Vena yugular interna derecha o izquierda Vena yugular externa derecha o izquierda
Vena subclavia derecha o izquierda Vena femoral derecha o izquierda TIPOS DE CATETER SWAN - GANZ
Deben ser realizados con material biocompatible, de manera que puedan estar ubicados dentro del aparato vascular del enfermo sin ocasionarle complicaciones. Los polímeros o plásticos han sido usados mucho tiempo, pero actualmente se han desarrollado otras propiedades como la flexibilidad, tromborresistencia, la mejor superficie lisa de la luz vascular etc, a un precio razonable, lo que ha dado lugar al empleo de diversos polímeros, y de los cuales, los más usados son :
Material: Polietileno:
o Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos.
o Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Teflón :
o Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible. o Desventajas: Alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido. PVC :
o Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión. o Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis.
Elastómero hidrogel :
o Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción.
o Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción. Silicona :
o Ventajas: Es el más biocompatible; trombo resistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.
o Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea.
Poliuretano:
o Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; trombo resistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas.
EQUIPO
Cateterización
Cateter de Swan Ganz Nª 6 – 7 french (de 3 ó 4 lúmenes) Dilatador venoso
Introductor y guía de metal
Jeringas con aguja de 1cc, 5cc y 10 cc
Anestésico local (xilocaina al 2% sin epinefrina) Bisturí Nª 11
Paquete de ropa estéril
Para el médico: mandilón mascarilla y gorro Para la enfermera: gorro y mascarilla
Para el paciente: gorro, campos estériles grandes (4), campos fenestrados (1) Curación
Coche de curaciones conteniendo
Soluciones desinfectantes (yodo povidona, bencina)
Cinta adhesiva
Paquetes de gasa estéril 2 ó 3
Riñonera ó cubeta estéril
Equipo de sutura
Hilo de sutura seda negra conaguja - Equipo de Infusión
Solución fisiológica al 9%o por 1 litro
Jeringa de 1cc con aguja y heparina 5,000 UI
Bolsa infusor a presión
Llaves de 3 vías
Líneas de alta presión y portasuero
Sistema de monitoreo
Trasductor de presión para monitor
Monitor cardiaco invasivo
Otros Desfibrilador
Medicamentos de urgencia
Tener a mano un equipo de reanimación cardiaca y pulmonar (RCP). PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE CATETER SWAN – GANZ - Preparación del Paciente
- Antes de colocar el catéter al paciente, lo que se va a realizar. Tal vez requiera la administración de un ansiolítico, aunque una buena información suele resultar mucho más efectiva
- Colocar al paciente en ligero Trendelembrurg, CFV, EKG de control del paciente - Preparación del Material
- Preparación del sistema: similar a la preparación para inserción de catéter arterial excepto que se debe probar el buen estado del balón del catéter insuflando con 1 a 1.5cc dse aire como máximo
- Manguito de presión para fluidoterapia
- Suero fisiológico de 1000ml, en envase flexible. Añadir heparina sódica 2,500ª 5000UIra evitar la formación de trombos
- Sistemas de suero sin filtro de aire - Cápsula de presión
- Soporte de cápsula - Reguladores de flujo
- Un cable de conexión de la cápsula al monitor - Técnica de colocación del catéter
- Tras decidir la zona de inserción se procede a desinfectar yodo y se aisla con campos estériles.
- Si la vena elegida es subclavia o yugular conviene:
Si lo tolera, colocar al paciente en posición de Trendelemburg, con lo que mejoramos el relleno venoso y prevenimos la embolia gaseosa
Girar la cabeza hacia el lado contrario (las venas quedan mejor fijadas)
- En el caso de estar sometido a ventilación mecánica debe desconectarse de ésta durante unos instantes con el fin de reducir el riesgo de una punción pleural accidental.
Si el paciente ventila espontáneamente debe contener la respiración en el momento de la punción
PROCEDIMIENTO:
1. El médico canaliza la vena con el catéter introductor. Por su interior pasa la guía y sobre ella, tras retirar el primer catéter, introduce el dilatador. Éste, para entrar, suele precisar de una pequeña incisión en la piel con bisturí.
2. Mientras tanto, y desde el momento en que se consigue canalizar la vía con el introductor, el enfermero conectará la llave de tres pasos azul al catéter proximal del swan ganz y la roja al catéter distal, y purgará ambos cuidadosamente. Hinchará, asimismo, el balón para comprobar su funcionamiento, deshinchándolo después.
3. El médico comenzará la introducción del swan ganz
4. Al llegar a las cercanías de la AD, el enfermero hinchará el balón con el fin de: *Proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter
*Facilitar que el torrente circulatorio guíe el swan ganz a través de las cavidades del corazón. *Determinar la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en una ramificación de la arteria pulmonar.
5. Durante la progresión del swan ganz el enfermero irá registrando en papel, además de las posibles arritmias que se presenten, las curvas y valores de las presiones en AD, VD, AP y CP. Durante la introducción del SG todas las presiones, incluida la de AD, se tomarán a través del catéter distal;
6. Una vez comprobada la correcta colocación del Swan - Ganz, el enfermero desinflará el balón. 7. El médico fijará el catéter con sutura el catéter a piel
8. El enfermero vuelve a curar con yodo la zona y cubre con apósito estéril. 9. Se realiza una placa de Rx de control.
Evolución de las presiones durante el proceso de inserción de un catéter de Swan-Ganz Utilización
•Medición de presiones
Cada vez que queramos tomar presión de algún catéter, una vez colocado el Swan - Ganz al enfermo, debemos dar un cuarto de giro a la llave correspondiente del banco de llaves para cerrar el paso, a la cápsula, del otro catéter. Acto seguido, y con otro cuarto de vuelta, pondremos en contacto con la cápsula el catéter que nos interesa.
Es importante reseñar que nunca pueden estar las vías proximal y distal en contacto simultáneo con la cápsula, ya que la diferencia de presión entre AD y AP haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo continuo de mantenimiento de dicho catéter.
Como ya se ha dicho anteriormente, a través de la vía proximal medimos la presión en aurícula derecha, y a través de la distal medimos la presión en arteria pulmonar; por esta misma vía podemos medir la presión capilar pulmonar inflando el balón hasta que se amortigüe la curva de la arteria pulmonar (no introduciendo NUNCA más cantidad de gas de lo indicado en el protocolo de cada modelo).
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables. En la tabla adjunta podemos ver los tipos de presiones que se miden en cada zona y sus valores normales.
valores medios (en mmHg) valores límites (en mmHg) Aurícula derecha: Presión media 4 0-8 Ventrículo derecho: Presión sistólica 25 15-30 Presión telediastólica 4 0-8 Arteria pulmonar: Presión sistólica 25 15-30 Presión media 15 10-20 Presión diastólica 10 5-15 Presión capilar pulmonar:
Presión media 10 5-14
-Medición del gasto cardiaco
La medición del gasto cardiaco con el catéter de Swan Ganz se fundamenta en el método de la termodilución. Para captar ésta disponemos de un sensor externo que informa a la computadora de la temperatura a que está el suero que vamos a introducir; y un sensor interno en AP (termistor) que permite al Swan Ganz averiguar la temperatura de la sangre en arteria pulmonar, antes y después de inyectar el suero.
La técnica es la siguiente:
1.-Introducimos un sensor externo de temperatura, que estará conectado al módulo de medición de gasto, en una solución de suero fisiológico frío.
2.-Preparamos tres jeringas. Cada una con 10 cc de suero fisiológico a la misma temperatura que el anterior.
3.-Programamos el monitor para que proceda a la medición del gasto cardiaco y esperamos a que emita una señal acústica.
4.-Inyectamos por el catéter proximal (AD), en bolo (1 ó 2 segundos), los diez cc de una jeringa. 5.-El módulo de gasto cardiaco traza una curva en la pantalla y muestra el resultado obtenido,
disponiéndose a realizar una segunda medición. Para ello volverá a emitir un aviso acústico. 6.-Inyectamos, de igual forma, los diez cc de otra jeringa.
7.-El módulo repite los pasos enunciados en el punto 5 y vuelve a emitir un aviso acústico. 8.-Inyectamos, de igual forma, los 10 cc de la última jeringa.
9.-El módulo de medición del gasto cardiaco computa los tres resultados obtenidos y calcula la media, que constituirá el gasto cardiaco final. Si introdujimos la superficie corporal del paciente, recibiremos también el cálculo del índice cardiaco.
Actualmente existen en el mercado otros modelos que realizan determinaciones automáticas y periódicas del gasto cardiaco mediante el calentamiento de una resistencia ubicada en el catéter a la altura de AD. Pero su elevado precio no permite la generalización de su uso.
COMPLICACIONES
Relacionadas con su inserción, y mantenimiento
a) Infarto pulmonar.-Los factores que favorecen la aparición de esta complicación son la oclusión mantenida, durante el suficiente tiempo, de una rama de la arteria pulmonar por progresión del catéter (el catéter tiene tendencia a progresar sobre todo en las primeras 12 horas de su inserción) ó por el balón inflado; más rara es la formación de trombos que ocluyan totalmente la luz.
- Clínicamente podemos encontrar hemoptisis, dolor en punta de costado, roce o derrame pleurales.
- Radiológicamente puede aparecer, de forma tardía, una imagen de condensación triangular con vértice dirigido hacia el hilio pulmonar como signo directo, y un derrame pleural como signo indirecto.
Si se presenta hay que retirar el catéter.
- La mejor forma de prevenir problema es: a. Monitorización contínua de la curva de arteria pulmonar para poder detectar un progresión y enclavamiento permanente del catéter,
- Correcto manejo de balón interrumpiendo el inflado en el momento en que aparece la presión de enclavamiento y mantener en esta posición el tiempo adecuado (15 a 20 segundos)
- Seguimiento radiológico periódico de la posición del catéter.
b) Perforación de la arteria pulmonar.- Puede ocurrir durante la inserción o de forma diferida. El riesgo de perforación arterial se incrementa por encima de los 60 años, cuanto más distal se sitúa el catéter, y si los lavados ó inflados del balón son intempestivos y excesivamente vigorosos. Situaciones como la hipertensión arterial, enfermedad de la válvula mitral ó anticoagulación, también se relacionan con un mayor riesgo de perforación
Se manifiesta con hemoptisis o por una hemorragia parenquimatosa pulmonar y a veces por hemotórax
El diagnóstico se hace mediante de demostración de una hemorragia pulmonar en Rx que se puede confirmar con fibrobroncoscopia
Las normas de prevención son: la localización del catéter en una arteria de grueso calibre, el hinchado lento y progresivo del balón con el volumen mínimo manteniéndolo el menor tiempo posible y el control radiológico periódico para detectar una posible migración.
En pacientes con riesgo, si la presión diastólica de arteria pulmonar refleja adecuadamente la presión de enclavamiento podría evitarse el inflado del balón.
El tratamiento de la hemorragia consistirá en la retirada del catéter unos centímetros (permitiendo la retración de la pared arterial) e inflado el baloncillo para intentar obstruir la arteria desgarrada. c) Rotura del balón. - Aparece normalmente tras la pérdida de elasticidad después de una permanencia prolongada o cuando el volumen insuflado supera su capacidad. Puede ser una fisura o una rotura franca. Raramente da síntomas salvo en presencia de shunt intracadíaco derecha- izquierda que puede causar embolismo aéreo (si se sospecha shunt intracardíaco o fistula arterio- venosa pulmonar se puede usar CO2 en vez de aire para inflar el baloncillo) ó en algunos casos posible lesión de estructuras cardíacas por el desflecamiento que se produce.
d) Trombosis y tromboembolismo. -Al situarse intravascularmente el catéter sirve de base par la formación de trombos alrededor de él y en las zonas de contacto con el endocardio lo cual puede provocar fenómenos tromboembólicos por migración del trombo en el sistema pulmonar, disminuye con el uso de heparina.
e) Arrítmias. - La introducción del catéter puede producir arrítmias supraventriculares y ventriculares al irritar el endocardio o las válvulas con su punta. Son frecuentes durante la inserción, sin embargo el riesgo de arrítmias más graves (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular e incluso bloqueo) es muy bajo. Un inflado correcto del balón y la rapidez de su paso por el ventrículo derecho, pueden contribuir a disminuir el riesgo de tales arrítmias.
f) Daño valvular.- El paso del catéter a través de las válvulas pulmonar y tricúspide puede producir un traumatismo mecánico con aparición de insuficiencia valvular.
g) Nudos y bucles del catéter.- Se producen con más frecuencia en catéteres más largos y delgados y pueden causar alteraciones del ritmo o ser asiento de trombosis.
h) Infección.- El riesgo aumenta con repetidas rupturas del sistema cerrado para extracciones sanguíneas, gastos cardíacos por termodilución y recolocación de catéter. La colonización bacteriana aumenta significativamente después de 72h de permanencia y se detecta entre 3-35% . i) Colapso lobar pulmonar transitorio .- Ocurre excepcionalmente en la zona de vascularización obstruida por el catéter. Se debe a un reflejo pulmonar de broncoconstricción destinado a evitar un aumento del espacio muerto fisiológico por disminución de la ventilación de las zonas menos perfundidas. Se traduce en una atelectasia transitoria que desaparece al retirar el catéter.
RETIRADA
Para retirar un catéter de Swan Ganz procederemos de la siguiente manera:
Consultar en la historia clínica del enfermo la aparición o no, y sus características, de arritmias durante la introducción del catéter
Levantar el apósito que lo recubre
Retirar las suturas
Cerrar los sistemas de lavado
Comenzar a extraer el catéter lentamente vigilando la aparición de arritmias en el monitor. Es aconsejable registrarlas en papel
Comprimir la zona de punción hasta cohibir la hemorragia
Cortar con técnica y material estéril la punta del catéter para enviarla a cultivar (sólo si hay signos de algún proceso infeccioso, local o general, que pueda estar en relación con el Swan - Ganz
Curar con un antiséptico
Tirar el catéter
CUIDADOS DE ENFERMERÍA - CATÉTER SWAN GANZ