La presencia de anemia en el periodo preoperatorio conlleva una serie de supues- tos que en muchas ocasiones actúan en detrimento de los pacientes. En los pacien- tes quirúrgicos se ha establecido una prevalencia de anemia que varía entre 5 y 76%, dependiendo de la serie estudiada.7
En la actualidad se cuenta con guías clínicas que permiten realizar evaluacio- nes objetivas acerca de la detección, la evaluación y el manejo de los pacientes que serán sometidos a actos quirúrgicos. Se sabe que la anemia subdiagnosticada no es rara entre los pacientes programados de manera electiva en cirugía general y ortopédica, así como también hay conciencia acerca del riesgo que esto conlle- va al determinar el incremento en la posibilidad de hemotransfusión y, por lo tan- to, la elevación de la morbilidad y la mortalidad.
Con base en lo anterior, existen, como ejemplo, las guías de Network for Ad- vancement of Transfusion Alternatives (NATA), las cuales realizan sugerencias basadas en evidencia, a fin de minimizar los riesgos transquirúrgicos y posquirúr- gicos.8
La posibilidad de complicaciones se incrementa de manera significativa de acuerdo con la edad del paciente. Se ha estimado una prevalencia de anemia de 10% en los pacientes de 65 años de edad o más.9
El impacto que la anemia ejerce sobre la población de pacientes en edad geriá- trica es mucho mayor que en la población de pacientes más jóvenes; sin embargo, aun en procedimientos tan invasivos como la cirugía cardiaca se ha encontrado una mayor asociación entre mortalidad y complicaciones posoperatorias asocia- das a comorbilidades más que a la anemia en sí.10
En poblaciones de pacientes ortopédicos se ha observado una alta incidencia de anemia tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, en particular en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera y artroplastia de rodilla. La aso- ciación con la necesidad de hemotransfusión ante la presencia de anemia periope- ratoria fue mayor de 40%; asimismo, la anemia se relacionó con un incremento en infecciones posoperatorias, prolongación de estancia intrahospitalaria, menor desempeño físico y una mortalidad más elevada.11
En cuanto al problema de la anemia preoperatoria, la respuesta siempre ha sido el aporte de transfusión de paquetes globulares; sin embargo, la demanda cada vez mayor ha condicionado una oferta insuficiente para cumplir con las necesida- des de transfusiones.
En 2007, de acuerdo con los datos aportados por el gobierno federal de EUA mediante el Reporte Nacional de Colección y Utilización de Sangre, se estimó que 6.89% de los hospitales en EUA tuvieron que cancelar cirugías electivas al menos uno o más días debido a la carencia de disponibilidad de productos deriva- dos de la sangre.12
De lo anterior se desprende una necesidad cada vez mayor de establecer linea- mientos lógicos, basados en evidencia, con los cuales poder hacer frente a esta demanda, en muchas ocasiones indiscriminada, de productos sanguíneos.
Se ha postulado que la donación autóloga pudiera lograr de alguna manera una disminución de los riesgos inherentes a la transfusión alogénica; sin embargo, hasta el momento los datos no han demostrado una verdadera ventaja al respecto, por lo cual faltan estudios a largo plazo con una adecuada calidad metodológica para poder establecer una postura.13
Existen grupos especiales que se deben tomar en cuenta, como los pacientes que no aceptan transfusiones de sangre y hemoderivados, de los cuales el grupo perteneciente a los Testigos de Jehová es el más prevalente en México. Éste repre- senta uno de los retos más grandes al que se enfrentan los médicos internistas, por lo que los cuidados al respecto se deberán individualizar y manejar mediante una
Editorial
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E
postura de apoyo conjunta con los servicios de anestesiología y cirugía, con el fin de obtener los mejores resultados para estos pacientes.14
Las recomendaciones generales para este grupo de pacientes se han postulado como sigue:
a. Educación sobre técnicas de conservación de la sangre para los pacientes
cuya religión permite la autotransfusión (existe divergencia de opiniones entre los integrantes del grupo religioso, pues algunos de ellos no aceptan la autotransfusión).
b. Realizar una optimización real preoperatoria del estado cardiopulmonar y
corregir la anemia preoperatoria y la coagulopatía con alternativas disponi- bles acordes al lugar de trabajo individual de cada equipo médico.
c. En los casos en que se permita se debe realizar una colección de sangre autó-
loga del paciente.
d. Minimizar la pérdida sanguínea preoperatoria; esto incluye limitación de
la toma de muestras sanguíneas a lo que realmente es indispensable para la atención adecuada del paciente.15
Es una realidad que las indicaciones de hemotransfusión siguen siendo contro- versiales. La duda no existe ante los niveles de hemoglobina claramente dismi- nuidos (menos de 6 g/dL); sin embargo, la indicación de hemotransfusión se vuelve más difusa en el momento en que se enfrentan pacientes con niveles de hemoglobina entre 6 y 10 g/dL.16
Aún no se ha logrado definir con claridad el límite óptimo de anemia permisi- ble en el preoperatorio; aun en el posoperatorio en pacientes cardiológicos pos- quirúrgicos el límite aun no está bien definido; sin embargo, parece ser que los niveles de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL son bien tolerados por los pacientes que no han recibido transfusión, por lo que pudiera ser adecuada una conducta más restrictiva en cuanto al uso de sangre.17
Lo anterior no constituye una afirmación 100% aceptada, debido a que se han evaluado los efectos de una conducta transfusional restrictiva que no son contun- dentes respecto a la disminución del riesgo de complicaciones, sobre todo en la población geriátrica, por lo que queda mucho por discutir antes de establecer una postura categórica al respecto.18