Differential Prediction

2.1. HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 7 años, hijo único, que viene al centro acompañado de su madre. El motivo de consulta es la falta de atención y dificultad de aprendizaje a nivel escolar.

Tras observar al paciente en la primera sesión de evaluación, se constató que presentaba maloclusión dental por lo que se decidió también evaluar las funciones orofaciales. Por este motivo se le realizaron preguntas a la madre, relacionadas con la respiración y los hábitos de succión (succión de dedos, edad hasta la que usó el chupete y el biberón…).

Usó el biberón hasta poco tiempo antes de acudir a consulta de logopedia, lo estuvo usando hasta los 7 años, combinado con alimentación más consistente. Tomaba el biberón justo antes de irse a dormir.

Actualmente persisten hábitos como el mordisqueo del lápiz u otros objetos y la succión de dedos, normalmente el dedo índice.

También presenta el hábito de succionar el labio inferior colocándolo entre el espacio existente entre la arcada dentaria superior y la inferior.

No manifiesta problemas de sueño, no suele despertarse por la noche ni tener pesadillas. A veces duerme con la boca abierta, llegándose a producir ronquidos. Presenta ojeras.

2.2. EXPLORACIÓN

Órganos fonoarticulatorios:

• Labios: presenta labio inferior hipotónico y grueso. Labio superior corto. Los labios están entreabiertos en posición de reposo.

• Lengua: normotónica. • Buccinadores: hipotónicos. • Maseteros: hipotónicos.

• Paladar duro: alto y estrecho. Rugas palatinas hipertróficas (indicadoras de respiración bucal)

• Paladar blando: forma y movilidad normales.

• Maxilares: maxilar superior algo adelantado con respecto al inferior, tendencia al retrognatismo (mandíbula retrasada o en posición posterior respecto a lo considerado normal).

• Arcadas dentarias: arcada dentaria superior algo adelantada con respecto a la inferior, sobre mordida o mordida profunda (los dientes superiores sobrepasan a los inferiores). Overjet (resalte de las piezas dentarias superiores respecto a las inferiores) de 3 mm aproximadamente (clase II a nivel incisivo).

Funciones orofaciales

• Respiración. Predominantemente bucal y superior. En reposo mantiene la boca abierta y por la noche ronca y babea, lo que, junto a las características anatómicas del paladar duro (alto, estrecho y con rugas palatinas hipertróficas) y del resto de órganos orofaciales, nos indica que es un paciente respirador bucal.

• Articulación del habla. Sin alteración.

• Voz. La maestra del niño le indicó a la madre que fuerza mucho la voz cuando lee en clase, lo que puede ser indicador de una futura alteración de la voz. Tras la exploración de la voz detectamos que no presenta disfonía, aunque sí respiración superior y tensión en los músculos del cuello durante la lectura por lo que lo tenemos en cuenta para incluir este aspecto en el tratamiento.

• Lenguaje. Normal.

• Masticación. Mastica bilateralmente, pero con poca fuerza. Tarda mucho en masticar. • Succión. Normal.

• Deglución. Interposición labial entre las arcadas dentarias. El paciente coloca el labio inferior entre las arcadas dentarias, ya que entre ellas existe un resalte de unos 3 mm.

2.3. TRATAMIENTO

2.3.1. Órganos fonoarticulatorios: • Labios:

Los objetivos eran mantener el sellado labial en situación de reposo, mejorar la tonicidad y movilidad de los labios y alargar el labio superior. Para ello se realizaron ejercicios como el del lápiz entre el labio superior y la nariz, depresor entre los labios y praxias labiales.

• Lengua:

Se realizaron ejercicios práxicos combinados con el resto de ejercicios, pero lo más importante era mantener la lengua bien colocada en situación de reposo para poder situarla correctamente también durante la deglución.

También se realizaron ejercicios de repeticiones de fonemas para practicar el movimiento ondulatorio que debe realizar la lengua en la deglución correcta (“te-che-co; te-ká, li-ni…)

• Buccinadores:

Se propuso la práctica de ejercicios de mejillas, para mejorar el tono de los músculos buccionadores.

• Maseteros:

Se realizaron ejercicios masticatorios y de tonificación de los músculos maseteros. • Paladar blando:

Aunque no presentaba alteraciones en el velo del paladar se realizaron ejercicios de succión, como el de succionar una jeringa, pues también es útil para fortalecer los músculos buccinadores.

• Maxilares:

Se realizaron ejercicios de movilidad de los maxilares y de la articulación temporomandibular (ATM).

2.3.2. Funciones orofaciales: • Respiración.

Puesto que el paciente es respirador bucal se decidieron trabajar ejercicios para instaurar la respiración nasal. Se pidió la colaboración familiar para realizar los ejercicios en casa y para recordarle que debía mantener la boca cerrada en reposo y realizar inspiraciones nasales. También se realizaron ejercicios de entrenamiento de la respiración costodiafragmática, para aplicarla durante la fonación y así evitar problemas de voz.

• Deglución.

Se realizaron ejercicios para eliminar la succión labial durante la deglución, para lograr una posición correcta de la lengua en reposo y al inicio de la deglución y para normalizar la deglución.

En primer lugar se propusieron ejercicios para eliminar la succión labial, como los de relajar los labios, sujetar el labio inferior durante la deglución o hacerlo vibrar dando pequeños golpecitos. Con esto se pretendía evitar que el paciente colocara el labio entre las arcadas dentarias durante la deglución.

Los ejercicios de deglución se realizaron primero con líquidos, introduciendo agua en la boca del paciente con una jeringa. Se le indicaba que debía juntar el agua en el centro de la lengua, luego colocar la punta de la lengua en las rugas palatinas y seguidamente realizar un movimiento de adelante a atrás para dirigir el agua al fondo de la cavidad oral y tragarla. Primero se pedía al paciente que enseñara los dientes en el momento de la deglución para observar si lo hacía correctamente y más adelante que lo hiciera con los labios juntos eliminando las contracciones peribucales.

Cuando ya dominaba la deglución de líquidos se procedió a realizar ejercicios de deglución con semisólidos y sólidos.

Se propusieron ejercicios para que realizara en casa con la colaboración familiar, y se facilitaron hojas de registro para el seguimiento del tratamiento. También se recomendó a la madre que llevara al niño a la consulta del ortodoncista para que valorara la necesidad de recibir tratamiento ortodóncico.

• Voz.

Puesto que era propenso a forzar los músculos del cuello durante la fonación, sobretodo cuando leía en voz alta en el colegio, se practicaron ejercicios dirigidos a prevenir la aparición de disfonía. Se practicaron ejercicios respiratorios para enseñarle a utilizar la respiración costo- diafragmática-adbominal, ejercicios de relajación de cuello y hombros y de coordinación fono respiratoria principalmente.

Se incidió en la aplicación de la respiración aprendida a la lectura por ser el momento en el que se realizaban más esfuerzos a nivel laríngeo.

De forma paralela, y por ser el principal problema que presentaba el paciente, se llevó a cabo un tratamiento para mejorar sus habilidades de lectura, escritura, atención y concentración.

BIBLIOGRAFÍA

• Zambrana, N. y Dalva, L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación

orofacial. Barcelona. Masson.

• Borrás Sanchis, S y Rosell Clari, V. (2008). Guía para la reeducación de la deglución atípica y

trastornos asociados. Valencia. Nau Llibres.

• Cabrera, P.J., Periñán, M.C., Bartuilli, M. (2007). Guía técnica de intervención logopédica:

terapia miofuncional. Síntesis.

• Puyuelo Sanclemente, M. y cols. (1997). Casos clínicos en logopedia. Barcelona. Ed. Masson.