APLICADA A LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS
El estudio de la validez de las terapias cognitivo-conductuales aplicadas a los delirios y las alucinaciones es muy reciente. Concretamente, los pocos trabajos realizados sobre este tema se han llevado a cabo en la década de los años noventa y en general presentan, además de las dificultades propias de validación de la eficacia de cualquier técnica psicológica, las dificultades específicas de los estudios con pacientes psicóticos.
Desde un punto de vista metodológico, la eficacia tiene que ver con la validez interna de nuestros resultados, en el sentido de que podamos demostrar que los valores obtenidos en la variable dependiente son producto de las manipulaciones que hayamos realizado en la variable independiente. La efectividad tiene que ver con la validez externa, es decir, que los resultados obtenidos sean generalizables a toda la población estudiada y a diferentes contextos, así como que sean aplicables en el entorno clínico habitual. Por último, la eficiencia tiene que ver con que los resultados obtenidos con la aplicación de estos procedimientos sean más económicos, en el sentido de la relación costo-beneficio, que los utilizados hasta ese momento.
En este sentido, vamos a continuación a exponer las conclusiones que podemos extraer de las investigaciones revisadas en este capítulo sobre la validez de las terapias psicológicas en los delirios y alucinaciones.
Desde el punto de vista de la eficacia, y siguiendo las indicaciones de los editores de esta guía de tratamientos psicológicos eficaces, vamos a ceñirnos a los criterios que propusieron Chambless, Baker, Baucom et al. (1998) para discriminar entre tratamientos bien establecidos y tratamientos probablemente eficaces.
Los trabajos empíricos descritos anteriormente presentan las siguientes características metodológicas en relación con su validez interna:
— En todos estos ensayos (excepto en el de Pinto et al., 1999) las muestras de pacientes están claramente especificadas según una serie de criterios descritos en cada uno de los informes.
— La asignación de los sujetos a cada uno de los grupos de tratamiento se ha hecho de forma aleatoria.
cuestión.
— Los evaluadores eran ciegos respecto a los tratamientos aplicados en cada grupo, excepto en los trabajos de Drury et al. (1996 a, 2000); Tarrier et al. (1993a) y Kuipers et al. (1997, 1998) y Haddock et al. (1998). En el de Pinto et al. (1999) tampoco se informa sobre esta cuestión.
— En la mayoría de los estudios descritos no es posible garantizar que los sujetos de todos los grupos tomen dosis de medicación equivalentes y estables durante todo el ensayo (Drury et al., 1996a, 2000; Tarrier et al., 1993a, 1998, 1999, 2000; Kuipers et al., 1997, 1998; y Haddock et al., 1996, 1998), excepto en Pinto et al. (1999) y Sensky et al. (2000), en los que sí se controló dicha variable. En el trabajo de Lewis et al. (2002) no se informa sobre esta cuestión.
— La variable tratamiento está claramente delimitada y no se aplica junto con otros tratamientos que puedan hacernos dudar de cuál de ellos es el responsable de los cambios en las variables dependientes, en los estudios de Tarrier (1993a); Haddock et al. (1996, 1998); Kuipers et al. (1997, 1998); Haddock et al. (1998); Sensky et al. (2000) y Lewis et al. (2002). Sin embargo, en los trabajos de Drury et al. (1996a, 2000), Tarrier et al. (1998, 1999, 2000) y Pinto et al. (1999), dicha variable se presenta confundida con otros tratamientos (resolución de problemas, psicoeducación familiar, habilidades sociales).
— Los tratamientos experimentales, así como los de control, están protocolizados y basados en un manual de tratamiento (excepto el estudio de Tarrier et al., 1993a, y Haddock et al., 1996, 1998).
— Los terapeutas fueron supervisados durante todo el ensayo de forma que se aseguró la fiabilidad de la aplicación de los tratamientos (excepto en Tarrier et al., 1993a, Haddock et al. [1996,1998], Pinto et al., 1999, y Drury et al., 1996a, 2000).
— Los instrumentos de evaluación utilizados en todos los ensayos están estandarizados y validados.
— El número y la duración de los tratamientos son iguales en todos los grupos en cada uno de estos estudios, excepto en Pinto et al. (1999) (véase la tabla 2.5).
TABLA 2.5
Características metodológicas de los ensayos controlados
Tarrier et al., 1993 Drury et al., 1996, 2000 Haddock et al., 1996, 1998 Tarrier et al., 1998, 1999, 2000 Kuipers et al., 1997, 1998 Pinto et al., Reclutamiento de los sujetos Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios No informa
Reclutamiento de los sujetos Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios Sujetos seleccionados según criterios No informa Asignación de los sujetos a los grupos ción
Aleatorización Aleatorización Aleatorización Aleatorización Aleatorización Aleatorización
Evaluadores independientes No No No Sí Sí informa Evaluadores ciegos No No No Sí No informa Dosis equivalentes y estables de medicación en todos los grupos No No No No No Variable independiente confundida con otros tratamientos No Sí No Sí No Tratamiento protocolizado No Sí No se informa Sí Sí Supervisión de los terapeutas No No se informa No se informa Sí Sí Instrumentos de evaluación estandarizados Sí Sí Sí Sí Sí Número y duración del tratamiento igual en todos Sí Sí Sí Sí Sí
A partir de todo lo comentado, y si se observa detenidamente la tabla 2.5, sólo los trabajos de Sensky et al. (2000) y Lewis et al. (2002) presentan las características metodológicas para concluir de forma rigurosa que ofrecen una buena validez interna y, por tanto, son los mejores ensayos controlados realizados hasta la fecha. Algo parecido podemos concluir del trabajo de Tarrier et al. (1998, 1999 y 2000), si no tenemos en cuenta que la terapia CSE estaba confundida con la de RP. Si salvamos este inconveniente, y consideramos la variable independiente un procedimiento compuesto de
estas dos terapias, podemos también concluir que metodológicamente presenta una buena validez interna. No obstante, el resto de los trabajos descritos presentan problemas que atentan claramente contra dicha validez interna.
Con respecto a los estudios de replicación intrasujeto utilizados en los trabajos de Chadwick y Lowe (1990), Himadi y Kaiser (1992), Chadwick, Lowe, Horne y Higson (1994), Chadwick y Trower (1996), Sharp et al. (1996) y Jakes, Rhodes y Turner (1999), en general nos parecen que estaban bien diseñados, aunque podemos destacar las siguientes limitaciones metodológicas:
— Excepto en el trabajo Jakes et al. (1999), la variable independiente se ha comparado con fases de no aplicación de tratamiento, no contrastándose con otras de probada eficacia. Por tanto, estos estudios tal como se han diseñado no nos permiten concluir que nuestra variable independiente es superior a otras intervenciones psicológicas, sino solamente que es superior a la no aplicación de tratamiento.
— Otra limitación es que normalmente los datos se han analizado a través de la inspección visual de las gráficas de líneas bases. Según algunos autores (Matyas y Greenwood, 1990), esta forma de análisis de los resultados no es una técnica fiable. Bouchard, Vallières, Roy y Maziade (1996) aplicaron una técnica estadística de análisis de series temporales a los datos proporcionados por Chadwick y Lowe (1990) en uno de los sujetos de dicho estudio. La inspección visual de la variable preocupación sobre el delirio en ese sujeto sugería una reducción en los valores de esta variable; sin embargo, a través del análisis de series temporales se demostró que dicho cambio no era significativo.
La conclusión de todo lo anteriormente descrito y analizado es que si aplicamos de forma estricta los criterios de Chambless et al. (1998) solamente podemos concluir que la eficacia de la terapia de MC en cada una de las versiones estudiadas anteriormente y la de CSE no son, hasta la fecha de este trabajo, tratamientos psicológicos bien establecidos. Sólo podemos afirmar (mientras no se tengan más evidencias) que son tratamientos probablemente eficaces. Ello es debido a que si bien los resultados en casi todos estos estudios indican que mejoran los síntomas positivos de los pacientes psicóticos frente a la no aplicación de tratamiento, por los problemas metodológicos comentados, sólo podemos extraer conclusiones fiables de los trabajos de Chadwick et al., a partir de los estudios de replicación intrasujetos, y los de Sensky et al. (2000) y Tarrier et al. (1998, 1999, 2000), a partir de ensayos aleatorizados con grupos control (teniendo en cuenta para este último estudio las reservas comentadas anteriormente). Del trabajo de Lewis et al. (2002), aunque metodológicamente está bien diseñado (excepto en el control de la variable medicación), los resultados obtenidos muestran que los efectos del tratamiento cognitivo-conductual sólo son transitorios. Además los investigadores que participaron en este trabajo pertenecen a los mismos grupos de investigación que los de los trabajos de Sensky et al. (2000) y Tarrier et al. (1998, 1999, 2000), por lo que según
momento sea un tratamiento bien establecido, ni tampoco un tratamiento probablemente eficaz. Sólo podemos considerarlo un tratamiento en fase de experimentación, pues sus características metodológicas no nos permiten llegar a conclusiones sólidas respecto a su eficacia, siendo necesaria, por tanto, la realización de nuevos estudios.
En cuanto a la efectividad, estos tratamientos han sido aplicados en sujetos reales con diagnósticos dentro del espectro psicótico (esquizofrénicos, esquizoafectivos y trastornos delirantes), y en algunos estudios como en el de Tarrier et al. (1998, 1999, 2000), Sensky et al. (2000) y Lewis et al. (2002) se han realizado en sujetos no voluntarios que asisten normalmente a sus hospitales o centros de salud mental y que, según los autores de estos trabajos, son sujetos con un pobre pronóstico. Turkington y Kingdon (2000) demostraron en un pequeño estudio que la terapia de MC podía ser aplicada con éxito por psiquiatras en su práctica clínica diaria en sus centros habituales de trabajo, sin que esto fuera en detrimento de otras tareas clínicas desarrolladas por estos profesionales. Por otro lado, se han aplicado con buenos resultados en los síntomas positivos de sujetos esquizofrénicos con problemas de abuso y dependencia al alcohol y otras drogas, dentro de un marco terapéutico en el que se integraba la terapia cognitivo-conductual individual con la intervención familiar y la entrevista motivacional (Barrowclough, Haddock, Tarrier, Lewis, Moring, O’Brien, Schofield y McGovern, 2001). Por último, solamente en dos estudios se ha valorado el nivel de satisfacción con estos procedimientos. Uno es el trabajo de Kuipers et al. (1997) en el que se pasó a los pacientes un cuestionario de satisfacción con la terapia recibida, comprobándose que el 80 por 100 de los sujetos del grupo que recibió TCC estaban satisfechos con la terapia. El otro es el de Sensky et al. (2000), en el que los pacientes que recibieron la MC estaban más satisfechos que los del grupo control con la terapia recibida; sin embargo, esta diferencia no llegó a ser significativa.
No obstante, desde nuestro punto de vista hay dos problemas principales con respecto a la validez externa y la efectividad. El primero tiene que ver con el gran número de sujetos que se niegan a participar en estos estudios o abandonan durante el tratamiento o en el seguimiento. En algunos de ellos llega a ser aproximadamente el 50 por 100 de la muestra total (por ejemplo, en Drury et al., 1996, abandonaron el 49,2 por 100 de los sujetos, y en el de Tarrier et al., 1998, el 52 por 100). Esto quiere decir que la aplicabilidad de estos procedimientos está limitada a sujetos que estén dispuestos a colaborar y dedicar algún momento de su tiempo a conversar sobre sus problemas con el terapeuta. Teniendo en cuenta las dificultades atencionales de estos pacientes, la desconfianza a extraños y la sensibilidad a situaciones de estrés, la muestra de personas que realmente se pueden beneficiar de este tipo de terapias es reducida.
La segunda limitación se refiere a los seguimientos. En todos estos estudios se ha evaluado la duración de los efectos del tratamiento, es decir, se estudió la generabilidad de los resultados en el tiempo. Mientras que en aquellos estudios en los que el seguimiento ha sido a corto plazo (entre los seis y nueve meses), los beneficios de la
evaluado la duración de los efectos del tratamiento, es decir, se estudió la generabilidad de los resultados en el tiempo. Mientras que en aquellos estudios en los que el seguimiento ha sido a corto plazo (entre los seis y nueve meses), los beneficios de la terapia se mantuvieron. En cambio, en aquellos más largos (a los dos y cinco años), las ventajas de la terapia desaparecieron respecto a los tratamientos de control (Tarrier et al., 1998, 1999, 2000; Drury et al., 1996a, 2000).
Evidentemente, todas estas limitaciones también nos obligan a tomar con precaución aseveraciones muy optimistas sobre la efectividad de estas terapias. Solamente nos permiten concluir que si bien pueden ser aplicadas en los contextos sanitarios públicos, sin ser disruptivas en la práctica clínica cotidiana, la muestra total de sujetos que se pueden beneficiar de ella es aproximadamente del 50 por 100 de la población psicótica, y la duración de los beneficios obtenidos a largo plazo es escasa.
Todo ello muestra la necesidad de dirigir la investigación futura al desarrollo de estrategias relacionadas con la adherencia a estos tratamientos, así como al estudio de cuáles son las habilidades terapéuticas que debemos desplegar con este tipo de pacientes. También otro asunto pendiente es el estudio de las estrategias de prevención de recaídas. Este tema, desde nuestro punto de vista, ha sido un problema que no se ha encarado directamente, sino que los distintos autores que lo han abordado lo que han hecho ha sido aplicar directamente las estrategias terapéuticas probadas a otras poblaciones y patologías. Desde nuestro punto de vista, el tratamiento de los trastornos psicóticos no debe conceptuarse necesariamente como una fase limitada en el tiempo de modo que, una vez finalizado, tienen que haberse modificado en el paciente todas aquellas variables relacionadas con su trastorno de forma estable. Más bien debemos plantear la terapia como el aprendizaje de nuevas formas de relacionarse con su entorno y sus propios síntomas, con lo cual la recuperación no es «una cosa» que se consigue o no, sino un proceso continuo sujeto a cambios. Por ello, la prevención de recaídas, la estabilidad de los resultados y el seguimiento de la terapia deben ser considerados tan importantes como la misma intervención, y no como una mera evaluación de los resultados obtenidos. Por tanto, sería interesante investigar también cómo llevar a cabo la prevención de recaídas y el seguimiento, con qué periodicidad, qué estrategias pueden ser más útiles, etc.
Por último, respecto a la eficiencia, solamente en el trabajo de Kuipers et al. (1998) se realizó un análisis económico de la terapia de modificación de creencias. Las conclusiones a las que llegaron fue que la MC no es una terapia particularmente costosa, y que los gastos adicionales que pueda producir se compensan con la reducción en la utilización de servicios y la reducción del gasto asociado a las intervenciones grupales. Además, como hay una mejora clínica de los pacientes y el costo global para la muestra que participó en este estudio no es mayor que los gastos producidos por el grupo que estuvo sometido a los cuidados rutinarios, Kuipers et al. concluyeron que había evidencia que apoyaba la hipótesis de que este tipo de intervenciones presentan unos niveles de eficiencia aceptables.
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