Effectiveness:
Do
workers
benefit?


Uno de los requisitos para utilizar un determinado estudio para realizar tamiz auditivo, implica que éste tenga tanto sensibilidad como especificidad aceptables, ya que considerando la edad y condiciones de los pacientes a examinar, ambos estudios (PPATC y EOA) son susceptibles a variables tan diversas que pueden ir desde la presencia de patología conductiva (incluso cuando ésta es reversible, como el caso de la otitis media serosa) hasta dificul- tades para obtener una prueba confiable por el nivel de ruido en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Una prueba “perfecta” de tamiz auditivo, implica que todo aquel paciente con audición normal pasaría el tamiz, y todo aquel pa- ciente con un problema auditivo no pasaría la prueba. Claro que, dado que no existe una prueba perfecta, en realidad existen 4 posibilidades: 1. Pacientes con hipoacusia que NO PASAN el tamiz

(VERDADERO POSITIVO: SENSIBILIDAD)

2. Pacientes con audición normal que PASAN el tamiz (VERDADERO NEGATIVO: ESPECIFICIDAD) 3. Pacientes con hipoacusia que PASAN el tamiz

(FALSO NEGATIVO)

4. Pacientes con audición normal que NO PASAN el tamiz (FALSO POSITIVO)

La tasa de falsos positivos es mayor para las EOA que para los PPATC: se ha documentado una tasa de 4% de falsos positivos para los PPATC cuando la prueba se realiza en los primeros 3 días de vida, mientras que para las EOA se encuentra en un rango de 5 a 21% al realizarse en el mismo periodo. Dicha diferencia entre estudios se ha atribuido a la mayor susceptibilidad de la sonda de EOA ante un conducto auditivo externo con líquido amniótico residual, y se observa consecuentemente mejoría notable en la sensibilidad de las EOA al transcurrir los primeros días de vida. En este sentido, se considera ideal una tasa de falsos positivos igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos de 0%.10

Para un protocolo de detección temprana que utilice al tamiz auditivo como herramienta inicial, es posible utilizar a los PPATC, a las EOA o incluso a una combinación de ambos, con lo cual se incrementan de manera notable tanto la sensibilidad como la es- pecificidad.2 _{Por supuesto que esta mejoría en la sensibilidad y}

lleva la preparación del paciente y también con el mayor tiempo de realización de ambos estudios.

Hablando en términos de la modalidad de tamiz automático (no de diagnóstico), tanto los PPATC como las EOA tienen única- mente dos resultados posibles: PASS (PASA) o REFER (NO PASA), por lo que, dada la ausencia de interpretación por parte del exa- minador, no debería existir complicación alguna para seguir el pro- tocolo preestablecido ya sea para el seguimiento o el alta, según sea el caso.

Resulta fundamental que tanto el médico audiólogo como los médicos de primer contacto (en este caso principalmente el pediatra y el otorrinolaringólogo), estén conscientes de las dife- rencias y los alcances de un estudio en modalidad de diagnóstico y un estudio en modalidad de tamiz. Asumiendo que el lector está familiarizado con ambos estudios, nos limitaremos a mencionar exclusivamente los puntos más relevantes:

PPATC en modo diagnóstico. Se estimula mediante clics

buscando los componentes bioeléctricos I, II, III, IV y V a una in- tensidad en la que sea factible encontrarlos, (por ejemplo 70 u 80 dBHL) y se busca a intensidades decrecientes la intensidad míni- ma a la cual persiste el V componente. Dicha intensidad mínima es conocida como umbral auditivo, y se refiere exclusivamente a frecuencias altas (sonidos agudos).

PPATC en modo de tamiz automático (de tamiz). Se estimula

mediante clics a intensidad única (35 o 40 dBHL), buscando la re- plicación de un componente bioeléctrico a una latencia predeter- minada. Si se encuentra replicación de dicho componente, se con- sidera una respuesta válida y el equipo indica un resultado PASA, si no se encuentra una respuesta replicable a dicha latencia, el equipo indica un resultado REFER (NO PASA).

Evidentemente, la intención de la modalidad de tamiz no es buscar el umbral de audición, sino únicamente detectar a los pacien- tes que padezcan un grado de hipoacusia con umbral superior a 40 dBHL. Efectivamente: los pacientes con hipoacusia superficial pue- den pasar el tamiz, pero esto no implica un problema como tal, pues dicho grado de hipoacusia no tendría una consecuencia devastadora en términos de desarrollo como las hipoacusias más significativas.

EOA en modo diagnóstico. En el caso de las EOA por produc-

tos de distorsión, buscamos la presencia de una diferencia entre señal/ruido superior a 5-7 dBSPL (dependiendo de la estandariza- ción puede ser de hasta 3 dBSPL) en múltiples frecuencias para valorar el funcionamiento de las células ciliadas externas. En el caso de las EOA por estímulos transientes, se busca una reproduc- tibilidad superior a 70 u 80%.

EOA en modo de tamiz automático (de tamiz). Dependiendo

del equipo, se busca la presencia de EOA en 3 de 4 frecuencias úni- camente, con una diferencia de señal/ruido de 5 dBSPL utilizando parámetros como la amplitud de la respuesta para determinar si existe o no la presencia de las emisiones. Sabemos que en general, las EOA se encuentran presentes cuando los umbrales de audición son de mínimo 35-40 dB (con integridad funcional del oído medio),

por lo que, al igual que en el registro de PPATC, los pacientes con hipoacusia superficial podrían aprobar el estudio sin problemas.

Las diferencias entre ambas modalidades saltan a la vista, y por tanto, las limitaciones que tiene un estudio de tamiz también son puestas en evidencia y deberían ser bien entendidas por el personal encargado de realizar el procedimiento, con el fin de no informar de manera errónea a los padres de un bebé que por ejem- plo, no ha aprobado el tamiz.

Es claro que, para la realización de cualquiera de los dos estudios, son necesarias ciertas condiciones del ambiente, del pa- ciente, del examinador y del equipo:

Condiciones ambientales. Debe realizarse en un lugar lo más silencioso posible, sin presencia de ruido continuo o intermitente (sobre todo en el caso del tamiz mediante EOA). Algunos equipos de tamiz pueden medir el nivel de ruido ambiental y así determinar si el estudio tiene validez o no: para estos equipos se sugiere un nivel de ruido menor a 20% del registro. La presencia de equipos de ventilación o monitores puede interferir con el registro no sólo en el aspecto acústico, sino también por la presencia de artefacto eléctrico en el registro de PPATC.

Condiciones del paciente. En el caso del registro de PPATC, el paciente debe encontrarse necesariamente dormido, mientras que para el registro de EOA el paciente puede encontrarse dor- mido o despierto pero quieto; es necesario evitar también la suc- ción y por supuesto el llanto, en el caso de las EOA, por el ruido acústico y en el caso de los PPATC, por el artefacto bioeléctrico. Cuando se trata de pacientes que se encuentran en tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, sugerimos esperar hasta la cercanía del alta médica para realizar el procedimiento: de nada sirve un resultado aprobatorio del tamiz si el paciente posteriormente será sometido, por ejemplo, a la administración de ototóxicos, ya que el resultado del tamiz podría retrasar la rea- lización del estudio diagnóstico. Para el registro de PPATC, es in- dispensable contar con la preparación adecuada antes de colocar los electrodos de registro (con impedancias dentro de límites ópti- mos). En caso de las EOA, un factor a considerar en los neonatos implica la presencia de líquido y detritus que pueden modificar el registro y que disminuyen la sensibilidad de la prueba sobre todo en las primeras horas de vida.

Condiciones del examinador. El personal encargado de llevar a cabo el registro del tamiz, debe contar con una capacitación básica en materia de interpretación de la prueba. Aunque todos los equipos de tamiz con cualquiera de los dos estudios (PPATC y EOA) nos pro- porcionan únicamente dos posibilidades (PASA o NO PASA), no es raro encontrar confusión al momento de proporcionar la información a los familiares debido frecuentemente a que el examinador trata de “interpretar” las gráficas que se obtuvieron en el registro automá- tico. Es importante explicar que un resultado NO PASA, no necesa- riamente implica que el paciente padece algún grado de hipoacusia, pero que es necesario realizar un estudio diagnóstico para tener certeza: jamás se debe informar a los padres que su bebé es sordo

ma con el equipo.

Condiciones del equipo. El equipo (cualquiera que éste sea), debe someterse a calibraciones periódicas especificadas por el fa- bricante, la sonda debe estar limpia y libre de cerumen o detritus, las olivas deben ser del tamaño correcto para sellar perfectamente el conducto auditivo externo, y deben revisarse los parámetros de registro de estabilidad del estímulo y de niveles ambientales de ruido con los que cuentan algunos equipos (no todos). En cuanto al registro de PPATC, los audífonos deben encontrase calibrados y los electrodos en buen estado.