Chapter III METHODOLOGY METHODOLOGY
DISCUSSION, CONCLUSIONS, AND IMPLICATIONS
de investigación operacional en
una zona rural de Burundi
Necesidad de la investigación
En el ODM 5 se establece la meta de reducir la razón de mortalidad materna (RMM) en un 75% entre 1990 y 2015. La RMM es una medida importante de la salud materna a nivel poblacio- nal y se define como el número de defunciones maternas en un periodo de tiempo determinado por 100 000 nacidos vivos durante el mismo periodo (60). Aunque la mortalidad materna dis- minuyó en los países de ingresos bajos y medios de 440 defunciones por 100 000 nacidos vivos en 1990 a 290 por 100 000 nacidos vivos en 2008, esta reducción del 34% dista mucho de la meta del 75% establecida en el ODM para 2015, que, al ritmo actual, parece inalcanzable (61). La RMM de Burundi está entre las más altas del mundo: 800 defunciones por 100 000 nacidos vivos (en comparación, en Suecia la razón es de dos por 100 000 nacidos vivos) (62).
El acceso a la atención obstétrica de urgencia (AOU) es una intervención ampliamente aceptada para reducir el número de defunciones maternas, pero no existen datos publicados de África que permitan cuantificar el impacto a nivel poblacio- nal del mejoramiento de la disponibilidad de esa atención y del acceso a ella. Cabe preguntarse si la prestación de un servicio de AOU centralizado, combinado con un sistema eficaz de remisión y
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
traslado de las pacientes en caso de complicacio- nes, implantado en un distrito rural, permitiría reducir sustancial y rápidamente las defunciones maternas con miras a la consecución de la meta fijada en el mencionado ODM.
Diseño del estudio
En un estudio de cohorte retrospectivo se estimó el impacto que tendría el establecimiento de un servicio de AOU centralizado y un sistema de traslado en ambulancia en la reducción de la mortalidad materna en relación con el ODM 5 en el distrito rural de Kabezi de Burundi (12). Las nueve dependencias de maternidad de los centros de salud periféricos del distrito estaban conectadas por teléfonos celulares o radios de alta frecuencia con un servicio central de AOU y un servicio de ambulancia. Al recibir a una mujer con una complicación obstétrica, el per- sonal del centro de salud se comunicaba con el servicio de AOU, que enviaba una ambulancia (acompañada por una partera capacitada) para trasladar a la paciente a ese servicio. La distan- cia de los centros de salud al servicio de AOU variaba entre 1 km y 70 km.
El impacto de la intervención se calculó mediante una estimación del número de defun- ciones que se evitaron entre las mujeres con morbilidad materna aguda grave (MMAG) trasladadas al servicio de AOU y tratadas allí. Para ello se comparó el número de defuncio- nes entre las mujeres con MMAG beneficia- rias de la intervención de AOU con el número previsto de defunciones en el mismo grupo de mujeres en la hipótesis de que la intervención de AOU no hubiera tenido lugar (63). La MMAG se definió en relación con un conjunto espe- cífico de complicaciones, entre ellas el parto prolongado u obstruido que requería cesárea o instrumentación (ventosa), el aborto compli- cado (espontáneo o inducido), la preeclampsia y la eclampsia, y las hemorragias anteparto o puerperales (cuadro 3.6). Valiéndose de la esti- mación de las defunciones evitadas, se calculó
la hipotética RMM resultante en Kabezi, que se comparó con la meta del ODM 5 respecto de Burundi.
Resumen de los resultados
En 2011, 1385 mujeres fueron trasladadas al ser- vicio de AOU, de las cuales 765 (55%) presenta- ban MMAG (cuadro 3.6). Gracias al conjunto de intervenciones, se estima que se evitó el 74% (IC 95%: 55 a 99) de las defunciones maternas en el distrito, lo que equivale a una RMM distrital de 208 defunciones (IC 95%: 8 a 360) por 100 000 nacidos vivos. Esta RMM estaba dentro del rango de la meta del ODM 5 para Burundi (275 defun- ciones por 100 000 nacidos vivos) y se alcanzó mucho antes del año previsto (figura 3.8).
Una posible limitación del estudio es que a las mujeres se les diagnosticó la MMAG sobre la base de la agudeza clínica, lo cual puede haber
Cuadro 3.6. Complicaciones e intervenciones obstétricas de urgencia
clasificadas como morbilidad materna aguda grave, Kabezi (Burundi), 2011
Urgencia Nº (%)
Total 765 (100)
Parto prolongado/obstruido que requiere cesárea instrumentación
267 (35) Aborto complicado (espontáneo o inducido) 226 (30) Hemorragias preparto o puerperales 91 (12) Cesárea por útero excesivamente elevado o
presentación anormal del feto
73 (10) Feto muerto en el útero con contracciones
uterinas > 48 horas 46 (6) Preeclampsia 18 (2) Septicemia 15 (2) Ruptura uterina 14 (2) Embarazo ectópico 5 (0,7) Paludismo 4 (0,5) Anemia grave 4 (0,5) Histerectomía de urgencia 2 (0,3)
Adaptado de Tayler-Smith et al. (12), con autorización de la editorial.
influido en el número de casos en esa situación. Sin embargo, como se disponía de definiciones estándar de los casos de MMAG y los clínicos esta- ban bien adiestrados en su empleo, ello debiera de haber limitado cualquier error en las estimaciones.
Hacia la cobertura sanitaria universal
Los resultados indican que la prestación de un servicio de AOU, combinado con un sistema funcional de remisión y traslado, puede redu- cir considerablemente la mortalidad materna y constituye un medio de avanzar hacia la cober- tura sanitaria universal y la consecución del ODM 5 en el África rural. El desafío que queda por delante es garantizar la disponibilidad de fondos y otros recursos para ampliar y mantener los logros hasta 2015 y años ulteriores. Se nece- sitan nuevas investigaciones sobre la costoefecti- vidad y la manera de adaptar esas intervenciones a los diferentes entornos.