Kabat-Zinn recomienda poner diariamente en práctica esta técnica durante 15 min. Es posible que algunos pacientes tengan una dificultad inicial para realizarla, inclu- so durante sólo 3 min. Sin embargo, es posible impulsarlos a incrementar en forma gradual la duración de la práctica. Muchos expertos recomiendan la respiración abdominal, en la que la inhalación se hace a través de la nariz, y la concentración se dirige a la elevación y el descenso del abdomen. Esta variante de respiración, a dife- rencia de la respiración torácica, es más eficiente y permite un intercambio aéreo mayor, a la vez que se asocia con estados de calma fisiológica, como dilatación de vasos periféricos y calentamiento de las manos (Fried, 1990).
Los pacientes en estados de ansiedad intensos pueden beneficiarse con la res- piración con labios apretados (Lorig et al., 2006). Aunque se trata de una técnica con respiración más activa, puede ayudar al paciente con disnea por ejercitación o hiperventilación. En este método, se enseña al paciente la técnica básica para la res- piración abdominal, así como a enfocarse en la elevación y el descenso del abdo- men, pero se le indica que apriete los labios durante la exhalación, como si estuviera chiflando. La salida del aire entre los labios apretados hace que la exhalación dure más que la inhalación.
Se necesita evaluar al individuo para determinar qué técnica puede ser la más apro- piada. Esto implica que las enfermeras tengan conocimiento sobre varias estrate- gias para la meditación. Un escrito en el cual se demuestra acerca de la conciencia de la respiración puede consultarse en http://takingcharge.csh.umn.edu/therapies.
Cuantificación de los resultados
Mientras los estudios iniciales sobre meditación se enfocaban en las medidas de autorreporte y datos fisiológicos fáciles de obtener (cambios de la presión arterial, frecuencia respiratoria, entre otros), existe interés creciente en los cambios neuro- biológicos y del sistema inmunitario. Lutz et al. (2004) documentaron cambios de la estructura y la función cerebrales como resultado de la meditación prolongada. En una investigación con pacientes enfermos de VIH/SIDA, Robinson, Matthews y Witek-Janusek (2003) encontraron que la actividad y el número de células asesi- nas naturales aumentaron en grado significativo en el grupo con reducción del estrés con base en la meditación diligente, en comparación con un grupo control. En otro estudio con pacientes con VIH/SIDA, Creswell et al. (2008) demostraron que la práctica de la meditación diligente amortiguaba las reducciones de linfocitos T CD4+. Es probable que futuros estudios sobre la meditación traten de dilucidar el mecanismo de acción y los resultados asociados con esa práctica. Otra tendencia de la investigación es evaluar las variables de los pacientes a manera de indicadores de la respuesta a la práctica de la meditación.
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Para documentar la eficacia de la meditación en el medio clínico, las enferme- ras pueden recurrir a las lecturas de presión arterial, así como a las de frecuencias cardiaca y respiratorias como indicadores de eficacia. Las mediciones no sólo deben tomarse antes y de inmediato tras la práctica de la meditación, sino también en otros momentos del día, y deben llevarse registros para determinar los cambios al transcurrir el tiempo. Debido a que la persona descansa mientras medita, debe esperarse que las lecturas sean menores después la práctica. También es importan- te llevar a cabo un seguimiento continuo, para determinar si los efectos persisten.
Precauciones
La meditación no es una intervención que carezca de efectos secundarios. Es nece- sario que la enfermera esté consciente de los efectos colaterales de la intervención, que conozca a cuáles individuos no debe aplicarse esta técnica y las valoraciones que deben hacerse mientras la persona practica la meditación. Se requiere una vigilancia cuidadosa de las reacciones a los medicamentos, puesto que podría ser necesario ajustar las dosis. Everly y Rosenfeld (1981) detectaron problemas por sobredosifi- cación de insulina, sedantes y fármacos cardiovasculares en personas que recurrían a la meditación. Debido al efecto que la meditación puede tener sobre el sistema cardiovascular, es necesario revisar la presión arterial antes de iniciar la práctica. Si la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg, no debe realizarse la medita- ción. Debe instruirse a los pacientes en cuanto a no meditar si se sienten aturdidos o mareados. De igual forma, los individuos no deben levantarse de inmediato tras meditar, puesto que con frecuencia se alcanza un estado de hipotensión.
Benson (1975) señala que pueden presentarse alucinaciones si la persona medi- ta varias horas. La pérdida de contacto con la realidad es una posibilidad, y se nece- sita valoración continua para determinar si esto ocurre. Lazarus (1976) informó casos por intento de suicidio, esquizofrenia y depresión grave tras la práctica conti- nua de meditación. En su revisión sobre la aplicación de la meditación en psicote- rapia, Perez-De-Albeniz y Homes (2000) resumen que los pacientes con antecedente de psicosis y estados disociativos pueden tener riesgo peculiar de reacciones tras la meditación.
APLICACIONES
Existe una cantidad sustancial de investigaciones que respalda el uso de la medita- ción en distintos padecimientos. El recuadro 10-1 enlista las condiciones en las que
se ha utilizado. Se analiza aquí la aplicación de la meditación en pacientes con dolor crónico, hipertensión, y ansiedad y estrés generalizado.
Además de ser una intervención de costo reducido con eficacia comprobada, existen datos que sugieren que las prácticas para la meditación también pueden te- ner un impacto general sobre el uso de los servicios de atención de la salud. En un estudio en donde se comparó a 2 000 personas que practicaban la meditación con
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Recuadro 10-1
Afecciones en las que se ha aplicado la meditación
Ansiedad (Kabat-Zinn, Massion et al., 1992; Miller, Fletcher, Kabat-Zinn, 1995). Asma (Wilson, Hansberger, Chin et al., 1975).
Cáncer (Carlson, Speca, Patel et al., 2004; Speca, Carlson, Goodey et al., 2000). Ateroesclerosis carotídea (Castillo-Richmond et al., 2000).
Dolor crónico (Kabat-Zinn, Lipworth y Burney, 1985; Kabat-Zinn et al., 1992; Zautra et al., 2008). Coronariopatía (Guzzetta 1980; Zamarra, Schneider, Besseghini et al., 1996).
Depresión (Teasdale et al., 2000).
Procedimientos diagnósticos (Frenn, Fehring y Kartes, 1986). Abuso de sustancias (Shafii, 1973).
Fibromialgia (Astin et al., 2003).
Cefalea (Benson, Klemchuk y Graham, 1974). VIH/SIDA (Robinson et al., 2003).
Hipertensión (Schneider, Staggers, Alexander et al., 1996). Síndrome de intestino irritable (Keefer y Blanchard, 2002). Climaterio (Carmody, Crawford y Churchill, 2006).
Trasplante de órganos (Gross et al., 2004; Kreitzer, Gross, Ye et al., 2005). Psoriasis (Kabat-Zinn et al., 1998).
Psicoterapia (Bogart, 1991).
Trastorno por estrés postraumático (Simpson et al., 2007). Trastornos del sueño (Winbush, Gross y Kreitzer, 2007).
un grupo que no lo hacía y tenía características de sexo, género y profesión com- parables, se encontró que durante un periodo de cinco años el uso de servicios médicos (consultas médicas y hospitalizaciones) en el primer grupo fue entre 30 y 87% menor que en el segundo (Orme-Johnson, 1987). La diferencia fue mayor en indivi- duos con más de 40 años.
Afecciones y poblaciones blanco
Dolor crónico
El uso de la meditación para pacientes con dolor crónico está bien documentado, tanto desde la perspectiva práctica como la empírica. Los primeros estudios sobre reducción del estrés con base en la conciencia diligente examinaron el impacto de la MBSR en los pacientes con dolor crónico. En una investigación con 51 enfer- mos que padecían dolor crónico refractario a tratamientos convencionales, Kabat- Zinn (1982) informó la disminución significativa del dolor y de varios síntomas referidos por los pacientes incluidos en un programa de entrenamiento de 10 sema- nas de duración. También observó una reducción significativa de los trastornos del estado de ánimo y la sintomatología psiquiátrica. Una limitación metodológica de este trabajo fue la carencia de un grupo para comparación o control.
Un estudio clínico más amplio conducido por Kabat-Zinn et al. (1985) analizó el impacto de la meditación diligente en 90 pacientes con dolor crónico. Se informó reducción estadísticamente significativa de dolor en el momento de la valoración, imagen corporal negativa, impedimento para las actividades por efecto del dolor, sintomatología, trastornos del estado de ánimo y manifestaciones psicológicas, que incluían ansiedad y depresión. En un grupo con dolor crónico con el que se hicie- ron comparaciones no se encontró mejoría significativa de tales parámetros. La mejoría en los pacientes que recibieron el entrenamiento en meditación diligente durante 10 semanas se mantuvo hasta durante 15 meses para todas las medidas, excepto para el dolor en el momento de la valoración.
Durante cuatro años se realizó un seguimiento de 225 pacientes con dolor crónico (Kabat-Zinn, Lipworth, Burney et al., 1987) los cuales participaron en un programa de entrenamiento para la meditación diligente con duración de ocho semanas; este estudio registró que las mejorías del estado físico y psicológico persistían: 93% de los pacientes refería continuar utilizando, por lo menos, una de las tres prácticas para la meditación aprendidas en el entrenamiento inicial.
En un proyecto clínico controlado y aleatorizado con pacientes con fibromial- gia (Astin et al., 2003), se comparó una intervención con base en la meditación dili-
gente que duró ocho semanas contra un grupo de apoyo educativo. El análisis de los resultados iniciales con los obtenidos a las ocho, 16 y 24 semanas indicó que los dos grupos tenían mejoría estadística significativa de la intensidad del dolor al transcurrir el tiempo. Sin embargo, no hubo diferencia entre el grupo entrenado en la técnica mente-cuerpo y el grupo control de apoyo educativo. En una compa- ración aleatorizada reciente entre la meditación diligente y una terapia cognitivo- conductual en personas con artritis reumatoide, los individuos con recurrencia más frecuente de depresión tuvieron una respuesta más favorable con la meditación (Zautra et al., 2008).
En un seguimiento a un año de la meditación para respuesta de relajación en pacientes con síndrome de intestino irritable (Keefer y Blanchard, 2002), se encon- traron reducciones estadísticamente significativas del dolor abdominal tras su imple- mentación, y estos cambios se mantuvieron a largo plazo.
Hipertensión
Debido a la reducción de la presión arterial que experimentan las personas, quie- nes practican la MT, Benson (1975) exploró la eficacia de la respuesta de relajación en individuos con hipertensión. En su estudio inicial se encontraron cambios esta- dísticamente significativos entre los grupos experimental y de control. Las presiones sistólicas promedio disminuyeron de 146 a 137 mm Hg, y las diastólicas promedio de 93.5 a 88.9 mm Hg en sujetos que aprendieron y aplicaban la técnica de Benson. La presión arterial no se cuantificaba de inmediato tras la meditación, sino que las lecturas se tomaban en momentos aleatorios durante el día. Se supone que la medi- tación contrarresta las respuestas simpáticas de la reacción de lucha o huída ante los elementos que causan tensión.
Se diseñó un estudio con afroamericanos hipertensos (Castillo-Richmond et al., 2000) para cuantificar el impacto de un programa de MT sobre la ateroesclerosis carotídea. En un estudio clínico controlado y aleatorizado en que se comparó un programa de MT con uno de educación para la salud, se ajustó a los grupos con base en el formato de enseñanza, el tiempo de instrucción, la práctica en casa y las expectativas sobre la evolución. Los hallazgos preliminares revelaron que el progra- ma de MT se asocia con reducción de la aterosclerosis carotídea. Los resultados de este estudio son prometedores, dada la incidencia elevada de hipertensión y enfer- medad cardiovascular en la población afroamericana.
En una reciente investigación clínica controlada y aleatorizada, se asignó a estu- diantes de niveles medios a practicar un ejercicio de conciencia diligente de la res-
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piración o a participar en un programa educativo para control, donde se invertía un tiempo idéntico en la discusión de la promoción de la salud cardiovascular. Tres meses después de la prueba, quienes practicaban meditación experimentaron re- ducciones estadísticamente significativas de las presiones sistólicas en reposo y diur- nas con deambulación, la presión sistólica diurna y la frecuencia cardiaca diurna con deambulación (Barnes, Davis, Murzynowski et al., 2004).
Como se menciona en un State of the Research Report on Meditation, el metaanálisis de dos estudios clínicos sobre MT comparada con relajación muscular progresiva demostró que la primera produjo mejorías significativas mayores de las presiones sistólica y diastólica (Ospina et al., 2007).
Ansiedad y estrés generalizado
Dos estudios analizaron el efecto de un programa grupal de meditación diligente en pacientes con trastornos de ansiedad. Kabat-Zinn et al. (1992) informaron dis- minuciones significativas de la ansiedad y la depresión en un estudio a 22 pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico con o sin agorafobia. Estas mejorías persistían según el seguimiento a tres meses. Otro pro- yecto de seguimiento de esta misma población de pacientes después de tres años (Miller, Fletcher y Kabat-Zinn, 1995) reveló la persistencia de las ganancias infor- madas en el estudio original para los parámetros siguientes: ansiedad, depresión, número e intensidad de ataques de pánico, movilidad y temor.
Astin (1997) condujo una investigación sobre el efecto de un programa de ocho semanas para reducción del estrés con base en la conciencia diligente, en el que se asignó de forma aleatoria a 28 estudiantes de medicina a un grupo experimental o a uno de control carente de intervención. Quienes participaron en el entrenamien- to de meditación diligente evidenciaron que hubo una disminución significativa de la sintomatología psicológica general (depresión y ansiedad), aumento del sentido de control percibido, y calificaciones más altas en una medida de experiencias espi- rituales. Astin concluyó que la meditación diligente puede fungir como una estrate- gia poderosa de tipo cognitivo-conductual para el ajuste aplicable a la transformación de las estrategias con las que la gente responde a los eventos de vida.
El metaanálisis de 20 estudios de investigación sobre MBSR que aplicaban medidas estandarizadas de tensión (depresión, ansiedad y ajuste) realizado por Grossman et al. reveló que la meditación diligente aporta beneficios en diversas condiciones crónicas, con efectos moderados o intensos (Grossman, Niemann, Schmidt et al., 2004).
Roth y Creaser (1997) estudiaron el impacto de un programa para reducción del estrés con base en la meditación diligente aplicado en pacientes hablantes de len-
gua inglesa y española, que fueron atendidos en una clínica bilingüe de atención pri- maria en un barrio de la ciudad. Los datos revelaron que quienes terminaban un programa de entrenamiento de ocho semanas informaban reducciones estadísticas significativas de los síntomas médicos y psicológicos, así como aumento de la auto- estima. Informes anecdóticos sobre 79 pacientes que terminaron el programa de entrenamiento indicaban que muchos de ellos experimentaban cambios mucho más profundos que la reducción registrada en cuanto a los síntomas físicos y psi- cológicos. Los cambios referidos incluían tranquilidad mental mayor, más pacien- cia, menos ira y número más bajo de estallidos temperamentales, comunicación interpersonal más adecuada, relaciones más armoniosas con los miembros de la familia, mejoría de las habilidades para el cuidado de los hijos, sueño más repara- dor, disminución del uso de fármacos analgésicos, somníferos y ansiolíticos, limita- ción o abandono del tabaquismo, pérdida de peso, aceptación mayor de aspectos de la vida sobre los que no existe control, autoconocimiento mayor, y un notorio aumento del sentido general de bienestar.
APLICACIONES CULTURALES
Como se mencionó, la meditación tuvo su origen tanto en culturas orientales como occidentales, y su práctica es propia de seglares y religiosos. No existen estudios que se enfoquen de forma específica en los patrones de uso de la meditación entre los distintos grupos culturales; sin embargo, un estudio reciente entre la población adulta de Hennepin County, en Minnesota, incluye datos sobre el uso de prácticas curativas complementarias, que incluyen la meditación u otras terapias para la
relajación. El proyecto SHAPE 2006 (Survey of Health of Adults, the Population and the Environment) es de tipo censal y se diseñó para vigilar la condición de salud de los adultos en Hennepin County (Hennepin County Human Services and Public Health
Department, 2008). Se obtuvieron datos de más de 7 500 adultos, que representaban a seis grupos raciales y étnicos: afroamericanos (tanto nacidos en EUA como en África), asiáticos/isleños del Pacífico, asiáticos del sureste, hispanos/latinos, y cau- cásicos. En este estudio se observaron intensas diferencias en cuanto al uso de la meditación entre los distintos grupos. Cuando se interrogaba si habían usado la me- ditación o la relajación durante los últimos 12 meses, 15.5% de los afroamericanos nacidos en EUA respondió de manera afirmativa, en comparación con 4.1% de los originarios de África. El uso entre otros grupos fue: asiáticos/isleños del Pacífico, 8.2%; asiáticos del sureste, 3.9%; hispanos/latinos, 11.5%; caucásicos, 14.8%.
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INVESTIGACIÓN A FUTURO
No obstante las enfermeras recurren cada vez más a la meditación para su prácti- ca, la base de investigación sobre su uso en enfermería es escasa. Gran parte de los estudios actuales la llevan a cabo grupos interdisciplinarios. Debido a que la medi- tación es tan promisoria como intervención terapéutica en enfermería, las enferme- ras deben ser impulsadas a contribuir a la investigación que se esté realizando. Las preguntas y las áreas en que se amerita realizar investigación adicional incluyen:
1. ¿Cuáles son las características de las personas que se benefician con la meditación? ¿La gente que continúa practicándola difiere de manera rele- vante de quienes la abandonan?
2. ¿Qué tan sencillo es generalizar los resultados obtenidos con la meditación? ¿Su uso tiene efecto sobre otras áreas de la vida de la persona respecto de aquéllas para las cuales se enseñó? Si al individuo se le enseña meditación como un medio para reducir la hipertensión, ¿tiene mejoría también en el sueño y en otras áreas?
3. ¿En qué difiere la meditación en cuanto a proceso y resultados de otras variantes para la autorregulación, como hipnosis, relajación e integración guiada de imágenes?
4. ¿Cuáles son las evoluciones biológicas y conductuales asociadas con la meditación?