Chapter 5: CONTRIBUTION OF TEACHING AND LEARNING TO
5. Enhancing the regional learning system
Se ha escrito mucho sobre los peligros potenciales que representan para nuestra salud la hostilidad y la agresión. Se dice que la hostilidad es el más importante de los rasgos del llamado comportamiento de tipo A, relacionados con la arteriosclerosis coronaria. Una vez más, la clave radica en las emociones percibidas. La teoría del SMT identificaría la hostilidad y la agresión como evidentes manifestaciones de algo mucho más peligroso —ira reprimida y rabia contenida—. Los síntomas físicos, la ansiedad, la depresión o la hostilidad son, en realidad, equivalentes entre sí. Todos reflejan poderosos procesos que están teniendo lugar en el inconsciente.
CULPA
Recientemente una paciente me describió su compulsión por agradar y ser una buena persona. «No sólo eso —agregó— sino que además me siento culpable por no ser lo suficientemente buena o por no ayudar más a la gente que me rodea.»
La culpa es otra reacción creada por el padre psíquico, otra presión autoimpuesta que contribuye a aumentar la masa crítica de rabia. Uno se puede sentir culpable por muchas cosas, incluyendo transgresiones y errores del pasado. Como el yo no puede tolerar ningún tipo de agravio, y como la culpa es otro
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ataque más contra tu autoestima, todo lo anterior contribuye a aumentar la rabia. Por lo visto, la autocrítica produce tanta rabia como la crítica ajena.
DEPENDENCIA
El deseo de que nos cuiden es uno de los residuos de la infancia. Como no lo consideramos un deseo digno de un adulto, lo reprimimos. Nuestra dependencia pasa a ser una tendencia inconsciente. Esto puede producir sentimientos de rabia inconsciente porque las necesidades de dependencia nunca se ven satisfechas y, paradójicamente, podemos estar inconscientemente enfadados con la persona o las personas de las que dependemos.
La dependencia inconsciente puede producir otras complicaciones, como la mala elección de pareja (alguien que nos mime) o el hecho de elegir una profesión que sea segura y esté exenta de responsabilidades, pese a no ser estimulante ni satisfactoria. Una independencia feroz incluso la agresión son otras reacciones al arraigado sentimiento de dependencia.
La comprensión del impacto de la baja autoestima, el perfeccionismo, el «buenismo», la culpa y la dependencia respalda la idea de que la rabia-ira es la principal emoción implicada en el desarrollo de los síntomas psicosomático en trastornos como el SMT. Los sentimientos de insuficiencia y dependencia provocan tendencias perfeccionistas, «buenistas», y generadoras de culpa. El yo, al igual que un niño, reacciona ante la presión. Se establece un proceso circular: el yo estimula rasgos de la personalidad que, a su vez, lo enfurecen.
El mundo que nos rodea
La presión enfurece al yo, ya se trate de la presión interior producida por los dictados de nuestros padres o de las de nuestra vida diaria. Ser una persona seria y responsable empeora las cosas, agravando la presión para ser un buen trabajador, un buen cónyuge y progenitor o un buen hijo para con unos padres envejecidos y dependientes.
Incluso acontecimientos felices como conseguir un buen trabajo, casarse o tener un bebé pueden provocar preocupaciones, presiones y rabia. Muchas de las jóvenes madres que comenzaron a sentir dolor de espalda durante la gravidez se sentían inseguras como madres y ambivalente con respecto al hecho de haber interrumpido sus carrera» profesionales para tener un bebé.
En el otro extremo del espectro emocional, el yo, sintiéndose abandonado, puede reaccionar con rabia ante un ser amado que muere o un hijo que abandona el hogar.
Hace muchos años, dos psiquiatras de Nueva York, Thomas Holmes y Richard Rahe, estudiaron el papel causativo de los acontecimientos estresantes en «la historia natural de muchas enfermedades». Hicieron una lista de estos acontecimientos, algunos de los cuales eran negativos poro muchos socialmente deseables y «consonantes con los valores americanos del éxito, del materialismo,
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del pragmatismo, de la eficacia, del progreso, del conformismo y de la autonomía personal». Esta lista está reproducida aquí. Afirmo que estos sucesos provocan «enfermedades» a través del mecanismo de la rabia interna. Los acontecimientos son enumerados en un orden de estrés decreciente:
1. Muerte del cónyuge 2. Divorcio
3. Separación matrimonial 4. Tiempo en prisión
5. Muerte de un pariente cercano 6. Enfermedad o lesión
7. Matrimonio
8. Ser despedido del trabajo 9. Reconciliación matrimonial 10. Jubilación
11. Enfermedad de un pariente 12. Gravidez
13. Problemas sexuales
14. Llegada de un nuevo miembro familiar 15. Reajuste en el trabajo
16. Cambio en la situación financiera 17. Muerte de un íntimo amigo
18. Cambio a otro tipo de trabajo
19. Cambio en la cantidad de discusiones con la pareja
20. Hipoteca de más de 10 000 dólares (en la década de los sesenta) 21. Ejecución de crédito o de hipoteca
22. Cambio en las responsabilidades del trabajo 23. Hijo o hija que abandona el hogar
24. Problemas con los suegros 25. Extraordinario logro personal
26. La esposa comienza a trabajar o abandona su empleo 27. Comienzo o final de los estudios universitarios
28. Cambio en las condiciones de vida 29. Modificación en los hábitos personales 30. Problemas con el jefe
31. Cambio en el horario o las condiciones de trabajo 32. Cambio de residencia
33. Cambio de universidad
34. Transformación en las actividades recreativas 35. Cambio en la actividad religiosa
36. Cambio en las actividades sociales
37. Hipoteca o préstamo inferior a 10 000 dólares 38. Cambio en los hábitos de sueño
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39. Cambio en el número de reuniones familiares 40. Alteración de los hábitos alimenticios
41. Vacaciones 42. Navidad
43. Infracciones menores de la ley
Tanto el estrés negativo como el positivo generan rabia inconsciente, esté uno conscientemente enfadado o no. La rabia acumulada se convierte en ira, y la temible ira inconsciente lleva al desarrollo de síntomas físicos.
Seis necesidades básicas
Nos sometemos a presión para satisfacer nuestras necesidades básicas, y esto pone furioso al yo. O nos sentimos frustrados y enfadados porque alguna de estas necesidades no son satisfechas adecuadamente. Estas necesidades básicas son:
1. Ser perfecto (destacar, lograr, tener éxito; altas expectativas y exigencias; muy autocrítico y muy sensible a las críticas).
2. Gustar (ser aceptado, amado, respetado, admirado; una compulsión por agradar, ser un «buen tipo», o un padre o una madre para el mundo). 3. Que cuiden de uno (un deseo que nunca desaparece del inconsciente por
muy ancianos e independientes que seamos).
4. Ser reconfortados (buscamos la gratificación a través de la comida, de la bebida, del tabaco, del sexo, de la diversión, del juego...).
5. Ser físicamente invencibles (fuerte, desinhibido, sensual...).
6. Ser inmortal (la inexorabilidad de la muerte nos enfurece inconscientemente).
Esta última categoría es a veces una de las más sutiles. Sin embargo, suele ser la causante de la aparición del dolor en muchos hombres y mujeres de más de cincuenta años, el envejecimiento enfurece, algo en lo que nunca había pensado hasta que lo experimenté en carne propia. Algunos de mis pacientes han tomado conciencia de este hecho pero la mayoría no se daba cuenta de lo intensos que eran sus sentimientos a este respecto.
El cociente ira/alivio
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momento en que se van a producir lo síntomas físicos. Los pacientes suelen preguntar: «¿Por qué el dolor ha comenzado ahora?». Yo les respondo siempre lo mismo: «Porque tu ira ha alcanzado un nivel crítico; porque ahora amenaza con irrumpir en la conciencia».
Sin embargo, supongo que existe otro elemento más en esta ecuación, que no es únicamente la cantidad de ira la que produce los síntomas sino también la presencia o ausencia de factores reconfortantes que sirvan de contrapeso. Teóricamente, estos elementos agradables en la vida de una persona ayudarían a reducir la amenaza presentada por la Ira y por lo tanto a hacer innecesarios los síntomas. Uno puede llevar este razonamiento al absurdo, pero creo que algo así es lo que sucede, y que la ocurrencia de los síntomas refleja demasiada ira y una insuficiencia de factores reconfortantes y que proporcionen alivio en la vida de la persona.
El concepto de equivalencia
El SMT es sólo uno entre un grupo de trastornos físicos. Todos ellos cumplen la misma función en lo que respecta a la conexión mente-cuerpo y, por lo tanto, todos son equiparables entre sí. De hecho, cualquier trastorno físico que atraiga la atención de una persona —por ejemplo, una fractura o una aguda infección respiratoria— puede reemplazar transitoriamente el síndrome mente-cuerpo. Este síndrome doloroso suele desaparecer ante la llegada del nuevo trastorno físico, sólo para volver a reaparecer después de su marcha.
En un estudio realizado en 1975, se comprobó que el 88% de los pacientes con SMT presentaban historiales en los que figuraban hasta cinco trastornos psicosomáticos, incluyendo una variedad de síntomas estomacales como acidez, indigestión, gastritis y hernia de hiato; problemas del tracto gastrointestinal inferior, como el colon espástico, el síndrome de intestino irritable y el estreñimiento crónico; enfermedades alérgicas, como la fiebre del heno y el asma; una gran variedad de afecciones de la piel, como el eccema, el acné, la urticaria y la psoriasis; jaqueca; infecciones frecuentes del tracto urinario o del sistema respiratorio y mareos o zumbido en los oídos (no asociado a ninguna enfermedad del oído). No todo el mundo coincide en que todos éstos sean trastornos psicosomáticos, pero lo que he comprobado en mi práctica clínica es que sí lo son. Estos trastornos suelen venir en tándem, lo que sugiere que todos cumplen la misma función psicológica. El hecho de que fueran tan comunes en los pacientes con SMT es lo que me llevó concluir que el síndrome también era un trastorno psicosomático.
La equivalencia entre la ansiedad y la depresión
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psicológico es controvertida. Y todavía m controvertida es mi conclusión de que la ansiedad y la depresión son equivalentes en lo que respecta al SMT. Esto significa que ambas pueden servir para distraernos de las amenazadoras emociones subyacentes. La psique es ecléctica al escoger sus distracciones.
Las siguientes historias de pacientes sirven para ilustrar la equivalencia entre la ansiedad y la depresión.
El primer caso es el de una mujer soltera de cuarenta y cinco a cincuenta años cuyo dolor crónico de espalda en la zona lumbar la había dejado totalmente incapacitada. Había sido examinada exhaustivamente y seguido todo tipo de tratamientos, sin éxito alguno. Su columna vertebral era estructuralmente normal y las radiografías sólo mostraban los cambios normales asociados a la edad. Como su examen físico era básicamente normal, le diagnostiqué que tenía síndrome de miositis tensional.
La intensidad de sus síntomas era tal que tuvo que ser Ingresada en un hospital. Allí recibió un tratamiento que Incluía fisioterapia, mi programa educativo y psicoterapia. La mujer experimentó un alivio gradual del dolor. Una mañana entró en mi consulta para decirme que el dolor había desaparecido pero que se había puesto extremadamente ansiosa, hasta el punto de casi desear el regreso de su dolor de espalda. Al haber perdido el dolor como maniobra de distracción, el cerebro lo reemplazó con un estado de ansiedad.
Creo que la depresión puede funcionar de la misma forma. Uno de mis pacientes era un hombre de cincuenta años que había sido tratado con éxito de diversas manifestaciones del SMT a lo largo de varios años. También presentaba una larga historia de depresión, para la cual siguió un tratamiento de psicoterapia y medicamentos antidepresivos. A comienzos de 1994 se le recetó un antidepresivo que resultó ser muy efectivo y, llegado el otoño, el paciente se encontraba en un excelente estado de ánimo. En ese momento, comenzó a desarrollar agudos síntomas de SMT, Incluyendo una gran debilidad muscular en uno de los tobillos. Yo lo interpreté como un caso de sustitución de síntomas. La medicación había alterado la química cerebral y aliviado la depresión, pero no había hecho nada para cambiar los conflictos intrapsíquicos responsables de ella. Por lo tanto hacía falta encontrar otra distracción y la mente recurrió a una que ya había usado muchas veces en el pasado: dolor en la espalda y en las piernas.
Los ataques de pánico (manifestaciones físicas de una intensa ansiedad) son también reacciones ante la rabia reprimida o contenida. Recuerdo a un paciente que contó que había estado a punto de ser grosero con una mujer, decidió que no era caballeroso hacerlo, contuvo su rabia e inmediatamente sufrió un ataque de pánico. Otros estudios corroboran esta equivalencia. Uno de ellos llamó dolor crónico (el SMT puede llegar a ser crónico) una emoción patológica, como la ansiedad y la depresión. Otros lo descrito como psicológicamente equivalente a la depresión.
El factor miedo
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éste para lograr el objetivo de distrae la atención de la rabia reprimida. El miedo al dolor, a la actividad física, a las lesiones o a una anormalidad de la columna es suficiente para perpetuar el SMT, incluso ante la ausencia de dolor. La mente únicamente está interesada en mantener nuestra atención en el cuerpo; el miedo ante cualquiera de estos fenómenos logrará este objetivo tan bien como el propio dolor real. Por esto nuestro programa terapéutico busca no sólo el fin del dolor, sino también la eliminación del miedo.
Los trastornos obsesivo-compulsivos como equivalentes del SMT
Un paciente muy inteligente y perceptivo es el responsable de este descubrimiento. Presentaba un caso clásico de SMT, pero no mencionó que también padecía de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la repetición continua de actos rituales y de pensamientos obsesivos. Es un trastorno molesto que interfiere con un funcionamiento normal. Un ejemplo clásico es la compulsión de lavarse las manos, en la que los pacientes lo hacen elencos de veces al día por miedo a los gérmenes. La compulsión por hacer o pensar ciertas cosas es irresistible.
Este paciente decidió que el TOC y el SMT compartían la misma psicología subyacente y comenzó a aplicar los principios terapéuticos de esta última al primero —con excelentes resultados—. De hecho, su trastorno obsesivo- compulsivo desapareció antes que su dolor de espalda.
El TOC es un equivalente de la ansiedad, y la ansiedad en un equivalente del SMT. Por lo tanto, la decisión de Incluir el TOC como un equivalente del SMT es lógica. Su capacidad para absorber la atención del paciente es parecida a la del dolor en el SMT. Bastante a menudo, los pacientes con este síndrome están obsesionados con sus síntomas de dolor, lo que indica la intensa necesidad inconsciente de tener una distracción.
Muchas de las teorías que he mencionado en este capítulo son controvertidas y serán rebatidas por todo tipo especialistas. Son el resultado de mi experiencia clínica, pero como no soy psicoanalista, ni psicólogo, ni psiquiatra, es probable que sean cuestionadas por los miembros de estas profesiones. Pero es bueno recordar que el campo de medicina psicosomática ha sido estudiado con muchísima menos intensidad en la segunda mitad del siglo XXque en los tiempos de Freud y sus seguidores. Ha sido un campo totalmente abandonado por las especialidades médicas y psiquiatría. Los psicólogos que no han estudiado medicina no están preparados para evaluar trastornos físicos y, por consiguiente, no pueden contribuir al estudio de las manifestaciones físicas de estos trastornos. Los médicos psicoanalistas han sido el único grupo en mantener el interés en este tema y continúan escribiendo sobre él, pero su campo de acción es limitado, ya que no ven más que los ejemplos más agudos de trastornos psicosomáticos, como la colitis ulcerosa.
Mis teorías psicológicas se refieren tan sólo a los síntomas físicos que son inducidos emocionalmente. No soy psicoterapeuta, es decir, alguien que trata los
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síntomas emocionales de los trastornos psicológicos. Soy un médico que ha identificado la causa psicológica de un trastorno físico. Por lo tanto, lo que propongo debe ser evaluado en un contexto distinto al de los médicos orientados hacia la parte física, por un lado, y al de los psicólogos-psiquiatras, por el otro. Necesitamos un puente conceptual. Veamos si podemos construirlo.
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