Si consideramos que un paciente tiene su foco objeto a una distancia x del ojo, sabemos que si colocamos un objeto en dicho punto, los medios ópticos del ojo lograrán formar un foco imagen (foco conjugado) en la retina, permitiéndole observar nítidamente. Por reversibilidad del camino óptico, si pudiéramos colocar un objeto en la retina del paciente, podríamos obtener una imagen perfectamente nítida del mismo colocando una pantalla en el foco objeto, a la mis- ma distancia x del ojo.
La retinoscopía se basa en la reversibilidad del camino óptico y en la teoría de los focos
conjugados. Consideraremos la retina como lugar de foco primario objeto con su foco conju-
gado imagen en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo. Conociendo la distancia del foco conjugado imagen, sabremos que cualquier objeto en ese punto será visto de forma nítida por el paciente. El estado refractivo óptimo de un paciente es cuando su retina esta conjugada con el infinito, que se considera más allá de los 6 m.
En la técnica de retinoscopía se busca encontrar el foco imagen del paciente, que será el conjugado de su retina.
Figura 11.2. Teoría de Yves Le Grand de los focos conjugados.
En la Figura 11.2, consideramos a R como un punto de la retina del paciente (P), siendo R un foco luminoso (foco objeto para nosotros), y R’ su foco imagen, que se forma al refractar los rayos provenientes de R a través del sistema óptico del ojo del paciente. El examinador (M) verá iluminado todo punto que, procedente de R, atraviese su propia pupila. Si el punto lumino- so R se desplaza en el sentido de la flecha, R’ se desplazará en sentido inverso, por ser el punto focal. Entonces, si el foco R’ se encuentra por detrás de M, el examinador verá moverse a la luz que se dirige hacia R’ con el mismo sentido que R (Fig. 11.2 a)), mientras que si el pun- to focal R’ está ubicado entre M y P (Fig. 11.2 b)), el examinador verá la luz proveniente de R’ moverse en sentido opuesto que R. Si R’ se proyecta justo sobre la retina de M, entonces será todo luminoso o todo oscuro de una manera brusca, existiendo allí un llamado punto neutro. Así, la luz que nos devuelve el fondo de ojo del paciente se mueve al desplazar el aparato pu- diendo: seguir el movimiento (conocido como movimiento “con”, debido a que acompaña el movimiento del instrumento), moverse en sentido contrario (“contra”), moverse en sentido obli- cuo (en el caso de astigmatismos), o no seguir ninguno movimiento, lo que ocurre cuando es- tamos en el punto neutro.
Esto significa que suponiendo que ambos, paciente y examinador, estuvieran a una distan- cia de 50 cm, aquel paciente que tuviera su punto remoto (foco conjugado imagen de la retina) a esa distancia sería percibido como neutro. Sin embargo, sabemos que una persona que tiene su punto remoto a 50 cm, será un miope de -2,00 D. De igual manera, cualquier paciente cuya ametropía sea miopía mayor a -2,00 D, tendrá su foco imagen entre paciente y examinador
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(Fig. 11.2 b)), y, por tanto, tendremos movimiento “contra”. Cualquier paciente que tuviera una refracción menor a -2,00 D o cualquier valor de hipermetropía (pasando por la emetropía), ten- drá su foco imagen por detrás del examinador (Fig. 11.2 a)), provocando movimiento “con”.
Para determinar el defecto refractivo, entonces, se ejecutan con el retinoscopio movimientos de desplazamiento en sentido horizontal y vertical, barriendo los ejes x e y del ojo. Mirando a través de la abertura de observación del instrumento, se analiza el movimiento del reflejo lumi- noso que devuelve el fondo de ojo, teniendo en cuenta, en principio, el sentido respecto del movimiento del retinoscopio (“con”, “contra” o neutro), pero también deben analizarse otras características de la imagen obtenida: velocidad, intensidad luminosa y ancho de la luz refleja- da. Estas características nos determinan el tipo (miopía, hipermetropía o astigmatismo), la magnitud y/o el eje del defecto refractivo del paciente.
Analizando las características de la luz que nos devuelve el ojo examinado y colocando frente al mismo las lentes adecuadas para compensar el estado refractivo del paciente, se bus- ca obtener el punto neutro, donde la luz no tiene un sentido de movimiento, sino que se pasa de todo oscuro a todo iluminado. Sin embargo, esto dejaría al paciente con su visión nítida a la distancia del examen, puesto que conjugamos su retina con la retina del examinador. Como vimos anteriormente, tendríamos una situación de punto neutro para un paciente miope de - 2,00D, cuyo defecto no estaríamos compensando. Siendo que el paciente debe lograr su mejor visión al infinito, es necesario compensar la distancia de trabajo en la corrección final del pa- ciente. Esto significa que debería restarse a la formula dióptrica de neutralización (Retinoscopía bruta), el valor, en D, correspondiente a la distancia de trabajo para obtener la formula final (Retinoscopía neta). La fórmula de corrección será:
Dc = De - (1/ dm) (11.1)
Donde, De es el valor en dioptrías de la fórmula obtenida para neutralizar la ametropía, dm es la distancia de examen expresada en metros, y Dc es el valor en dioptrías de la lente correc- tora final de la ametropía.
Técnicamente, se procede a desplazar artificialmente el punto remoto por interposición de una lente adecuada, para que el foco retiniano de un emétrope quede conjugado con el foco retiniano del examinador a la distancia de trabajo. Luego, determinamos el valor del defecto del paciente y, solo con retirar la lente colocada al comienzo, tendremos el valor del defecto refrac- tivo ya compensado. El valor de la lente, necesaria para correr el foco del paciente emétrope, depende de la distancia a la que se realiza la técnica, y es igual a 1/dm. Entonces, el punto remoto del paciente quedará determinado por la distancia a la cual se encuentra el examinador.
El empleo de esta lente compensadora de la distancia (conocida como lente retinoscópica) permitirá al examinador observar al paciente emétrope como “neutro”, al paciente miope como “contra”, y al paciente hipermétrope como “con”.
Todo lo anteriormente descripto se aplica a la utilización de un retinoscopio con la vergencia de los rayos en espejo plano. Al cambiar a efecto de espejo cóncavo, la vergencia de los rayos de salida del retinoscopio producirán un punto focal, entre el instrumento y el paciente, que
para fines técnicos invierte el sentido de los movimientos: se observará al paciente hipermétro- pe como “contra”, y al paciente miope como “con”
En el caso de pacientes con defectos refractivos esféricos (miopía o hipermetropía) la luz proveniente del ojo mantendrá las características en todos los meridianos. En el caso de pa- cientes con astigmatismo, sin embargo, la luz cambia sus características de acuerdo al meri- diano que se evalúa (por ejemplo, será más lenta o más angosta a 0° que a 90°). Siempre de- ben evaluarse los meridianos principales del astigmatismo. En astigmatismos que no son a 0° o 90° la franja del retinoscopio debe alinearse con los meridianos principales, estos astigmatis- mos presentan un fenómeno de ruptura que nos permite localizar estos meridianos. Este fe- nómeno es la “ruptura” que se produce cuando al evaluar los meridianos de 0° y 90°, la luz del fondo de ojo volverá en sentido oblicuo a nuestra banda luminosa debido a la presencia del astigmatismo. Por lo tanto, debe girarse la franja del retinoscopio hasta que el fenómeno de ruptura desaparezca, en este ángulo tendremos uno de los meridianos principales del astigma- tismo, siendo el otro generalmente a 90° del mismo.
Algunas consideraciones a tener en cuenta:
Para examinar el ojo derecho, se debe realizar la técnica con el examinador observando con su ojo derecho, mientras que, si se examina el ojo izquierdo del paciente, el examina- dor debe utilizar su ojo izquierdo. De esta manera, el examinador puede colocarse frente al ojo del paciente, pero permitiéndole fijar a 6 m con el ojo contralateral.
En un intento de controlar el estado acomodativo del paciente se coloca la lente retinoscó- pica en ambos ojos tratando de “miopizar” al paciente.
Para poder realizar la prueba de forma correcta, el examinador debe tener compensado cualquier defecto refractivo que tuviere, ya que, de no ser así, el mismo estaría introdu- ciendo su defecto refractivo en la marcha de rayos y alterando el resultado.
Debido a la forma del globo ocular, tener un error de alineación con los ojos del paciente producirá la aparición de astigmatismo por descentrado.
Casos especiales a considerar
Existen casos clínicos en los cuales se dificulta la realización de la retinoscopía:
En caso de ametropías altas, (típicamente de 10,00 a 15,00 D), suele suceder que el fondo de ojo se observa oscuro, sin devolver luz (debido a que se está muy lejos del foco), en es- tos casos siempre comprobar colocando un lente de alto poder positivo y/o negativo para observar en que caso nos acercamos al foco, logrando percibir luz.
En casos de astigmatismo irregular, la luz que proviene del ojo del paciente tendrá un mo- vimiento que se describe como “de tijeras”, debido a los ejes no ortogonales del astigma- tismo. En este caso la retinoscopía se dificulta o se hace imposible.
En algunos casos de problemas de tipo acomodativo (véase Capítulo 13), se puede obser- var un movimiento conocido como “en aplauso”, se observan como dos franjas de sentido opuesto que provienen de las zonas opuestas de la pupila en el eje que se esté examinan- do. En este caso, debe tratar de observarse la franja entre medio de las franjas opuestas, o
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se debe realizar otro método de refracción (retinoscopía dinámica, utilización de lente +3,00 D22, retinoscopía bajo cicloplejia).
En el caso de pacientes con nistagmus se debe intentar buscar la posición de bloqueo para poder realizar la retinoscopía.