Concepto
Pese a que en España contamos con un sistema de salud público que ofrece cobertura sanitaria a todos los ciudadanos, el seguro privado de salud también está ganando adeptos en los últimos años. La mayor importancia que se concede en la actualidad al bienestar y a la imagen personal, unido a la falta de recursos de la Sanidad Pública, explican el auge que está teniendo en España la Sanidad Privada.
Los llamados operadores médicos privados no dejan de ser aseguradoras, enfocadas al sector sanitario. Estas empresas ofrecen cobertura sanitaria a sus asegurados a cambio del pago de unas mensualidades. Se inscriben en el Registro administrativo de entidades aseguradoras de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, previsto en el artículo 74 de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, con la clave C-401, estando autorizadas para operar, conforme a Orden Ministerial de 9 de marzo de 1960, en los ramos de seguro: Accidentes, Enfermedad, Asistencia y Decesos. (Estos pueden variar de unas a otras compañías).
Entre las ventajas de los operadores médicos privados, los expertos citan la rapidez con la que atienden a los pacientes, las menores o, en ocasiones, inexistentes listas de espera y la prestación de servicios de valor añadido, como ofrecer habitaciones individuales, enviar las pruebas de informes rápidamente por correo, e-mail o mensajes al móvil.
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Los principales operadores médicos privados en España
En España existen tres grandes operadores médicos privados que abarcan la mayor parte de los seguros médicos privados que se realizan. Son:
A)SANITAS:
Sanitas se fundó en 1954 y tras casi 50 años de experiencia y presencia en el país, Sanitas ofrece a sus socios la excelencia en la calidad asistencial gracias a los servicios de una red formada por 20.000 profesionales y especialistas de la salud, además de 420 clínicas y centros médicos.
En 1989 Sanitas se integró en el Grupo BUPA -British United Provident Association-, la mayor compañía privada dedicada al cuidado de la salud del Reino Unido que asiste a 7'5 millones de socios en 190 países.
BUPA es propietaria y gestiona 39 hospitales, 233 residencias de mayores, 34 centros de salud y otros servicios complementarios, como atención domiciliaria y enfermería.
Sanitas está hoy entre las compañías líderes en cuanto a clientes de seguros privados de asistencia médica y salud en España, con 1,55 millones de socios.
B)ADESLAS:
Adeslas, participada por el Grupo Agbar y la mutua francesa Médéric, es la primera compañía de seguros de salud de España. Su estrategia se basa en la calidad de sus servicios, la atención al cliente y la sensibilización de la compañía hacia la prevención y la promoción de hábitos de vida saludable.
1. Introducción Pág. 1-21 VICTOR MASIP SECOS Con la confianza depositada por más de 2.200.000 asegurados, Adeslas se ha convertido en uno de los pilares del sector asegurador sanitario español.
C)ASISA:
Asisa es propiedad de Lavinia, Sociedad Cooperativa, constituida por más de 20.000 médicos españoles. Su condición cooperativa permite dedicar los beneficios obtenidos anualmente a la mejora efectiva de la actividad asistencial.
Asisa es una de las entidades líder entre las compañías de Asistencia Sanitaria Privada de nuestro país. Lo es en cuanto al número de asegurados - un millón y medio - y lo es también en lo referente a las prestaciones sanitarias y asistenciales que ofrece.
Existen otros operadores médicos privados, como la Asociación de salud familiar, Quali Medic Card, o las diversas mutuas existentes, pero no se tratarán en mayor detalle, dado el gran número de las mismas y al baja representatividad de sus asegurados respecto al total español.
Los seguros médicos en España
En la actualidad más de nueve millones de españoles tienen contratado un seguro de salud privado. A cierre de 2005, el volumen de primas invertidas en seguros privados alcanzaba los 4.484 millones de euros, un 9,4 % más que en 2004, según datos provisionales de ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras). En estos momentos y ante la gran especialización de los productos, prácticamente cualquier persona puede tener un seguro de salud privado, dado que sus precios no son excesivamente altos. No obstante, todavía el perfil de cliente del seguro de salud es el de una persona de poder adquisitivo medio alto. Desde DKV Seguros, se afirma que el perfil del cliente medio para este tipo de seguros suele ser el de un varón, de una media de edad de 51 años y un nivel socio-económico medio-alto.
1. Introducción Pág. 1-22 VICTOR MASIP SECOS De los nueve millones de españoles que disponen de un seguro privado de salud, unos dos millones y medio son funcionarios del Estado. El colectivo de empleados públicos del Estado, los funcionarios de la rama judicial y los militares acceden a la Sanidad Privada a través de MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas) y MGF (Mutualidad General Judicial). Estas mutualidades tienen firmados acuerdos de colaboración con Adeslas y Asisa para la prestación de servicios sanitarios a este colectivo.
Para acceder a la Sanidad Privada las entidades u operadores médicos privados ofrecen tres tipos de seguros: los de asistencia sanitaria, los de reembolso de gastos y los seguros de subsidios e indemnizaciones. Sus particularidades son las siguientes:
a) Seguros de asistencia sanitaria: Los más extendidos y demandados son los seguros de asistencia sanitaria, que proporcionan al asegurado asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, en caso de enfermedad o accidente, a través de un cuadro médico de facultativos y centros asistenciales, clínicas y hospitales, con los que el operador médico privado (el asegurador) ha suscrito un contrato de servicios. Este tipo de pólizas son las más extendidas. El departamento de estadísticas de ICEA señala que el 86 % de las pólizas de salud emitidas en el mercado español son de este tipo.
En esta modalidad de seguros no se cubre el pago de una prestación en forma de capital cuando el asegurado necesita servicios médicos, sino que el asegurador pone a disposición de sus clientes una relación de facultativos médicos, hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades del conjunto de personas bajo esta cobertura (los asegurados). En estos seguros puros de asistencia sanitaria se ha sustituido el concepto de indemnización por el de prestación de servicios. En el año 2004 la prima media anual de estos seguros se situó en 514 euros. Estos seguros de asistencia sanitaria pueden dividirse en varias modalidades, en función del número de asegurados: Seguros individuales, seguros familiares y seguros de grupo.
1. Introducción Pág. 1-23 VICTOR MASIP SECOS Dentro de esta modalidad se está implantando en algunos lugares el método de copago. Este método consiste en que el asegurado paga una cantidad mínima (0,5 € por ejemplo) cada vez que acude a hacer uso de los servicios sanitarios. Así las aseguradoras evitan que la gente acuda sin necesidad, de manera arbitraria, a utilizar los servicios que ofrecen y a la vez, al tener menores gastos y mayores ingresos pueden disminuir el precio que los asegurados deben pagar para tener una póliza. Países como Alemania han llevado este método más allá y lo han implantado en la Sanidad Pública, consiguiendo reducir en casi un 6% el gasto sanitario, en el primer año de funcionamiento del sistema de copago.
b) Pólizas de reembolso: La Sanidad Privada ofrece igualmente las denominadas pólizas de reembolso. Estos productos permiten elegir el médico que se desee para recibir la asistencia sanitaria. El cliente, en un primer paso, correrá a cargo de los gastos de los servicios que haya utilizado, Posteriormente, la compañía se compromete a sufragar el coste de la atención médica. Los seguros de reembolso de gastos están concebidos para personas que desean elegir libremente a qué medico o centro sanitario acudir o que desean coberturas que van más allá de la medicina convencional. En general, las primas medias de los seguros de reembolso rondan los 600 euros anuales.
c) Seguros de subsidios. La última modalidad de seguro de salud es la póliza de subsidios. Esta póliza no cubre mediante la asistencia sanitaria, sino que concede una indemnización económica al cliente. Este producto lo utilizan, sobre todo, los autónomos. Este tipo de seguros suelen servir para cubrir días de baja laboral en estos profesionales que trabajan por cuenta propia. Suelen servirles para cubrir parte de la pérdida de ingresos que pueden sufrir ante sus ausencias laborales. La prima media de los seguros de subsidio más básicos es de 145 euros al año.
Buscando la optimización
Como toda empresa, los operadores médicos privados buscan obtener beneficio y cuanto más mejor.
1. Introducción Pág. 1-24 VICTOR MASIP SECOS Inicialmente estas organizaciones se dedicaban a la contratación, contrataban los servicios sanitarios que ofrecen a sus asegurados. Contrataban a los médicos y demás personal sanitario como profesionales independientes, sin tenerlos en plantilla (esto lo siguen haciendo), y contratan los centros sanitarios (clínicas, hospitales, etc.) donde atender a los clientes. Pero a medida que han ido ganando en poder y posición en el mercado, estos operadores han sido capaces de construir sus propios hospitales y clínicas, los cuales gestionan ellos mismos de la manera más eficiente posible, lo que supone un gran ahorro de costes.
Por lo tanto, la estructura básica de uno de estos operadores privados, quedaría hoy por hoy configurada como se muestra en el siguiente esquema:
Figura 1.8: Estructura de los operadores médicos privados
Recursos Ajenos Operador Privado Recursos Propios Centros Sanitarios Hospitales Clínicas Consultas Personal Directivo Administrativo Centros Sanitarios Hospitales Clínicas Consultas Personal Sanitario Médicos Enfermeras Personal Mantenimiento Oficina Atención al cliente
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