Existe un reconocimiento social importante de las consecuencias conductuales de los problemas de salud desde hace tiempo, como demuestra el hecho de que exista una regulación laboral y jurídica a este respecto (por ejemplo, prohibición de conducir para las personas con problemas graves de visión o el reconocimiento de la incapacidad laboral por problemas de salud).
En el mundo de la atención e intervención con personas mayores los efectos de la enfermedad en el estado emocional y en la capacidad funcional han sido los más estudiados.
3.2.1.1. Efectos de la enfermedad sobre el estado emocional
A través de diseños de investigación transversales se han comparado los efectos de los problemas de salud crónicos en personas de edades diferentes, hallándose que los individuos de más edad presentan menos sentimientos de temor, ira o vergüenza asociados a la enfermedad que adultos más jóvenes (Leventhal, 1984) y, en general, menos estrés y malestar (Cassileth et al., 1984). En términos generales, parece que las personas mayores manejan mejor que las más jóvenes las enfermedades crónicas, pro-
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bablemente debido a la mayor experiencia en el afrontamiento de eventos estresantes por parte de las personas mayores, por el mayor desarrollo de habilidades de afrontamiento más eficaces. Juntamente con lo anterior, conviene destacar que en la edad avanzada los problemas de salud constituyen un tipo de situación estresante habitual y, por tanto, esperable o predecible por la persona, por lo que la adap- tación resulta más fácil. No obstante, y como han destacado algunos autores (Izal y Montorio, 1999), conviene matizar esta adaptación, puesto que la misma depende de la fase de la enfermedad (durante la fase inicial de adaptación no se han encontrado diferencias en función de la edad) y del tipo de enfer- medad (por ejemplo, la adaptación será diferente en la diabetes que en el cáncer).
Los problemas de salud crónicos frecuentemente terminan teniendo consecuencias sobre el estado emocional y generalmente esa consecuencia es la depresión. Este problema, en cambio, parece estar más relacionado con la capacidad funcional de la persona mayor para realizar AVDs que con el núme- ro de problemas médicos que padezca. Un análisis interesante es el de cómo la depresión afecta al afrontamiento y adaptación a la enfermedad en personas mayores con enfermedades crónicas. Los estudios que se han realizado en este sentido encuentran que las personas mayores que sufren enfer- medades crónicas y además están deprimidas tienen mayores tasas de incapacidad y mortalidad (Sullivan, 1995) y peores resultados en programas de rehabilitación física (López y Mermelstein, 1995). Por tanto, aunque el hecho de que la pérdida de salud parece tener un menor impacto emocional en personas mayores, estos efectos son más negativos cuando se pierde la capacidad funcional, que a su vez se ve aumentada por la presencia de trastornos emocionales.
3.2.1.2. Efectos de la enfermedad sobre la capacidad funcional
Uno de los mayores problemas asociados a las enfermedades crónicas es que muchas de ellas llevan asociada incapacidad, y esto produce un fuerte impacto en el funcionamiento cotidiano del individuo. Aunque en los estudios longitudinales se asocian los problemas crónicos de salud a una mayor tasa de incapacidad (Deeg, Kardaun y Fozard, 1996), también es cierto que esa relación entre enfermedad crónica y deterioro funcional no es perfecta.
Kaplan, Strawbridge, Camacho y Cohen (1993), así como Mor, Wilcox, Rakowsky y Hiris (1994) asocia- ron a un menor índice de capacidad funcional una pobre autopercepción de salud y ciertas condicio- nes crónicas coexistentes. Hay factores no físicos, que pueden ser individuales y ambientales, que afec- tan a la trayectoria de incapacidad (Verbrugge y Jette, 1994). Un bajo nivel socioeconómico está aso- ciado a una menor capacidad funcional (Guralnik y Kaplan, 1989; Guralnik y Simonsick, 1993; Hubert, Bloch y Fries, 1993; Kaplan et al., 1993; Lamí, Kivela, Nissineen et al., 1989; Maddox y Clark, 1992). También se ha comprobado que prácticas pobres en cuanto al cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital, así como el acceso limitado al cuidado médico, pueden ser responsables del resultado funcional bajo de personas mayores con bajos ingresos y bajo nivel cultural y educativo; asimismo, los senti- mientos de inutilidad y la no participación en actividades sociales pueden estar asociadas a un bajo nivel funcional (Grand, Grosclande, Bocquet, Pous y Albarede, 1988), aunque en general, y la práctica lo confirma, existe una gran heterogeneidad en estas trayectorias de incapacidad.
ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LA VEJEZ...
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La pérdida de la autonomía funcional conlleva una serie de consecuencias asociadas, entre las que se destacan la disminución de la autoestima y de la percepción de autoeficacia, del autoconcepto y del bienestar subjetivo. Existe además un problema añadido, que es que la persona que padece la enfer- medad necesita de otros para cubrir sus necesidades, por lo que el problema recae también sobre su entorno, generalmente la familia, y el consiguiente efecto sobre ésta (Izal y Montorio, 1999). Deeg (1989), así como Grand y cols. (1990) y Koyano, Shibata, Haga y Sumaya (1986), encontraron una asociación entre un nivel alto de incapacidad respecto al autocuidado y a las actividades de vida dia- ria instrumentales, con una mayor mortalidad. En efecto, cambios a través del tiempo en capacidad funcional han explicado más parte de la mortalidad debida a la edad que factores fisiológicos como nivel de glucosa en sangre, presión sanguínea, etc. (Manton, Stallard, Woodbury y Dowd, 1994), aun- que en personas muy mayores un menor nivel de severidad de la enfermedad conduce a la muerte más fácilmente que en personas más jóvenes.
La autopercepción de salud puede ser considerada como un resultado global de la medida de las tra- yectorias de incapacidad. De hecho, la autoevaluación de salud tiene un impacto propio en el curso de la enfermedad: se ha mostrado relacionada con la mortalidad, independientemente de evaluaciones más objetivas de salud, tal como enfermedades crónicas y deterioros (Mosey y Shapiro, 1982). De la misma manera, la incapacidad y el declive funcional se ha demostrado que están asociados directa- mente con un mayor uso de servicios (Mor et al., 1994) e institucionalización (Reuben, Sui y Kampan, 1992; Williams, 1987; Wolinsky, Callahan, Fitzgerald y Johnson, 1993); en todo caso, hay que tener en cuenta que estas asociaciones pueden estar condicionadas por las redes sociales de los individuos, así como por las autopercepciones (Krause, 1988).
Logan y Spitze (1994) demostraron que las personas mayores que se autoperciben como mayores tie- nen más probabilidades de usar servicios que los que se consideran jóvenes.