Las características del líquido amniótico, principalmente su color, se han utilizado como medio para valorar el estado fetal. La presencia de líquido amniótico claro se considera signo de probable o casi seguro bienestar fetal. La presencia de líquido amniótico meconial puede ser signo de una situación de riesgo fetal. La presencia de meconio en el líquido amniótico es encontrado entre el 7-22% de todas las gestaciones a término con un 40% de incidencia en gestaciones postérmino192. La expulsión del meconio desde la luz
intestinal a la cavidad amniótica se piensa que es consecuencia de un incremento del peristaltismo intestinal o a una relajación del esfínter anal debido a estimulación vagal193.
Estudios más recientes han determinado que la emisión de meconio por si misma puede no ser signo de RPBF, pues existen numerosas causas ajenas a la hipoxia fetal que pueden ocasionarla. Aunque si parece que el líquido amniótico meconial en presencia de un patrón dudoso o patológico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) puede indicar un mayor riesgo de acidosis fetal194.
En este trabajo, un 63,5% de las pacientes presentaron el líquido amniótico claro, en un 23,7% de los casos se apreció meconio, cifra ligeramente superior a los datos referidos en la literatura. Esta mayor incidencia podría explicarse por tratarse de una población seleccionada por presentar patrones cardiotocográficos no tranquilizadores, no obstante, a pesar de ello la mayoría de los casos presentaron líquido amniótico claro. En 27 casos de los 47 en los que el líquido era meconial, la cantidad de meconio fue escasa (+).
Miller y cols.195 señalaron que los patrones anormales de FCF
son esencialmente los mismos tanto en fetos con meconio como en fetos con líquido claro. Esto indicaría que la presencia de deceleraciones de la FCF es un factor independiente de las características del líquido amniótico, ya que cualquier fenómeno de hipoxia transitorio puede estimular el peristaltismo fetal dando lugar a la eliminación de meconio.
Si existiese una posible relación entre la presencia de meconio en LA y el RPBF, sería lógico encontrar un mayor número de cesáreas (principalmente por RPBF) entre las gestaciones con líquido amniótico meconial. Pero, al analizar si las características del LA influían en la vía del parto, encontramos que no existe relación entre ambas variables, finalizando un 25% de los casos con LA meconial mediante cesárea frente a un 75% que finaliza vía vaginal.
La presencia de meconio en el líquido amniótico hace que las características de este se modifiquen, variando la opacidad, la cosistencia y la viscosidad. La opacidad obvia de meconio ha incitado investigación de su impacto en la saturación de oxígeno fetal valorada mediante un sensor de pulsioximetría196. El análisis del meconio
mediante espectrofotometria ha revelado que absorbe más luz roja que infrarroja, lo cual se ha utilizado como explicación de los valores de SpO2 menores medidos en neonatos en presencia de meconio
tiñiendo la piel197. En pulsioximetría fetal, sin embargo, la asociación
de meconio con menor saturación de oxígeno no es estadísticamente significativa excepto en los casos de Síndrome de aspiración de meconio198.
Carbonne y cols.199 en un estudio observacional multicéntrico estudió el valor predictivo para unos resultado neonatales adecuados de la pulsioximetría fetal y del pH en calota fetal en casos en los que el líquido amniótico era meconial, concluyendo que el valor predictivo del pH en cuero cabelludo es menor en casos con meconio, mientras que el valor predictivo de la saturación arterial de oxígeno no parece afectarse en estos casos. Previamente en un estudio observacional198, analizó la medición de la saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría en casos con líquido amniótico meconial, concluyendo que la presencia de meconio en el líquido amniótico se asocia más con hipoxia fetal que con acidosis.
Concluimos afirmando que, en nuestra muestra, no parece que la presencia de líquido meconial tenga repercusión sobre la vía del parto.
6.3.3 ANALGESIA
La analgesia epidural es una técnica de bloqueo nervioso central que implica la inyección de un anestésico local en la región inferior de la columna lumbar, cerca de los nervios que transmiten los estímulos dolorosos desde el útero en contracción y el canal de parto. El bloqueo de los impulsos dolorosos de los nervios cuando cruzan el espacio epidural da lugar a la analgesia, la que debe ser evidente después de 10 a 20 minutos de la administración. Es ampliamente utilizada como forma de alivio del dolor en el trabajo de parto. Sin embargo, existen inquietudes con respecto a los efectos adversos no deseados en la madre y el recién nacido.
Entre las complicaciones maternas informadas se encuentra la hipotensión (disminución de más del 20% de la PA inicial) que puede dar lugar a una disminución clínicamente significativa del flujo sanguíneo útero placentario, que podría afectar el aporte de oxígeno al feto. Esto puede comprometer especialmente a un feto con reservas inadecuadas200. Además, puede influir en el curso del
trabajo de parto. Se han indicado asociaciones con la posición inadecuada de la cabeza del feto, trabajo de parto prolongado, mayor uso de oxitocina y partos instrumentales201; aunque no quedan claros
los posibles efectos sobre el riesgo de cesárea202.
Existe polémica sobre el efecto que la infusión de anestésicos locales con opioides intratecales durante el trabajo de parto, pueden tener sobre los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Algunos autores publican que no hay diferencia en la frecuencia de aparición mientras que otros hablan de una incidencia del 15% de alteraciones en el registro cardiotocográfico, destacando la aparición de deceleraciones variables moderadas transitorias y prolongadas122,203. La presencia de
estos patrones de frecuencia cardiaca podría confundir al clínico, sugiriendo la presencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal cuando realmente son efectos del paso de anestésicos locales al plasma fetal o a una situación de hipoperfusión placentaria transitoria. La utilización de la pulsioximetría fetal nos podría aclarar el estado fetal en estos casos en los que la monitorización electrónica fetal convencional sola no es suficiente.
Otro tema en discusión es el efecto de la anagesia epidural sobre la saturación de oxígeno fetal, existen trabajos previos que informaban que este tipo de anestesia, en ausencia de complicaciones no afectaba la SpO2 en fetos sanos, mientras que estudios más
recientes, si encuentran una disminución de la saturación de oxígeno tras la administración de la analgesia vía intratecal204.
Kaita120 observó una disminución de la saturación arterial de
oxígeno en situaciones de hipotensión materna, dando lugar a deceleraciones variables, sin embargo esta disminución no fue significativa. Por otro lado, Johnson y cols.205 encuentran que la
saturación arterial fetal no se ve afectada por la analgesia epidural, aunque enumera 4 razones por las que no se evidencien diferencias: que la diferencia no sea detectable, que la sensibilidad del equipo no detecte el cambio, que el tamaño de muestra sea insuficiente y que los efectos secundarios de la analgesia epidural sean poco frecuentes.
En 2001, Paternoster y cols.121 realizaron un estudio observacional con el objetivo de investigar los efectos de la analgesia epidural sobre los valores de la saturación arterial de oxígeno. Concluyeron que la administración de analgesia epidural, en ausencia de complicaciones, no afectaba la saturación arterial de oxígeno en fetos sanos.
Puertas y cols.206 realizaron un estudio observacional en el que incluyeron 50 gestantes, con el objetivo de valorar la influencia de la analgesia vía epidural sobre la saturación de oxígeno fetal intraparto y los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Un 76% de los casos analizados mostraron cambios en el registro cardiotocográfico durante los 120 minutos tras la instauración de la perfusión de analgesia epidural; un 46% manifestaron las alteraciones en los primeros 30 minutos. El patrón más frecuente fue la aparición de deceleraciones variables leves. Al comparar los valores obtenidos mediante pulsioximetría previos y posteriores a la instauración de la analgesia epidural, se apreció la existencia de una disminución significativa de la saturación arterial de oxígeno una vez transcurridos los primeros 30 minutos. Concluyeron afirmando que la disminución de la saturación arterial de oxígeno a partir de los 30 minutos post- epidural puede estar relacionada con la administración de analgésicos vía epidural, pero son necesarios más estudios para demostrar que
existe una relación causal entre el descenso de la saturación de oxígeno arterial fetal y la analgesia epidural.
En este trabajo un 92,3% de las gestantes incluidas utilizaron la analgesia epidural, puede ser, que muchas de las alteraciones cardiotocográficas encontradas en estas gestantes hayan estado vinculadas a la anestesia epidural, lo cual explicaría el hecho de que un alto porcentaje presente valores de saturación arterial de oxígeno normales. Pero sabemos que estas alteraciones desaparecen en los 30 minutos posteriores al procedimiento, y los criterios cardiotocográficos de finalización determinan la necesidad de una mayor duración, con lo cual quedarían excluidos aquellos casos derivados de la utilización de este tipo de anestesia.