Se ha reconocido durante largo tiempo que las conductas adictivas a menudo se ven acompañadas de alguna alteración de los procesos de autocontrol que normalmente restringen las conductas de las personas. Ante una hoja de balance decisional que favorezca claramente el cambio, y a pesar de las in-
tenciones confesadas, una persona puede persistir en una conducta peligrosa a través de una alteración de los procesos normales de autocontrol (Miller y Brown, 1991). Ésta no es una situación desesperanzados en manera alguna; simplemente indica que más allá de construir una motivación la persona necesitará de un apoyo adicional para establecer y mantener un nuevo curso en sus conductas.
Esta lista de características y complicaciones de la ambivalencia no es extensa. Se cita sólo para ilustrar la complejidad del fenómeno de la ambivalencia en un contexto terapéutico. Para ser honestos, existen muchas lagunas en el conocimiento actual sobre los conflictos y sobre cómo cambian las personas. De todas maneras y a pesar de estas complejidades y preguntas no contestadas, el terapeuta que considere que la ambivalencia es un fenómeno normal y nuclear podrá trabajar con el conflicto de una forma constructiva.
Cerramos este capítulo, sin embargo, con una breve descripción de las implicaciones clínicas generales del modelo que hemos propuesto (véase Orford, 1985). En la segunda parte, nos apoyaremos en este modelo para describir los principios específicos (capítulo 5) y las estrategias (capítulos del 6 al 10) de la entrevista motivacional.
TRABAJANDO CON LA AMBIVALENCIA
La ambivalencia es un componente normal y común en muchos de los problemas psicológicos. De hecho, en las conductas adictivas es un fenómeno central. No surge de una única personalidad («adictiva»)ini tampoco de mecanismos de defensa caracteriológicos trastornados (tales como la negación, la racionalización y la proyección). Más bien, la persona se puede ver como atrapada en un conflicto de aproximación-evitación. Es inútil concebir a una persona como «pobremente motivada». El reto es descubrir cómo se puede ayudar a aumentar la motivación de una persona para el cambio.
Es importante, por lo tanto, comprender los elementos de este conflicto, que serán diferentes para cada paciente (aunque existen algunas semejanzas entre varios pacientes). No se debe pensar que ya se conocen los costes y beneficios de una situación concreta de un paciente, o la relativa importancia que un paciente asigne a dichos factores. Descubrir y comprender estas motivaciones son una parte importante de la evaluación de un individuo. Es clave, asimismo comprender las expectativas de los resultados de las conductas de cada paciente —qué pasaría si continúa con una determinada conducta, o si la abandona, y así sucesivamente.
Los pacientes variarán obviamente en el grado en que han entendido su ambivalencia. En el lenguaje de Prochaska y DiClemente, esto indica el grado en que la persona ha progresado hacia la etapa de contemplación. Como terapeuta, debe usted tener cuidado en no precipitarse con un paciente. Por ejemplo, un bebedor compulsivo puede iniciar la terapia en medio de un conflicto matrimonial, llegar a la conclusión que el matrimonio es el problema y que beber alcohol es simplemente una forma de reducir el estrés. Tal persona necesitará tiempo para considerar otros aspectos del problema y puede, con respecto al beber, ser un precontemplador. Presionar a esa persona con el fin de que realice un cambio en la conducta de beber significará avanzar con demasiada velocidad y demasiado lejos —un incentivo para la resistencia—. Por el contrario, un fumador ambivalente que va al médico con un «dolor en el pecho» puede estar dispuesto a aceptar que su salud está en peligro, y sentirse preocupado para enfrentarse con las situaciones sociales sin fumar. Esta persona parece haber progresado más allá en el proceso de contemplación —comprende algunos
de los elementos del conflicto y responde bien a la pregunta delicada de: «¿Cuál sería el siguiente paso?» (véase capítulo 9). La primera persona (el bebedor de alcohol) parece menos ambivalente, pero el conflicto es en sí mismo más complejo. En este sentido, será útil considerar las etapas de precontemplación y contemplación (véase capítulo 2) como un continuo. A medida que esta ambivalencia se comprende y trabaja (con o sin terapia), la persona se acercará más al momento de tomar una decisión y una determinación. Este trabajo a través de la ambivalencia es el objetivo central de la entrevista motivacional. La forma en que un terapeuta responde a la ambivalencia es algo determinante. Existe una trampa de confrontación-negación en la que los terapeutas y los pacientes pueden caer fácilmente. En esta trampa, el terapeuta asume la responsabilidad de asumir la parte pro-cambio del conflicto del paciente, y al paciente se le deja que defienda la parte de mantener el statu quo. Es importante evitar caer en esta trampa y pronto explicaremos cómo.
La ambivalencia no es totalmente racional. Cuando nos enfrentamos a la ambivalencia motivacional, es especialmente importante mantenerse cerca de los sentimientos, valores y creencias del paciente. Las habilidades empáticas descritas en segunda parte son excelentes para poder hacerlo.
Finalmente, trabajar con la ambivalencia no es la única parte del trabajo. La entrevista motivacional promueve la disponibilidad del paciente para el cambio, y para intentar varias alternativas conductuales que le lleven a la recuperación y a la salud. En ocasiones es suficiente con ayudar a los pacientes a romper con la ambivalencia, y algunos siguen el proceso de cambio por sí solos desde ese momento (véase el capítulo 3). Otras veces es necesario proporcionarles habilidades, ayudas y estrategias para el cambio posterior (Hes-ter y Miller, 1989), y que escapan al tema de este libro. Lo que deseamos ha- cer es ayudarle a que fortalezca sus habilidades para que sus pacientes avancen de las etapas de precontemplación y contemplación, a una fase de disponibilidad para el cambio. La persuasión y la confrontación directas no son habitualmente las mejores estrategias para conseguir esto. Creemos que los terapeutas pueden asumir un enfoque diferente y poderoso para enfrentarse a la ambivalencia. La segunda parte de este libro trata de cómo lograrlo.