Se trata de una obstrucción de la vía de salida del ventrículo izquierdo, la más frecuente se localiza en la válvula aórtica.
La obstrucción puede localizarse: por encima de la válvula (supravalvular), por debajo de la válvula (subvalvular fija), en tracto de salida del ventrículo izquierdo (miocardiopatia hiper- trófica obstructiva) o afectación de la misma válvula.
La estenosis aortica valvular aislada es la lesión más co- mún. Esta lesión sin valvulopatía mitral asociada aparece con más frecuencia en hombres y según la edad; en menores de 70 años la más frecuente es la válvula bicúspide congénita. Por encima de los 70 años la etiología degenerativa es la más fre- cuente.
Estenosis aórtica congénita
Aparece entre el 3-6 % de los pacientes con problemas car- diovasculares congénitos. Es más frecuente en varones. Se suele asociar a ductus permeable y a coartación de aorta. Pue- de ser unicúspide, bicúspide o tricúspide. Se considera crítica a un gradiente transaórtico de 75 mmHg. con gasto cardíaco normal o un orificio real menor de 0`5 cm.2/m2de superficie
corporal.
Estenosis aórtica adquirida
Reumática: suele coexistir doble lesión aórtica, más afecta- ción mitral; Calcificada degenerativa: actualmente es la causa más frecuente de sustitución valvular aórtica. Son factores de
riesgo la presencia de hipercolesterolemia y de diabetes saca- rina. Otras causas: aterosclerótica (hipercolesterolemia +hiper- lipoproteinemia homocigótica tipo II), Paget, nefropatía, ocro- nosis.
Fisiopatología
El gasto ventricular se mantiene por la hipertrofia del ven- trículo izquierdo.
Obstrucción crítica: gradiente de presión sistólica máxima mayor de 50 mmHg., en presencia de gasto cardíaco normal, o un orificio aórtico efectivo menor de 0´75 cm2 en adulto de ta-
lla promedio, es decir, 0`45 cm.2/m2de la superficie corporal. La presencia de contracción auricular es importante, elevando la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, sin elevar la presión media de la aurícula izquierda. La pérdida de esta ayu- da por fibrilación auricular o disociación aurículo-ventricular provoca deterioro clínico importante en estenosis aórtica gra- ve. La hipertrofia ventricular izquierda es uno de los mecanis- mos de compensación de aumento de la carga hemodinámica. Esta hipertrofia aumenta la rigidez diastólica. La rigidez diastó- lica se normaliza a medida que la hipertrofia lo hace. Después del alivio de la estenosis aórtica y al menos en algunos pacien- tes, la rigidez muscular tiende a la normalización . No está cla- ro si esto ocurre en todos los pacientes. Los requerimientos miocárdicos están aumentados por: masa del ventrículo iz- quierdo hipertrófico, aumento de la presión sistólica, prolonga- ción de la expulsión y presión elevada del ventrículo izquierdo, que normalmente excede la presión de perfusión coronaria. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo elevada hace que disminuya el gradiente diastólico de presión entre el ven- trículo izquierdo y aorta (gradiente de perfusión coronaria). El subendocardio es susceptible de isquemia.
Clínica
La clínica generalmente comienza en el sexto decenio de la vida. Una vez que aparecen los síntomas y si no se trata, el pronóstico es malo. Las curvas de supervivencia demuestran que desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte, son dos años en situación de insuficiencia cardíaca, tres años en síncope y cinco años en angor. Generalmente el primero en de- butar es la disnea.
Angina
La presenta el 66 % de pacientes con estenosis aórtica. El 50 % de estos tiene coronariopatía concomitante.
Síncope
Ortostático, disminución del riego cerebral por vasodilata- ción periférica en presencia de gasto fijo. Esto se origina por respuesta inadecuado de barorreceptores en el ventrículo iz- quierdo. De reposo: puede ser por fibrilación auricular transito- ria, fibrilación ventricular transitoria, bloqueo A-V transitorio por extensión de calcio al sistema de conducción, disfunción del mecanismo barorreceptor.
Disnea de esfuerzo + ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema agudo de pulmón
Todos ellos son expresión de hipertensión venosa pulmonar. Hemorragia gastrointestinal asociada:
Idiopática, angiodisplasia en colon ascendente.
Endocarditis infecciosa. Embolia cerebral. La muerte súbita aparece en pacientes ya sintomáticos.
Exploración física
Pulso carotídeo: características de ascenso lento (tardus) pequeño (parvus) y sostenido. Muesca anacrótica, pulso ana- crótico. En estenosis aórticas severas aparece frémito carotí- deo. Pulso venoso yugular: onda a prominente en hipertensión pulmonar, la insuficiencia secundaria del ventrículo derecho y la insuficiencia tricuspídea pueden hacer prominente la onda V o C-V. El impulso cardíaco es sostenido. Es rara la insuficiencia ventricular derecha sin presentar insuficiencia ventricular iz- quierda; si esto ocurriera, es debido al llamado efecto BERN- HEIM, movimiento del tabique interventricular a cavidades de- rechas. Auscultación cardíaca: primer tono normal, segundo to- no único por calcificación de la válvula, el componente pulmo- nar del segundo tono está enmascarado por el soplo, el com- ponente aórtico y pulmonar coincide por el alargamiento de la sístole ventricular. El clic de eyección aparece en válvula no calcificada. Soplo en bases y a veces en bases carotídeas y de la punta. Con valvas calcificadas el soplo es rudo , rasposo, im- puro e intenso. Los componentes de frecuencia elevada se irra- dian a la punta del corazón selectivamente, debido a la flexi- bilidad de las valvas; a este fenómeno se le denomina fenóme- no de Gallavardin. Este fenómeno o disociación es debido a un soplo en aorta trivalva y fibrocalcificada en adultos. Soplo im- puro en base derecha, por chorro de alta velocidad en la raiz aórtica. Soplo puro, musical, por vibraciones periódicas de al- ta frecuencia de origen en valva aórtica calcificada pero móvi- les irradiado a cavidad ventricular izquierda. Suele ser fre- cuente la insuficiencia aórtica asociada a la estenosis. Con la maniobra de Valsalva se disminuye la intensidad del soplo. Estudio de laboratorio
ECG
En el 85 % hay hipertrofia ventricular izquierda. La ausencia de éste no excluye estenosis aórtica crítica. Los voltajes en precordiales sí relacionan con gravedad de estenosis aórtica en niños. No en adultos. A veces imagen de pseudoinfarto. Crecimiento auricular izquierdo. En 5 % de pacientes con cal- cio en el anillo hay bloqueo A-V o intraventricular, sobre todo calcio en anillo mitral. Un 10 % de hemibloqueo anterior iz- quierdo tiene estenosis aórtica.
Radiología
Se encuentra radiografía normal o redondeamiento de la punta del ventrículo izquierdo. Calcio en anillo aórtico, sobre todo en mayores de 65 años.
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La angiodisplasia del colon se asocia a:
1. Aumento de incidencia de cáncer de colon. 2. Déficit de factor VIII.
3. Estenosis aórtica. 4. Telangiectasias dérmicas. 5. Fístulas pulmonares.
En la estenosis aórtica es cierto que:
1. Existe habitualmente onda a prominente en aurícula izquierda. 2. Solo aumenta la presión telediastólica ventricular tardiamente,
cuando existe fallo ventricular izquierdo.
3. Su mecanismo de compensación es la disminución del gradiente sistólico ventrículo-aorta.
4. Un orificio de 1,5 cm2/m2 se considera crítico.
5. La pérdida de la función hemodinámica de la aurícula apenas re- percute sobre la hemodinámica cardíaca general de la estenosis aórtica.
En la insuficiencia aórtica es falso:
1. Angor típico que responde bien a la nitroglicerina sublingual. 2. Borramiento de la incisura dícrota del pulso carotideo. 3. Soplo de eyección.
4. La presión arterial diastólica suele elevarse cuando se instaura fallo ventricular izquierdo en la insuficiencia aórtica.
5. En una insuficiencia aórtica severa hay cierre prematuro de la mitral y la presión del pulso no suele elevarse.
Son signos de insuficiencia aórtica los siguientes, salvo: 1. Pulso de Corrigan.
2. Pulso capilar de Quincke. 3. Signo de Durodiez. 4. Thrill sistólico supraesternal. 5. Refuerzo del 2.° tono aórtico.
En relación con el tratamiento de la estenosis aórtica es cierto: 1. Los vasodilatadores son muy eficaces.
2. La intervención tipo comisurotomía está indicada en adultos con válvula calcificada.
3. Debe indicarse la intervención quirúrgica sólamente si hay sig- nos de insuficiencia cardíaca.
4. Tras la cirugía puede remitir la hipertrofia ventricular izquierda. 5. Está contraindicada la realización de by-pass aorto-coronario du-
rante la cirugía de la válvula aórtica.
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Ecocardiograma
Se puede realizar el diagnóstico cualitativo; engrosamiento aórtico, reducción de apertura de las válvulas, válvulas inmóvi- les. El diagnóstico cuantitativo; valoración de la separación de las valvas, hipertrofia ventricular izquierda. En modo 2D visión de apertura y estado de las válvulas. Por doppler continuo, la ecuación de Bernouille modificada; un gradiente transaórtico mayor de 50 mmHg. es significativo.
Tratamiento
En niños y adolescentes con estenosis aórticas congénitas, calcificadas y bicúspides, la simple incisión comisural bajo vi- sión directa permite mejorar sustancialmente la hemodinámica con bajo riesgo. Este procedimiento está indicado no sólo en pacientes sintomáticos, sino también en niños y adolescentes asintomáticos con estenosis aórtica crítica. En la mayoría de los adultos con válvula aórtica calcificada el reemplazo de la válvula es el mejor tratamiento. En la actualidad no se reco- mienda el reemplazo profiláctico de una válvula aórtica con es- tenosis crítica en pacientes completamente asintomaticos, sin datos de disfunción progresiva del ventrículo izquierdo. INSUFICIENCIA AORTICA
La insuficiencia aórtica puede estar causada por una enfer- medad primaria de las valvas aórticas o de la pared de la raíz aórtica o por ambas situaciones.
Entre los pacientes con insuficiencia aórtica pura, que son sometidos a sustitución valvular, han aumentado aquellos que sufren enfermedad de la raíz aórtica, y ahora abarca más del 33 % de los pacientes.
Enfermedad de la válvula
La fiebre reumática es una causa común de enfermedad pri- maria de la válvula. Con frecuencia se asocia a estenosis aórti- ca, es común cierto grado se afección asociada de la válvula mitral. Otras causas son: endocarditis infecciosa, traumatismo, válvula bicúspide (más frecuente es que provoque estenosis). La rotura es una forma poco frecuente junto con la forma con- génita.
Enfermedad de la raíz aórtica
Los trastornos que causan dilatación de la raíz aórtica com- prenden: ectasia del anillo aórtico, necrosis quística de la capa media, osteogénesis imperfecta, aortitis sifilítica, espondilitis anquilosante, síndrome de Behçet, artritis psoriásica, hiperten- sión sistémica, policondritis recurrente, artritis de células gi- gantes. La insuficiencia aórtica provoca dilatación e hipertro- fia del ventrículo izquierdo, dilatación del anilllo de la válvula mitral y algunas veces dilatación e hipertrofia de la aurícula iz- quierda.
Fisiopatología
Puede haber insuficiencia aórtica grave, con volumen latido anterógrado efectivo normal y fracción de expulsión normal, junto con una elevación de la precarga y tensión telediastólica del ventrículo izquierdo. Esto provoca una hipertrofia ventricu- lar izquierda excéntrica, para mantener o hacer que regrese la tensión telediastólica a valores normales. Sin embargo, la pre- sión telediastólica no siempre se eleva, esto es debido a la distensibilidad del ventrículo izquierdo. Conforme se deteriora la función ventricular izquierda, el ventrículo izquierdo se dila- ta. El volumen telediastólico es un índice sensible de la fun- ción miocárdica en pacientes con I Ao (insuficiencia aórtica), y se correlaciona con la mortalidad operatoria y la disfunción po- soperatoria del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia aórtica aguda
En las situaciones de insuficiencia aórtica aguda (causada comúnmente por traumatismo, endocarditis infecciosa y disec- ción aórtica) el volumen de sangre refluye al ventrículo, que es de tamaño normal y no puede acomodar el enorme volumen de reflujo y sangre proveniente de la aurícula izquierda, por lo tanto disminuye el volumen latido anterógrado, aumenta rápi- damente la presión diastólica del ventrículo izquierdo, y éste funciona en la parte menos distensible de la curva de presión- volumen.
Manifestaciones clínicas
El ventrículo izquierdo aumenta gradualmente de tamaño mientras el paciente permanece casi o por completo asintomá- tico. Los síntomas de isquemia miocárdica suelen desarrollarse en el cuarto-quinto decenio de la vida, después de presentar cardiomegalia considerable y disfunción miocárdica. Los princi- pales síntomas son de disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Los pacientes con insuficiencia aórtica grave perciben una sensación molesta del latido cardíaco. En la insuficiencia aórtica aguda, los pacientes tienen manifesta- ciones clínicas súbitas, de colapso cardiovascular, debilidad, disnea grave e hipotensión, la angina es poco frecuente. Exploración física
En paciente con insuficiencia aórtica grave crónica presen- tan signo de Musset (la cabeza frecuentemente se sacude con cada latido cardíaco). Pulso de Corrigan, son pulsos de tipo martillo hidráulico o colapsante con distensión brusca y colap- so rápido. Puede existir un pulso dícroto, que se identifica más ràpidamente en arteria femoral y humeral que en las carótidas. El signo de Traube designa la intensidad de los ruidos sistóli- cos y diastólico que se escuchan sobre la arteria femoral, el signo de Duroziez es un soplo sistólico que se escucha sobre la arteria femoral cuando es comprimida proximalmente y de un soplo diastólico cuando es comprimida distalmente. Las pulsa- ciones capilares (signo de Quincke) se detectan al presionar con una laminilla de vidrio sobre los labios o al transmitir la luz a través de la punta de los dedos del paciente. La presión arte- rial sistólica está elevada mientras que la presión diastólica es
muy baja. El signo de Hill es la presión sistólica poplítea obte- nida con brazalete que excede a la presión humeral más de 20 mmHg. El impulso apical es diseminado e hiperdinámico y está desplazado hacia fuera y abajo. Es frecuente palpar un frémito sistólico en la base o en el hueco supraesternal y sobre las ar- terias carótidas por el volumen latido aumentado.
En la auscultación cardíaca el segundo tono es variable, pu- diendo ser único o estar ausente, o exhibir un desdoblamiento ligero o paradójico. Se puede escuchar un chasquido sistólico por dilatación de la raíz aórtica. La presencia de tercer ruido se correlaciona con aumento del volumen telesistólico del ven- trículo izquierdo. El soplo de la insuficiencia aórtica es de alta frecuencia y se inicia inmediatamente después del componen- te aórtico del segundo tono. La gravedad del de la insuficiencia se correlaciona mejor con la duración que con la intensidad del soplo. En la insuficiencia aórtica grave es frecuente la existen- cia de un retumbo apical mesodiastólico o telesistólico, el so- plo de Austin Flint, que puede presentarse en presencia de vál- vula mitral normal. Este soplo parece deberse al flujo rápido anterógrado a través del orificio mitral, que puede estrecharse por el aumento rápido de la presión diastólica del ventrículo iz- quierdo causada por el reflujo aórtico grave.
Estudio de laboratorio
ECG
Patrón de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Los trastornos de conducción intraventricular izquierda se pre- sentan tardíamente en la evolución y se asocian generalmente con disfunción ventricular izquierda.
Radiología
El tamaño del corazón depende de la gravedad y duración de la insuficiencia aórtica. En situaciones agudas el tamaño pue- de ser normal, en situaciones crónicas hay crecimiento ventri- cular izquierdo. Puede haber dilatación de la raíz aórtica.
Ecocardiograma
En la insuficiencia aórtica crónica el aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo es frecuente. Aleteo de alta frecuencia de la valva anterior de la mitral en diástole. El doppler es el más sensible y preciso para la detección de IAo y es superior al modo M y al 2D.
Tratamiento
En pacientes con insuficiencia aórtica grave aguda, a pesar del tratamiento enérgico agudo, está indicada la intervención quirúrgica inmediata. En enfermos con insuficiencia aórtica aguda secundaria a una endocarditis infecciosa, que no están afectados hemodinámicamente, está indicada la demora con tratamiento antimicrobiano durante 7 a 10 días. Sin tratamien- to quirúrgico, la muerte se presenta a los cuatro años que si- guen a la aparición de angina de pecho y dentro de los dos
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En la estenosis tricuspídea, lo siguiente es cierto, excepto: 1. Onda a gigante en el pulso yugular.
2. Tendencia a la hipoproteinemia. 3. Ascitis.
4. Edemas.
5. Pulso venoso positivo o arterializado.
Una lesión valvular tricuspídea puede presentarse en las siguientes situa- ciones, excepto:
1. Endocarditis en los drogadictos. 2. Endocarditis reumática. 3. Sífilis cardiovascular. 4. Anomalía de Ebstein. 5. Tumor carcinoide metastásico.
La causa más frecuente de insuficiencia aórtica es: 1. Sífilis.
2. Endocarditis infecciosa. 3. Fiebre reumática. 4. Válvula bicúspide congénita. 5. Traumatismo cardíaco no penetrante.
En la estenosis aórtica, cuál de los siguientes signos tienen peor pronósti- co: 1. Disnea. 2. Síncope. 3. Angor. 4. Palpitaciones. 5. Edemas.
La hipercalcemia suele asociarse a:
1. Estenosis aórtica con válvula bicúspide. 2. Estenosis aórtica del anciano. 3. Estenosis aórtica subvalvular. 4. Estenosis supravalvular aórtica. 5. Estenosis tricuspídea. 92 93 94 95 RESPUESTAS: 91: 5; 92: 3; 93: 3; 94: 1; 95:4.
años a los que siguen de la insuficiencia cardíaca. Hay que in- tervenir antes de que los cambios en la función ventricular iz- quierda se hagan manifiestos.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA