 13 % laterales. La edad no mostró preferencia por ninguna localización concreta, mostrando, los diferentes grupos de edad, idénticas distribuciones anatómicas.
Un 12,31 % de los pacientes había tenido algún tipo de revascularización
previa. Un 10,78 % de forma percutánea (ACTP con o sin Stent) y un 1,53 %
quirúrgica. De los pacientes con ACTP previa un 70 % tenían un procedimiento y un 30 % dos o más angioplastias. Un 0,65 % fueron intervenidos de forma emergente por ACTP fallida aguda. Las tasas de revascularización previa fueron similares en ambos sexos, tanto quirúrgicas como percutáneas. En el subgrupo de pacientes ancianos, el porcentaje de revascularizaciones previas fue claramente inferior al de los pacientes jóvenes (8,79 % frente a 14,29 %, p = 0,01), no a costa de procedimientos quirúrgicos previos (2,12 % en ancianos frente a 1,19 % en jóvenes), sino a expensas de la revascularización percutánea (6,975% frente a 12,93 % en los jóvenes, p = 0,005).
Los enfermos presentaron una media de 2,59 vasos enfermos. El 66,67 % de los pacientes intervenidos tenía una enfermedad de 3 vasos, mientras un 26,14 % cursaron con enfermedad de 2 vasos y un 7,19 % lo hicieron por enfermedad de 1 vaso. 0% 10% 20% 30% 40%
Inferior No Q Anterior Lateral Posterior
Localización anatómica del infarto
No hubo diferencias significativas entre ambos sexos. La edad, sin embargo, se mostró como factor asociado a una enfermedad coronaria más difusa. Así la enfermad de tres vasos estuvo presente en el 64,8 % de pacientes de edad igual o inferior a los 69 años, mientras en los pacientes ancianos lo estuvo en un 70 %, (p = 0,02).
La localización angiográfica de las lesiones coronarias fue en un 28,8 % en el tronco común, 91,1 % descendente anterior, en el 77,1 % en el lecho de la coronaria derecha y 74 % en el territorio de la circunfleja. Curiosamente la localización anatómica de las lesiones coronarias fue análoga en ambos sexos.
Los pacientes de mayor edad, con mayor frecuencia presentaron lesiones del tronco común (34,85 % frente a 25,51 %, p = 0,02). La enfermedad de la descendente anterior y de la coronaria derecha, fue más frecuente en este subgrupo, aunque sin mostrar una diferencia significativamente estadística. La enfermedad de la circunfleja sí mostró una clara diferencia (80,61 % en los ancianos frente a 71,6 % en los más jóvenes, p = 0,003).
0% 20% 40% 60% 80% 100% Tronco Común Descendente anterior Coronaria derecha Circunfleja Localización de la enfermedad Coronaria
0% 20% 40% 60% 80%
1 Vaso 2 Vasos 3 Vasos
Un 2,88 % de los casos presentaba fibrilación auricular crónica. No existieron diferencias entre ambos géneros. La edad se asoció, aunque sin llegar a la significación estadística, a una mayor incidencia de fibrilación auricular crónica (4,46 % frente a 1,81 %).
5.3.1.4 Resultados Quirúrgicos
5.3.1.4.1 Características Quirúrgicas:
Los resultados, fruto de una evolución previa, demuestran un importante grado de madurez del equipo cardiológico, quirúrgico, anestésico y de cuidados posquirúrgicos, por su consistencia y signos de tendencia a la constante mejora.
Un 50,65% de enfermos fueron intervenidos con CEC y un 49,35% sin CEC. La progresión de los pacientes a la cirugía sin CEC también ha sido constante, suponiendo en el año 2003 el 68,25% de la cirugía coronaria realizada.
Si analizamos las diferencias de entrambos sexos, las mujeres tendieron a ser intervenidas con mayor frecuencia sin CEC. Así un 59,43% de las mujeres fueron intervenidas sin CEC (p = 0,003). En cuanto al grupo de pacientes de edad igual o superior a los 70 años, existió una preferencia clara hacia la cirugía sin CEC en estos pacientes, siendo un 55,45% de los mismos intervenidos sin CEC, mientras la cirugía con CEC intervino a un 54,1% de los pacientes más jóvenes (p = 0,003).
Para una media de 2,59 vasos enfermos se realizaron un total de 2,62 pontajes por enfermo (superior a años previos) con 1,4 anastomosis en aorta ascendente. Este último dato demuestra un elevado índice de empleo de arterias mamarias y de pontajes secuenciales. Todo ello supone una clara apuesta por una
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2000 2001 2002 2003
revascularización amplia y lo más completa posible. Diferenciamos entre amplia (más coronarias pontadas) de completa (más territorios pontados).
Un 18,19 % de los enfermos recibieron un número inferior de puentes al de la enfermedad que presentaban, debiendo ser, por lo tanto, agrupados dentro de lo que se denomina “revascularización incompleta”, al menos genéricamente. No obstante en dicho grupo, entran tanto enfermos con vasos irrevascularizables como con vasos dominados, sin necesidad, por lo tanto, de ser pontados. No existió diferencia de género dentro de este subgrupo. Sin embargo sí hubo una diferencia desfavorable en el grupo de mayor edad (23,1 % frente a 15,48% en los pacientes más jóvenes, p = 0,04).
Un 11,22 % de pacientes recibieron 1 pontaje, 31,92 % 2 pontajes, 41,5 % tres y 15,38 % cuatro o más anastomosis.
Los enfermos con CEC fueron intervenidos con unos tiempos medios de CEC de 87,67 ± 23,5 min. (26 – 172 min.). Los tiempos medios de isquemia cardíaca fueron de 48,05 ± 15,1 min. (10 – 110 min.). La cardioplegia empleada fue hemática fría discontinua, en todos los casos, con reperfusión caliente previamente al despinzamiento de aorta en el 15,6 % de los casos. El volumen de cardioplegia medio infundido fue de 395,3 ± 132,3 ml. No hubo diferencia alguna, en ninguno de dichos parámetros, respecto al sexo, ni a la edad.
Un 8,5 % de los casos presentaron ateromatosis aórtica severa, que tan sólo en tres casos imposibilitaron la utilización de la misma para la realización de cualquier tipo de injerto, realizándose en dichos casos una revascularización basada en arterias mamarias. No existió diferencia alguna entre ambos sexos, no obstante sí aumentó claramente su incidencia con la edad del paciente (13,6 % frente a 5,61 % en los pacientes jóvenes, p < 0,001).
5.3.1.4.2 Morbilidad postoperatoria:
Para el estudio de la morbilidad postoperatoria, hemos analizado los datos de todas las complicaciones ocurridas durante el ingreso posterior al acto quirúrgico, desde su traslado a la unidad de cuidados intensivos, hasta el alta hospitalaria.
El 47,28% de los pacientes presentaron algún tipo de complicación, de leve a muy grave, dentro de las cuales incluimos básicamente, y por orden de frecuencia, las cardiológicas, respiratorias, infecciosas, neurológicas, renales y otras.
Ni globalmente, ni en cualquiera de las complicaciones por separado, hemos hallado diferencia estadísticamente significativa, ni tendencia alguna, entre ambos sexos. La edad sin embargo sí ha mostrado asociarse a una mayor avidez con las complicaciones en general (56,67 % frente a 42,01 % en pacientes más jóvenes, p < 0,001), y por la mayoría de las complicaciones individualmente, como veremos en adelante.
A continuación pasaremos a analizar cada uno de los subgrupos de complicación por separado.
29,69% 22,88% 12,87% 7,63% 4,79% 7,00% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%