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Un examen neuropsicológico, como cualquier tipo de examen clínico y paraclínico, se realiza buscando alcanzar determinados objetivos. Las pruebas que se utilizan y los procedimientos que se aplican se seleccionan por lograr precisamente estos objetivos.

Objetivos

Todos los exámenes clínicos tienen un objetivo fundamental común: buscar posibles anormalidades (síndromes) (vale anotar que la palabra “clínica” proviene de la palabra

griega κλίνη - “kline”, lecho, cama; o sea, estar en cama, estar enfermo). Así, un examen

clínico neurológico busca posibles anormalidades neurológicas; un examen clínico psiquiátrico busca posibles anormalidades psiquiátricas; y un examen clínico neuropsicológico busca posibles anormalidades neuropsicológicas. Además de este objetivo fundamental, pueden existir también otros objetivos adicionales, usualmente relacionados con el pronóstico, tratamiento, etiología, y similares.

Se podría proponer que la evaluación neuropsicológica se realiza buscando uno o varios de los siguientes objetivos (Ardila & Rosselli, 2007c):

(1) Determinar el perfil cognoscitivo de un paciente, usual, pero no necesariamente, luego de alguna condición patológica del sistema nervioso. Los grupos de pacientes más frecuentemente remitidos a un examen neuropsicológicos son: personas que han sufrido traumatismos de cráneo o accidentes cerebrovasculares; individuos adultos o ancianos en quienes se sospecha un deterioro cognoscitivo importante; pacientes provenientes de servicios neuroquirúrgicos con tumores cerebrales; pacientes neurológicos con distintas condiciones cerebrales, como son meningitis y epilepsia; y niños con problemas en el aprendizaje.

(2) Analizar los síntomas y signos presentes, e identificar los síndromes fundamentales subyacentes. Una vez que se determine la existencia de anormalidades en una o varias áreas, se busca analizar los síntomas y signos, para proponer el síndrome o síndromes en el cual o en los cuales concurren estas anormalidades. Los síndromes neuropsicológicos se refieren al conjunto de anormalidades cognoscitivo/ comportamentales que es posible hallar en caso de lesiones o disfunciones cerebrales, como son, afasia, agnosia, apraxia, amnesia, etc.

(3) Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación. Dependiendo de la condición especifica del paciente, el enfoque terapéutico será diferente. Para un paciente afásico, por ejemplo, el procedimiento terapéutico por excelencia es la terapia del lenguaje; para un paciente con múltiples defectos cognoscitivos consecuentes a un traumatismo craneoencefálico, probablemente sea aconsejable un programa integrado de rehabilitación cognoscitiva; etc.

(4) Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Existen diversas situaciones en la cual el examen

neuropsicológico puede ser crítico para establecer un diagnostico diferencial. Por ejemplo, envejecimiento normal vs. demencia.

(5) Proponer posibles patologías subyacentes responsables de la disfunción cognoscitiva existente. Una pérdida progresiva en la comprensión del lenguaje, por ejemplo, puede sugerir un proceso patológico de evolución lenta en el lóbulo temporal izquierdo, tal como un tumor o una atrofia progresiva.

En la práctica, pueden existir muchas razones adicionales para realizar una evaluación neuropsicológica; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral de un paciente; para realizar un seguimiento de un paciente y determinar las características de su evolución, o la bondad de un procedimiento terapéutico particular; o simplemente con fines exploratorios o investigativos.

Variables

Las puntuaciones obtenidas en una prueba neuropsicológica dependen de diversas variables. Cada una de estas variables puede tener un efecto independiente, o por el contrario, pueden ser interactuantes, o sea que el efecto de una primera variables puede ser diferente a distintos niveles de una segunda variable.

Algunas de estas variables son: Nivel educacional

El nivel educacional es sin duda la variable más importante que afecta los puntajes en distintas pruebas psicológicas y neuropsicológicas (Ardila, Ostrosky-Solís, Roselli, Gomez, 2000). De hecho, muchas de las habilidades que se incluyen en las evaluaciones intelectuales, particularmente las habilidades verbales, son habilidades directamente entrenadas en la escuela.

El efecto de la educación es diferente en distintas subpruebas. Como un ejemplo, el Cuadro 6.1 presenta la correlación entre años de escolarización y puntajes en las distintas subpruebas de la batería neuropsicológica breve Neuropsi (Ostrosky, Ardila, Rosselli, 1999), y el porcentaje de la varianza de los puntajes en cada subprueba que explica la educación. Aunque el efecto de la educación es particularmente importante en las subpruebas verbales, también se encuentra en otros tipos de subpruebas, por ejemplo, en tareas construccionales (“Copia de una figura”), en funciones ejecutivas (por ejemplo, “Secuencias”, “Dígitos inversos”, “Similitudes”); de hecho, el efecto educacional mayor se observa en la subprueba de Fluidez verbal fonológica, que evidentemente es una prueba verbal, pero también es una prueba de función ejecutiva.

Prueba R Porcentaje de la varianza

Fluidez verbal fonológica Lenguaje: comprensión Copia de una figura Secuencias Dígitos inversos Similitudes 0.62 0.59 0.57 0.57 0.54 0.52 38.5 35.3 32.9 32.9 29.5 27.3

23.6 0.49

Fluidez verbal semántica

22.6 0.48

Cálculo

21.1 0.46

Evocación de una figura

20.6 0.45 Movimientos alternantes 19.0 0.43 20 menos 3 17.1 0.41 Detección visual 12.0 0.35 Orientación: Tiempo 10.3 0.32 Evocación palabras 9.7 0.31 Memorización de palabras 8.5 0.29

Evocación con claves

Lenguaje: denominación 0.28 7.9 7.2 0.27 Reacciones opuestas 7.0 0.26 Lenguaje: repetición 6.9 0.26

Funciones mot: mano der

5.7 0.24

Funciones mot: mano izq

1.5 0.12 Evocación: reconocimiento 0.7 0.08 Orientación: Persona 0.6 0.07 Orientación: Lugar

Cuadro 6.1 Efecto de la escolarización en los puntajes de las diferentes subpruebas del Neuropsi. Se presentan las correlaciones entre años de escolarización y puntajes, y el porcentaje de la varianza que la educación explica en cada una de las subpruebas (adaptado de Ostrosky-Solís et al., 1999)

Dada la enorme influencia del nivel educacional en las pruebas de evaluación, las normas de las pruebas neuropsicológicas deben distinguir subgrupos con diferentes niveles educacionales. Es importante además tener presente que el efecto educacional es especialmente significativo en los niveles educativos bajos, y que no es un efecto lineal; eso quiere decir que cuando se comparan sujetos con cero y tres años de educación se encuentran diferencias enormes; cuando se comparan sujetos con tres y seis años de educación las diferencias aún son importantes pero no tan grandes; cuando se comparan sujetos con 12 y 15 años de educación las diferencias son mínimas; y cuando se comparan sujetos con 15 y 18 años de educación es difícil hallar ninguna diferencia. La Figura 6.1 presenta la relación entre la cantidad de dígitos inversos que una persona puede retener y el nivel educacional. Se observa que una persona con más de 18 años de educación puede retener casi el doble de dígitos que una sujeto analfabeta.

Figura 6.1. Efecto de la educación en la prueba de dígitos en regresión (Adaptado de Ostrosky-Solís et al., 1999)

Edad

Las habilidades intelectuales varían a través del tiempo y así mismo los puntajes en pruebas de evaluación neuropsicológica: durante las primeras décadas de la vida los puntajes en pruebas cognoscitivas aumentan hasta cierto rango de edad; luego presentan una estabilización relativa, y a partir de cierto punto comienzan a caer (Lezak, Howieson, Lorning, Hannay, Fischer, 2004; Spreen & Strauss, 2006). Sin embargo, el patrón específico depende de la habilidad en particular. Como un ejemplo de evaluación intelectual, la Cuadro 6.2 presenta los puntajes medios, y las desviaciones estándar en las diferentes subpruebas de la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos en su tercera edición.