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Existen una serie de opciones metodológicas que pueden incrementar el rendimiento de los estudios de perfusión miocárdica en la valoración del miocardio viable. Por un lado, los avances en la obtención de imágenes permiten corregir la atenuación de las estructuras que puede infraestimar la captación miocárdica y, por otra parte, mediante la adquisición sincronizada con el ECG se puede realizar el análisis de la contractilidad ventricular. También se han diseñado protocolos con intervención farmacológica que pueden mejorar la detección del miocardio viable.

Corrección de la atenuación y gated-SPET

Un avance técnico reciente aplicado al SPET de perfusión miocárdica es la corrección de la atenuación mediante imágenes de transmisión. La mejora que aporta este sistema al estudio de la viabilidad consiste en la corrección de las hipocaptaciones artefactuales producidas por el diafragma o la mama y que pueden contribuir a infravalorar la presencia de miocardio en la región inferior o anterior (345,448,449), pero todavía no existe experiencia con esta metodología para evaluar su impacto en la valoración de la viabilidad.

La tomogammagrafía de perfusión miocárdica sincronizada con el ECG permite obtener imágenes representativas del movimiento de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco. Esta metodología tiene especial importancia en la valoración de viabilidad, ya que puede analizarse no sólo el grado de captación de una región ventricular, sino su movimiento y si se produce un incremento de actividad en sístole. El aumento de cuentas por unidad de área se debe al engrosamiento sistólico de la pared miocárdica y, por tanto, su existencia es un indicador

de viabilidad.

La posibilidad de obtener parámetros de función sistólica global junto a las imágenes de perfusión incrementa sustancial- mente la información que puede obtenerse de un SPET miocárdico, sobre todo en los pacientes con cardiopatía isquémica. Además, existen ya observaciones que apuntan a los beneficios que puede aportar la valoración de la motilidad y engrosamiento sistólico en la valoración de viabilidad regional (450-452) y se ha constatado una excelente correlación entre las imágenes de reinyección de 201Tl y la intensidad del engrosamiento sistólico regional (453). No obstante, González y col. (454) no encontraron un beneficio añadido del gated-SPET a las imágenes tomográficas convencionales en la predicción de recuperación funcional, mientras que la cuantificación en mapas polares de la extensión, severidad y reversibilidad de los defectos proporcionó una mejor definición de las regiones con miocardio recuperable. Estos datos no son sorprendentes si se tiene presente que pueden existir zonas aquinéticas, sin engrosa- miento, potencialmente recuperables y que la ausencia de signos de contracción segmentaria en condiciones basales no debe descartar la existencia de miocardio viable en situación de hibernación (455).

La obtención de imágenes gated-SPECT con correción de atenuación simultánea significará probablemente un perfeccionamiento del análisis isotópico de la viabilidad miocárdica. El corto espacio de tiempo transcurrido desde su aplicación clínica hace que, en la actualidad, todavía no existan suficientes estudios que confirmen su previsible buen rendimiento en este campo.

Nitratos

Hace años ya se propuso la administración de nitratos para mejorar la detección de miocardio viable mediante ventriculogra-

merced a sus efectos de vasodilatación y reducción de la post- carga (457,458). Administrados antes de las dosis de reposo de cualquier radiofármaco de perfusión miocárdica, pueden incremen- tar su captación en las regiones severamente hipoperfundidas pero todavía viables.

En 1993 se publicó un primer artículo (459) basado en la experiencia en 20 pacientes con enfermedad arterial coronaria, 11 con infarto de miocardio y tratamiento trombolítico dos semanas antes. A todos ellos se les practicaron dos protocolos con 201Tl: Protocolo A: ejercicio/reinyección y Protocolo B: ejercicio/nitratos/reinyección. Quince pacientes mostraron defectos reversibles con la reinyección sola y 18 con nitratos/reinyección. De los 54 segmentos fijos tras la reinyección sola, 14 (26%) presentaron reversibilidad con el protocolo de nitratos/reinyección. La extensión de la redistribución fue significativamente mayor en los pacientes a los que se había administrado nitratos. Posteriormente, en otro estudio con un mayor número de pacientes (N:96) a los que se practicó un protocolo de esfuerzo-redistribución-reinyección con

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Tl, se hicieron dos grupos de forma aleatoria a uno de los cuales se administró placebo y al otro 0,8 mg de nitroglicerina sublingual. Los resultados mostraron que de los 66 pacientes con defectos persistentes en las imágenes de redistribución, el 58% del grupo que había recibido nitratos mostraron una mayor reversibilidad tras la reinyección frente al 33% de aquellos que habían recibido placebo (p<0,05) (460).

En 100 pacientes con infarto de miocardio reciente, seguidos entre 8 y 32 meses, Basu y col.(461) evaluaron la presencia de miocardio amenazado y su relación con complicaciones severas. Se comparó la reversibilidad en las imágenes de esfuerzo-redistribución con la obtenida entre el esfuerzo y las imágenes post-inyección en reposo tras administración de nitratos. Mediante la exploración convencional se detectaron sólo 29 pacientes con isquemia, mientras que 68 mostraron reversibilidad con la administración de nitratos, apreciándose una clara superioridad de este último protocolo

exploratorio en la identificación de los pacientes con riesgo de complicaciones severas.

También se han realizado estudios para valorar el efecto de los nitratos cuando se administran junto con la dosis de reposo de los trazadores tecneciados. Diversos trabajos (436,462) han demostrado que sistemáticamente se produce un incremento en el número de segmentos definidos como viables en las exploraciones realizadas con nitratos. La captación de 99mTc-MIBI en reposo se asemeja más a la de 201Tl reposo-redistribución (463) y presenta un mayor valor predictivo positivo y negativo respecto a la mejoría de la contractilidad post-revascularización (436,464). En un trabajo español (465) se comparó la captación de tetrofosmina, con y sin administración previa de nitratos, con las imágenes de 201Tl en reposo-redistribución. Como en los estudios realizados con 99mTc-MIBI, se constató una moderada mejoría de la captación miocárdica cuando se administraron nitratos, aunque sin llegar a detectarse todos los segmentos definidos como viables en la imagen tardía de 201Tl.

En todas estas series se ha empleado como nivel de corte para definir viabilidad el 50% respecto a la máxima captación. En varias de ellas se comprueba como bajando el nivel de corte al 35%-40% la concordancia con los estudios reposo- redistribución de 201Tl es prácticamente total (436,465). Todo ello parece confirmar la hipótesis de que el nivel 50% puede ser excesivamente alto para ser utilizado de forma sistemática en todos los subgrupos de pacientes.