Cuidados generales
Debe cerciorarse, antes de conectar el ventilador, que el oxígeno y el aire comprimido funcionan adecuadamente, así como también el propio ventilador; te- ner al alcance una bolsa para ventilación manual, que se pueda utilizar, si se pre- sentan desperfectos en el funcionamiento del equipo u otras situaciones que así lo requieran; tener disponible carro de paro y mesa de anestesia para su uso, en caso de urgencia y verificar que el sistema de aspiración este dispuesto para ser utilizado. Cuidados con el ventilador. Se deben mantener activados los sistemas de alarmas (prefijarlas); mantener el humificador con el nivel de agua adecuado; ve- rificar el grado de sincronización existente entre el paciente y el ventilador; vaciar, periódicamente, las trampas de agua; chequear el funcionamiento del equipo, si tiene evidencia de mal funcionamiento o que el paciente no se está ventilando bien, desacoplar y ventilarlo con el ambu o airviva; mantener la correcta conexión del sistema de mangueras al paciente; realizar espirometrías seriadas y, chequear y anotar los parámetros prefijados en el ventilador (UM, FR, FiO2).
Cuidados con el paciente. Nunca se debe dejar solo o sin vigilancia; se de- ben medir los signos vitales cada una hora, incluir la PVC (horarios); observar la mecánica respiratoria del paciente (expansión torácica y movimientos torácicos) y la coloración de piel y mucosas para detectar hipoxia; verificar el nivel de concien- cia mediante preguntas y otros estímulos; chequear la posición y permeabilidad del tubo ET; mantener al paciente sedado y relajado para evitar la lucha con el ventila- dor; brindar apoyo psicológico si el paciente está consciente. Realizar aspiración periódica de las secreciones traqueobronquiales y cultivo de secreciones endotraqueales a diario; pasar sonda de Levine y vesical; vigilar la insuflación del manguito o cuff (lograr insuflación adecuada para evitar la broncoaspiración, fuga de gases y lesiones traumáticas de la pared traqueal por hiperinsuflación); verificar grado de hidratación y control del balance hidromineral; realizar auscultación pe-
riódica, para detectar intubación selectiva y la presencia de secreciones bronquia- les. Además, se deben mantener los principios de asepsia y antisepsia en las dife- rentes técnicas relacionadas con el manejo del paciente; protección ocultar; movi- miento pasivo de los miembros; cambio de posición, estimulaciones cutáneas; hi- giene personal y de la cavidad bucal; control de los valores hemogasométricos, medir diuresis horaria; la valoración neurológica; el cambio diario o con mayor frecuencia según necesidad de la gasa o del sistema de fijación del tubo ET y el monitoraje cardíaco.
Atención de enfermería a pacientes ventilados con presión positiva espiratoria final/presión positiva continua
Debe ir encaminada a la detección precoz de alteraciones cardiorrespiratoria, expresión de complicaciones ocasionadas por el uso de la PEEP/CPAP como son: 1. Aumento de las cifras de PVC.
2. Aumento de las presiones de la arteria pulmonar (si se está usando catéter de Swan-Ganz) y observar en el monitor, variaciones de la curva, así como de sus valores expresados de forma digital.
3. Disminución de las cifras de tensión arterial.
4. Disminución del volumen de diuresis. Las mediciones deben ser horarias. 5. Alteraciones en la coloración de la piel. La palidez es expresión de disminución
del gasto cardíaco. La cianosis es expresión de trastornos en la oxigenación hística.
6. Observación frecuente del capmógrafo y del neumotacómetro si se usa el respirador Servo 900 C o del analizador de gases del respirador Erica. En ambos ventiladores, se expresa de forma monitorizada y con alarmas los si- guientes indicadores: presión en pico de vías respiratorias, compliance y con- centración del CO2 al final de la espiración, expresión este último, de la PaCO2. 7. Alteraciones en la mecánica ventilatoria como la lucha contra el ventilador, el
abombamiento de un hemitórax y el dolor torácico si está consciente. 8. Observar si se presenta enfisema subcutáneo.
9. Si se usa CPAP y el paciente está consciente, debe observar si presenta alte- raciones de la conciencia o de la conducta, ello puede ser expresión de dismi- nución del gasto cardíaco o de aumento de la PaCO2.
10. Para la aspiración no desconectar al paciente del ventilador, utilizar aditamento especial, para realizar la aspiración mediante la válvula lateral conectada al tubo endotraqueal o cánula de la traqueostomía.
11. Reflejar en la hoja de seguimiento cualquier variación en el nivel de PEEP/ CPAP aplicado y su correlación gasométrica.
Interrupción de la ventilación mecánica (separación del equipo de ventilación) La separación del equipo de ventilación es la desconexión del paciente de este medio, que hasta ese momento era parte indisoluble de su tratamiento y que, al
retirarlo, puede suceder tanto la habituación como el rechazo del paciente al equi- po; lo cual no quiere decir que se retire también la vía aérea permeabilizada, con un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía.
La terminación de la dependencia del paciente respecto al ventilador mecánico tiene lugar en 3 etapas: cuando el paciente se aparta gradualmente de:
1. Ventilador. 2. Tubo. 3. Oxígeno.
Técnica de separación:
Antes de iniciar la separación del ventilador deberán medirse los parámetros siguientes:
1. Nivel de conciencia y aprehensión. 2. Medida de los parámetros vitales. 3. Vigilancia estrecha del ritmo y la FC.
4. Determinación de los gases en sangre arterial. ¿Qué se espera de los parámetros señalados?
Que el paciente sea capaz de entender el paso que se va a seguir, evitar que se desespere y que su angustia pueda falsear el resto de los parámetros, por lo tanto, el apoyo emocional que le brinde el enfermero/a será fundamental. No obstante, puede darse el caso de que la separación se realice en un paciente en estado de coma, por lo general con traqueostomía y donde el resto de los parámetros enun- ciados, requieran aún de más rigor en su análisis.
Se evitará siempre iniciar la separación en medio de picos febriles que impli- quen una mayor demanda de ventilación y cuando, la tensión arterial y el pulso, muestren una inadecuada estabilidad hemodinámica.
La presencia de una arritmia de comienzo agudo, de cualquier tipo, o una frecuencia de 100 lat/min o más limitan el proceder.
La gasometría deberá mostrar un valor de pH entre 7,35 y 7,45. La PaCO2 cercana a 35 o la calculada como normal, para cada paciente en específico. La PaO2 mayor de 80 torr, con una FiO2 de 0,3.
Hecho este análisis preliminar, se procederá a iniciar la separación del ventila- dor. Esta se lleva a cabo mediante determinados esquemas (protocolos), los cuales se apoyan en la experiencia de los distintos servicios. Sin embargo, esto no quiere decir que puede violarse la evaluación de distintos parámetros, por cuanto sería catastrófico. Se enuncian, entre otros, los siguientes:
1. Capacidad vital de 12 a 15 mL/kg de peso. 2. Fuerza inspiratoria de -20 cm de H2O o mayor.
3. Volumen corriente en espontánea de 5 mL/kg de peso o más. 4. Volumen minuto en espontánea menor de 10 L/min.
Estos parámetros unidos a los anteriores, permiten iniciar el proceso de sepa- ración el cual decursará según el método ventilatorio que se emplee.
1. IMV y SIMV:
a) Disminución paulatina de los ciclos mandatarios, en el régimen de IMV, has- ta lograr cuatro ciclos mandatarios, con una FR total de menos de 25 ciclos/ min, luego de retirar relajantes y sedantes.
b) Suspensión del régimen de IMV y sustituirlo por un régimen de respiración espontánea sin asistencia inspiratoria.
c) Colocar un tubo en T con humidificación y oxigenación adecuada.
d) Durante todo este período la vigilancia se incrementará toda vez que, de producirse un fallo hemodinámico, arritmias o una pobre presión de oxígeno arterial, se volverá al régimen ventilatorio que tenía el paciente. Es muy importante que nadie se desespere: ni el médico, el enfermero/a o el paciente. e) El paso que continúa será la extubación, para lo cual hay que tener aún más seguridad y por tanto, un control más estricto, lo que determina que el traba- jo en equipo del médico y enfermería sea mayor.
f) La fisioterapia respiratoria por puño percusión, con el paciente incorporado en la cama; la aspiración adecuada, obligando al paciente a movilizar las secreciones, desinflar el manguito de forma lenta y progresiva, previa lim- pieza orofaringea gentil, permitiendo la retirada del tubo de forma correcta y siempre en el momento en que se inspira; obligarlo a toser después de extubarlo, colocarle una nube de oxígeno, todo esto impedirá, en la mayoría de los casos, la aparición de complicaciones.
g) La vigilancia durante el período de deshabituación estará dada por el control continuo del paciente: disnea, baja respuesta, somnolencia progresiva o in- tranquilidad pueden ser signos de una mala ventilación. La tensión arterial sistémica debe permanecer constante: un descenso orienta hacia la disminu- ción del gasto cardíaco, mientras que se aumento debe ser considerado, más bien, como consecuencia de la hipoxia. Taquicardia mayor de 120/min, taquiarritmias, cualquier otra arritmia que aparezca durante este período, obligan de nuevo a la ventilación. Entre los parámetros pulmonares deben comprobarse repetidamente la FR, el volumen espiratorio y la gasometría arterial. Un incremento de la FR mayor de 30/min y/o un descenso del volu- men espiratorio por debajo de 300 mL pueden determinar la vuelta al respirador. La PaO2 no debe ser menor de 60 torr. La PaCO2 se tendrá en cuenta, siempre partiendo del valor calculado como normal en cada caso y no permitiendo que ascienda en más de 10 torr por encima de esta. De todos los valores obtenidos, los gasométricos son los más importantes para el es- quema de retirada.
2. CMV:
a) Se retiran relajantes y sedantes y se coloca en un equipo presiométrico en controlada hasta que pase el efecto relajante.
b) Se pasa a asistida, vigilando la mecánica respiratoria.
c) Si es brusca pasa a respiración espontánea con tubo y se cumplen todos los requisitos señalados a partir del numeral 2 de IMV.
Pasadas 12 h de extubación el riesgo de volver atrás es más remoto, pero es importante que quede bien establecido que el control estricto del paciente comien- za desde el momento en que se piensa la retirada del ventilador y dura todo el tiempo que sea necesario.
Complicaciones de la UMA: 1. Por la intubación:
a) Arrancamiento de cuerdas vocales. b) Laringotraqueítis. c) Traqueomalacia. d) Ulceraciones nasales. e) Sinusitis. 2. Por la extubación: a) Laringoespasmo.
b) Parálisis de cuerdas vocales.
c) Broncoaspiración de contenido gástrico. 3. Por la ventilación:
a) Barotrauma.
b) Infección de las vías aéreas. c) Bronconeumonía.
d) Toxicidad por oxígeno.
e) Compromisos hemodinámicos (hipotensión, disminución del gasto cardíaco, shock y paro cardíaco).
f) Arritmias cardíacas.
Ventilación no invasiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
Definición. Ventilación no invasiva (VNI)=soporte ventilatorio dado al siste- ma pulmonar con el empleo de técnicas, que no requieren una intubación endotraqueal; tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica y proporcionar mediante una interfase (mascarilla) BIPAP = PSV + PEEP.
Ventilación presión soporte (PSV)
Presión inspiratoria. El flujo inspiratorio iniciado por el paciente permite, en función del trigger inspiratorio, la administración de un soporte de presión ventilatoria. La disminución del flujo inspiratorio lleva al ventilador a la fase expiratoria del ciclo y PEEP.
Presión positiva continua de la vía aérea. Administración de una presión constante en inspiración y expiración, circuito de flujo continuo, por ejemplo el sistema Boussignac, con una válvula bidireccional, aplicada a una mascarilla facial.
Perspectiva histórica:
De 1985-90: introducción de la VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica: edema pulmonar agudo, EPOC, síndrome de apnea del sueño, patologías neuromusculares y rationale para el uso de VNI.
Tratamiento efectivo de la insuficiencia respiratoria aguda: disminución del esfuerzo muscular respiratorio, mejoría de los intercambios gaseosos y rationale para el uso de VNI.
Evitar los riesgos relacionados con la intubación endotraqueal: disminuciones de las infecciones nosocomiales, especialmente la neumonía asociada al ventilador, de tasa de intubación, de la estadía en las UCI y de la mortalidad.
Uso actual de la ventilación no invasiva:
Estudio prospectivo en 42 UCI (Francia, 2001): VNI en 35 % de los pacientes admitidos sin IET en las UCI necesitando soporte ventilatorio; 20 % pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, 50 % pacientes con insuficiencia res- piratoria aguda hipercápnica; VNI no fue usada en pacientes en coma; promedio de 50 % de éxito; en 40 % de los casos, una intubación fue necesaria después de la VNI; disminución de incidencia de neumonías nosocomiales y disminución de mor- talidad en el grupo VNI. Uso actual de la ventilación no invasiva-Lausana.
Equipo. La VNI puede ser aplicada usando ventiladores usuales para la ven- tilación invasiva, con modalidad de presión soporte; ventiladores portátiles con pre- sión positiva (ventilador Bilevel por ejemplo, BIPAP Vision).
BIPAP. Combinación de presión soporte inspiratoria y PEEP; mejor sincronización paciente-ventilador; mejora el intercambio gaseoso comparado con la ventilación controlada; el ciclaje de inspiración a expiración puede fallar en caso de fugas de aire debido a que ni la disminución de flujo ni el aumento de presión son detectados.
Interfase=mascarilla. Mascarillas nasales; menos claustrofobia; no impide hablar, comer y expectora; disminución de las fugas de aire en pacientes desdenta- dos y con barba y para insuficiencia respiratoria crónica.
Mecanismo de acción. Mecánica respiratoria (disminución de el esfuerzo muscular respiratorio del paciente; disminución de variaciones de presión transdiafragmática y disminución de las grandes variaciones negativas de la pre- sión intratorácica); intercambio gaseoso (aumento del volumen corriente y la ven- tilación alveolar; disminución de PaCO2 y aumento de pH y aumento de oxigena- ción.
Hemodinámica. Disminución de retorno venoso; disminución de poscarga ventricular izquierda; disminución de trabajo respiratorio y aumento del rendimien- to cardíaco; efectos hemodinámicos favorables en caso de presiones de llenado altas (falla ventricular izquierda) y efectos hemodinámicos adversos en caso de presiones de llenado bajas (hipovolemia) o alta resistencia ventricular derecha.
Criterios de inclusión. Necesidad de una asistencia ventilatoria (dificultad respiratoria moderada a severa; taquipnea; utilización de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico; perturbaciones de la gasometría y pH < 7,35, PaCO2 > 45 mm Hg, o P/F < 200); paciente alerta y colaborador; estabilidad hemodinámica y ritmo cardíaco, y no se necesita una intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias y remover secreciones.
Criterios de exclusión. Incapacidad de colaborar o proteger las vías aéreas; incapacidad de expectorar (alto riesgo de broncoaspiración); inestabilidad
hemodinámica; arritmia potencialmente letal; hemorragia digestiva alta; cirugía re- ciente gastrointestinal alta (esofágica, gástrica, hepática) o en las vías aéreas supe- riores y cirugía, trauma o deformidad facial.
Predictores de éxito positivo. Capacidad de colaborar, paciente alerta; capa- cidad de sincronizar la respiración con el ventilador; pocas pérdidas de aire; hipercapnia, pero no demasiado severa (45 mm Hg < PaCO2 > 92 mm Hg); acidemia, pero no demasiado severa (7,35 < pH > 7,10) y mejoría de los intercam- bios gaseosos (aumento de pH, disminución de la PaCO2) y disminución de las FR en los primeros 60 min.
Predictores de éxito negativo. Disminución de GCS; incapacidad de movili- zar las secreciones +++; pH disminuido/, PaCO2 aumentado/; aumento del índice de severidad y aumento de la edad.
Guías prácticas. Posición del espaldar a 45°; escoger el tamaño adecuado de mascarilla; empezar con PEEP 0 cmH2O, presión inspiratoria de 10 cm H2O y adaptar la FiO2 para SpO2>90 %; aplicar la mascarilla a la cara del paciente hasta que el paciente se sienta cómodo y esté sincronizado con el ventilador.
Guías prácticas. Aumentar la PEEP a > 5 cmH2O (5-10); presión soporte para obtener un volumen corriente expirado de > 7 mL/kg, FR< 25/min; presiones de pico < 30 cm H2O; fijar las alarmas y los parámetros de backup de apnea; controlar pérdidas de aire; filtro humidificador para disminuir la resistencia nasal y las pérdidas de aire, especialmente, cuando VNI de > 8-12 h/día y secreciones espesas y monitoreo de la oximetría de pulso y gasometría (control a 1 y 2h, y después según evolución).
Comodidad y tolerancia del paciente. Mascarilla acolchonada; adaptación adecuada de la mascarilla; mantener la presión de pico < 30 cm H2O para dismi- nuir la aerofagia y la distensión gástrica; sonda nasogástrica solo en pacientes con distensión gástrica y/o para alimentación enteral (en la noche); espaldar de la cama: inclinación de > 45° y equipo bien entrenado.
Monitoreo. Respuesta subjetiva (disminución de cansancio y disminución de dificultad respiratoria); respuestas fisiológicas (disminución de FR en las primeras 1 a 2h, disminución de actividad de los músculos accesorios y de la FC) e intercam- bios gaseosos (disminución de PaCO2, aumento de pH y aumento oxigenación (SpO2, SaO2 y PaO2).
Complicaciones. Relacionados con la mascarilla (incomodidad, eritema facial, claustrofobia y ulceración del puente nasal entre 30-50, 20-35, 5-10 y 5-10 % respectivamente); relacionados con la presión del aire (congestión nasal, dolor de oídos/senos, sequedad nasal/bucal, irritación ocular y distensión gástrica (20-50), (10-30), (10-20), (10-20) y (5-10), respectivamente y con la pérdidas de aire (80-100 %).
Complicaciones mayores. Neumotórax (<5) e hipotensión (<5).
Criterios para suspender la ventilación no invasiva. Incapacidad de tole- rar la mascarilla y de mejorar los intercambios gaseosos o la disnea; necesidad de intubación endotraqueal para el control de las secreciones o para proteger las vías aéreas e inestabilidad hemodinámica e inestabilidad del ECG.
Indicaciones para la ventilación no invasiva. Descompensaciones de EPOC; edema pulmonar cardiogénico agudo; neumonía severa; enfermedades restrictivas; insuficiencia respiratoria posoperatoria e insuficiencia respiratoria postraumática.
Descompensaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicación de la más eficiente y estudiada de la VNI; mejoría de la disnea y de los signos vitales, y disminución de mortalidad, de tasa de intubación, de estadía en UCI y de neumonía nosocomial.
Descompensaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva cró- nica. Criterios de selección (dificultad respiratoria importante a severa, FR > 24/ min, uso de musculatura accesoria o movimiento paradójico abdominal, insuficien- cia respiratoria aguda hipercápnica pH 7,25-7,35, PaCO2)> 45 mm Hg, PaO2/FiO2 < 200 y descompensaciones agudas de EPOC); BIPAP = modo ventilatorio de primera elección (standard of care in pacientes con descompensaciones hipercápnica severa de EPOC (Curr Opinion in Critical Care, 2005) y no fun- ciona en 20-30 % de los pacientes.
Edema pulmonar cardiogénico. CPAP (disminución de P transmural + ten- sión parietal del ventrículo izquierdo disminución de poscarga ventricular izquierda) BIPAP (reexpansión de los alvéolos inundados y mejoría de la oxigenación y dismi- nución del trabajo respiratorio y mejoría del rendimiento cardíaco).
Los efectos hemodinámicos favorables en caso de altas presiones de llenado ventricular:
1. Edema pulmonar cardiogénico. 2. CPAP vs. BIPAP.
3. Edema pulmonar cardiogénico. 4. CPAP vs. BIPAP.
5. CPAP.
No recomendada en otras formas de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, indicada para el tratamiento preventivo de atelectasias posoperatorias, después de cirugía cardíaca y pulmonar e indicación fuerte.
Neumonía severa. Hipoxemia severa (P/F ratio < 200), dificultad respiratoria importante (FR > 35/min); VNI (BIPAP) en la neumonía severa; benéfica en pacientes con EPOC; el beneficio en pacientes no EPOC y es aún incierto; mejoría de la oxigenación y la FR, pero más pacientes necesitan IET y VNI en pacientes con neumonía es menos eficiente para mejorar la FR y el intercambio gaseoso.
Pacientes imunodeprimidos. Varios estudios han demostrado que la aplica- ción temprana disminuye las complicaciones (en particular en casos de infecciones nosocomiales), la tasa de intubación y la mortalidad (~50 % en VNI vs > 80 % en IET); la VNI a través de una mascarilla facial mientras se practica la broncoscopia y LBA en pacientes imunodeprimidos es segura y mejora la oxigenación y la VNI (BIPAP) en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; SDRA (la VNI puede ser usada en fases precoces y poco severas de SDRA y monitoreo cuidadoso), en trauma (mejoría rápida del intercambio gaseoso con 72 % tasa de éxito).
Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Estudios aleatorizados controlados en pacientes no-EPOC con insuficiencia respi- ratoria aguda hipoxémica (Antonelli, 1998; Ferrer, 2003), con utilización de BIPAP (disminución de la tasa de infecciones y shock séptico, de la estadía en UCI, de la tasa de intubación y de la mortalidad); VNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; VNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y predictores de fracaso de la VNI (índice de severidad alto, SDRA y falta de mejoría después