Nuestra pregunta es si existe un derecho a la asistencia sanitaria, no si existe un derecho a la salud, ya que nuestra salud depende de nues- tra constitución genética y de otros factores sobre los que la sociedad no tiene control. A lo sumo, podría decirse que tenemos derecho a que
nuestra salud no quede afectada por la contaminación ambiental y por otros factores similares, si bien tal protección no nos garantiza tampo- co una buena salud. Nadie puede garantizárnosla, aunque parece que en nuestras sociedades existe la expectativa de que la Medicina nos la pueda siempre proporcionar.
A esta pregunta, central en el tema que tratamos, la Medicina, des- de sus raíces griegas y hasta el siglo XIX, hubiera dado una respuesta negativa, o mejor, parcialmente negativa. Como afirma Diego Gracia2,
el concepto griego de justicia tomaba como punto de partida la exis- tencia de diferencias naturales entre los hombres, de tal forma que existirán hombres inferiores, por encima de los cuales están los guar- dianes y, finalmente, los gobernantes3. La justicia debía tener en cuen-
ta la existencia “natural” de las desigualdades y, por tanto, de una jerarquía de las personas dentro de la sociedad. Por ello, la distribución de los bienes de la sociedad debía realizarse en proporcionalidad a las capacidades naturales de cada uno. Esta concepción llevará a Platón a afirmar que al esclavo le atenderá un médico esclavo; que el artesano no podrá recibir tratamientos prolongados o caros y sólo el rico tiene completo acceso a la salud4. Este planteamiento de Platón mantendrá
claramente su vigencia en la Edad Media en la que persisten tres gran- des tipos de asistencia médica: el dedicado a los más pobres, a los arte- sanos y a los ciudadanos libres y ricos. “Nadie más que éstos últimos participaban por entero de los bienes de la ciudad, y sólo ellos podían y debían ser plenamente justos y virtuosos. Quizá por eso eran los úni- cos que recibían asistencia sanitaria completa”5.
Con la revolución francesa se inicia en la sociedad occidental la afir- mación y el reconocimiento de los derechos humanos. Significa la acep- tación de las ideas filosóficas de J. Locke: la teoría liberal de los dere- chos humanos y la afirmación de los derechos civiles y políticos. Se tra- ta del reconocimiento de una serie de derechos de la persona, que son anteriores al Estado y deben ser protegidos por éste. El ser humano posee unos derechos esenciales, que son anteriores al contrato social. Para Locke, estos derechos, a los que califica como “primarios” y que posee todo hombre, por el hecho de serlo, son: el derecho a la vida, a la salud o integridad física, a la libertad y a la propiedad.
2. GRACIA, D., ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación
de recursos escasos, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 108 (1990) 570-585.
3. Ib., pp. 570-571.
4. PLATÓN, Republica III, 15: 407a.
Se ha calificado a estos derechos civiles y políticos como “formales” o meramente negativos. El Estado debe velar para que estos derechos fundamentales sean respetados, pero no tiene la obligación de promo- verlos. La misión del Estado es legislar de tal forma que no se realicen actos contrarios a esos derechos primarios, pero no la de promover positivamente la realización de los mismos. Debe condenarse cuanto signifique una agresión contra la salud del individuo, pero no se afir- ma el derecho del ciudadano a una atención sanitaria. Este gran énfa- sis en la libertad de los individuos significó un avance fundamental sobre un pasado histórico, en el que la vida de muchas personas esta- ba controlada por regímenes políticos represivos, y llevó al reconoci- miento y a la conciencia de la dignidad, igualdad y libertad de todo ser humano, superando definitivamente, al nivel de los principios, la divi- sión entre los hombres, basada en la naturaleza que habían recibido.
La consecuencia de esta teoría liberal de los derechos humanos es una concepción minimalista del Estado, que debe permitir el ejercicio de los derechos primarios de todo ser humano y condenar sus violaciones. Unida a esa concepción de la función del Estado está la economía libe- ral, del laissez-faire, que lleva, en el campo de la asistencia sanitaria, a con- siderar que debe regirse por las leyes del libre mercado y no tiene que ser proporcionada por el Estado. Como consecuencia de ello, existen en el siglo XIX tres tipos de asistencia sanitaria –en que sigue resonando, con ligeras modificaciones, el modelo platónico: el de los ricos, con re- cursos para costearse cualquier tipo de atención médica; el de las clases medias que debían cubrir los gastos dimanantes de una intervención qui- rúrgica o de una estancia hospitalaria; y el de los pobres, que no tenían derecho a una asistencia sanitaria y que quedaban en manos de la cari- dad o de la beneficencia, en condiciones frecuentemente miserables.
Éste es el humus sobre el que surge la segunda gran revolución, que va a proclamar la llamada segunda lista de derechos humanos, a mitad del siglo XIX. Ya no se trata tanto de proteger la libertad humana de agresiones que pueden sobrevenir desde fuera, sino de afirmar las medidas, que la sociedad y el Estado deben tomar para fomentar la dignidad humana. Su interés ya no se centra en la afirmación liberal de los derechos civiles y políticos, sino de los sociales, económicos y cul- turales. Los pensadores socialistas y marxistas son los más significa- dos, aunque no los únicos, en la afirmación de estos nuevos derechos.
Marx y Engels subrayarán que los derechos civiles liberales son letra muerta, si no se modifican las condiciones de vida que hagan posi-
ble su realización mediante la negación de la propiedad privada de los medios de producción. La justicia exige dar a cada uno según sus nece- sidades. Por ello, el principio fundamental de la justicia marxista será: “cada uno debe aportar a la sociedad según sus capacidades y debe recibir de la sociedad según sus necesidades”. De este modo, surge un Estado maximalista, que no sólo controla los medios de producción, sino que debe subvenir a las necesidades de todos los ciudadanos. En el campo médico, el Estado tiene la misión de cubrir, de modo gratuito y total, la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos. Así se hizo en Rusia poco después de la victoria del comunismo en 1917 y ese mode- lo se extendió posteriormente a los países comunistas. Por otra parte, se ha escrito que los derechos civiles no incluyeron el derecho a una asis- tencia sanitaria porque la Medicina se encontraba aún en una situación primitiva y no tenía mucho que ofrecer, mientras que en el último cuar- to del siglo XIX, con el desarrollo de eficaces antisépticos y de la anes- tesia, comienza a ofrecer importantes posibilidades sanitarias.
El impacto de la afirmación de los derechos sociales, económicos y culturales no sólo se concretará en los países comunistas, sino que ten- drá gran influjo, por la fuerza de los sindicatos y los movimientos obreros, en los países de tradición liberal, dando origen al socialismo democrático, que intenta hacer realidad las dos tablas de derechos humanos. Así surge el Estado social de derecho, que promueve no sólo los derechos humanos negativos, sino también los positivos. Es una forma de sociedad que puede calificarse también como Estado de bienestar, que incluye ciertamente el derecho a una asistencia sanitaria.
La primera concreción de la filosofía socialdemócrata en el campo de la salud acontece en Prusia en la década de los 80 del siglo XIX, cuando Bismarck crea la seguridad social –las Krankenkassen– para los trabajadores, y se continúa en Gran Bretaña, Suecia... La gran recesión provocó que la mayoría de los países occidentales adoptasen el mode- lo de seguro médico para los trabajadores. El Reino Unido pone en vigor en 1948 el primer Servicio Nacional de Salud del mundo occi- dental y los países de esta área –excepto USA, que mantiene un siste- ma liberal, con dos programas de ayuda a los ancianos y a los necesi- tados, Medicare y Medicaid– siguen un modelo nacional de salud, más o menos socializado. En todo caso, se generaliza la protección de la salud como un derecho social fundamental.
Como resumen de este recorrido histórico puede afirmarse que la asistencia sanitaria pasa a ser un derecho que se exige en justicia. La
salud deja de ser un problema privado, para convertirse en una cues- tión pública y el Estado debe tener entre sus máximas prioridades la protección del derecho a una asistencia sanitaria.
Hemos comenzado este apartado con una interrogante: ¿Existe un derecho a la atención sanitaria? En un largo proceso se acaba superan- do un planteamiento que, en la práctica, respondía afirmativamente sólo para los mejor dotados o los que tenían más medios económicos. Desde ahí se ha pasado a la clara convicción de que ese derecho debe extenderse a todo ser humano. Y, no sólo a través de la mera afirma- ción negativa de un derecho a la salud, que proteja al individuo contra todo ataque a su salud e integridad física, sino proclamando que una de las prioridades de todo Estado, socialista o socialdemocrático, es promover y asegurar la atención a las necesidades sanitarias de cada uno de sus ciudadanos. Esto lo refleja la Declaración Universal de los
Derechos Humanos, que cita explícitamente el derecho a una asistencia
sanitaria y a un modelo de vida adecuado para la salud y bienestar del individuo y de su familia.
Por eso debe concluirse que se ha llegado, en un largo proceso, al reconocimiento del derecho a una asistencia sanitaria –ya veremos cuáles pueden ser sus límites. Y ello por dos razones. En primer lugar, porque, a diferencia de otras épocas históricas, el acceso a la asistencia sanitaria constituye un gran bien para el hombre. Partiendo del reco- nocimiento de los derechos humanos, es impensable que no se incluya dentro de ellos el de la asistencia sanitaria. En segundo lugar, porque las crisis de salud pueden afectar a personas de cualquier edad, situa- ción económica y utilidad social, ya que la enfermedad es parte de nuestra condición humana. Por ello, la atención sanitaria no puede limitarse a algunos grupos humanos de determinadas cualidades no médicas, tales como la virtud, el rango social o el status económico... La necesidad de la asistencia sanitaria forma parte de nuestra común humanidad y, por tanto, todos los seres humanos tienen derecho a un adecuado nivel de asistencia.