Estimation From Lateral Dynamics 21

La región umbilical puede estar afectada por de- terminados defectos del desarrollo y después del naci- miento se convierte en una zona muy susceptible de agresiones. A continuación se describen las alteracio- nes que hemos considerado más importantes:

1. Onfalocele.

Esta malformación corresponde a una herniación del contenido abdominal a través de la base del ombligo. La tumoración que protruye está cubierta por peritoneo y membrana amniótica, pero no de piel; hallazgo que lo diferencia de la hernia umbilical (Fig. 11.5). Esta membrana en ocasiones puede romperse antes o du- rante el parto; en esta situación, las asas intestina- les se encuentran libres sobre la pared abdominal y debe hacerse el diagnóstico diferencial con la gastrosquisis. El tamaño del saco herniario depende

de su contenido, puede ser pequeño o, por el contra- rio, adquirir un gran tamaño, que contenga en su interior gran parte del intestino, el hígado, el bazo, etc. Según Nelson, el saco herniario contiene intestino en 1 por 5 000 nacimientos y el hígado e intestino en l por 10 000 nacimientos. En presencia de un gran onfalocele el cordón umbilical puede insertarse en la parte supe- rior, inferior, a los lados o en la cúpula; mientras que en los de pequeño tamaño, casi siempre el cordón se inserta en la cúpula. La mayoría de los casos tiene un cordón umbilical grueso y turgente. La cavidad abdo- minal es relativamente pequeña, quizás por tener poco estímulo para su crecimiento y desarrollo; las asas intestinales evisceradas habitualmente tienen as- pecto normal.

Casi la mitad de los niños portadores de onfalocele tiene asociado otras malformaciones congénitas, algunas locales (malrotación intestinal y divertículo de Meckel); otras veces se asocian a anomalías cardiovasculares o de otros sistemas y, además, pueden formar parte del síndrome de Beckwith-Wiedemann, que, además del onfalocele, tienen asociadas macroglosia, ligera microcefalia y visceromegalia como los datos clínicos más importantes. La pentalogía de Cantrell está com- puesta de onfalocele, extrofia cardíaca, esternón hendi- do, hernia diafragmática y defectos cardíacos. El onfalocele ha sido descrito formando parte de las trisomías 13, 18 y 21. La malrotación congénita del colon está casi siempre presente en los pacientes con onfalocele.

2. Gastrosquisis.

Esta afección es un defecto de la pared anterior del abdomen situado en el borde medial de los músculos rectos abdominales, con frecuencia en el lado derecho del ombligo. A través del defecto se produce el prolapso intestinal y en raras ocasiones de estómago, hígado, bazo, ovario o testículo. El cordón umbilical se inserta en la pared abdominal, habitualmente a la izquierda del defecto y, a diferencia del onfalocele, no existe saco peritoneal y las asas intestinales se encuentran libres flotando en el líquido amniótico y se ven edematosas, adherentes y algo rígidas.

Fig. 11.5. Onfalocele. Se observa un saco tumoral que protruye a través de la base del cordón umbilical.

3. Hemorragia umbilical.

La presencia de hemorragia en el muñón umbilical es frecuente en el período neonatal y se puede deber a: traumatismo a ese nivel durante el parto, ligadura in- adecuada, enfermedad hemorrágica del recién nacido, infección local o generalizada y más raramente a rup- tura de un angioma del cordón.

4. Hernia umbilical.

La hernia umbilical es la protrusión intestinal a través del anillo umbilical, ocasionada por el cierre im- perfecto o por una debilidad del anillo umbilical. Habi- tualmente son pequeñas durante el período neonatal y más frecuentes en los niños pretérminos, alrededor del primer mes de edad y sobre todo en la raza negra. El tamaño de las hernias umbilicales es variable y a veces son tan pequeñas que sólo se evidencian tras un gran esfuerzo (tos o llanto) o por medio de la exploración del anillo umbilical; este anillo se palpa a nivel del ombligo o encima de éste; admite sólo la introducción del pulpe- jo de un dedo, aunque en ocasiones puede alcanzar mayor tamaño. Otras veces las hernias adquieren un tamaño mayor y se diagnostican a simple vista.

El saco herniario se percibe como una masa blanda y prominente, fácilmente reducible y que aumenta de tamaño cuando el niño llora; la tumoración contiene epiplón o sólo un asa intestinal y está cubierta por piel y tejido celular subcutáneo. La mayoría de las hernias umbilicales se reducen de forma gradual y espontánea en algunos meses; aunque habitualmente se presentan como una anomalía aislada, se han encontrado con mayor frecuencia en los niños afectos de trisomía 13, 15 y 18 y en el hipotiroidismo congénito.

5. Estómago umbilical aberrante.

Desde la primera versión de Cullen en 1916 y hasta la actualidad, han sido reportados algunos casos de ni- ños que desde el nacimiento presentaron tumores del tamaño de una nuez, de color rojo brillante y revesti- dos de mucosa, que después de las comidas cambiaban de color con tumefacción de la mucosa y con secreción de un líquido viscoso y ácido capaz de digerir la fibrina y la clara de huevo coagulada; en el estudio del tejido tumoral extirpado se ha aislado mucosa gástrica. Pos- teriormente se han descubierto otras variedades de teji- do ectópico en el ombligo, tales como tejido pancreático heterotópico y mucosa intestinal.

6. Pólipo umbilical.

El pólipo umbilical es muy raro, está constituido por vestigios de mucosa del conducto onfalomesentérico. Se descubre después que el cordón se ha desprendido; es un nódulo liso de color rojo claro y brillante, y si se palpa la tumoración, se adhiere al dedo un moco visco- so producido por la mucosa. Este signo ayuda a dife- renciar el pólipo umbilical del granuloma.

Las características locales del ombligo permiten definir la presencia o no de restos del uraco, así como un conducto onfalomesentérico permeable; en el primer caso la secreción umbilical tiene las características de la orina; esta secreción se tiñe al inyectar azul de

metileno u otro colorante que se elimine por la orina; es una anomalía extremadamente rara, en la que una por- ción del uraco persiste dentro del cordón umbilical. En la permeabilidad del conducto onfalomesentérico, des- pués de la caída del cordón umbilical, se observa una secreción serosa, mucoide o fecal que puede producir excoriación en la piel alrededor del ombligo. En esta anomalía existe una comunicación entre el ombligo y el íleo. Al observar el área umbilical se puede descubrir un pequeño orificio y en ocasiones éste se sitúa en el centro de un mamelón o evaginación del tracto fistuloso que tiene bastante parecido al granuloma umbilical.

7. Infección umbilical.

Este tipo de infección se refiere al proceso infeccio- so agudo del muñón umbilical y tejido periumbilical; su incidencia varía en los distintos centros hospitala- rios porque las condiciones de asepsia utilizada en el manejo de los neonatos es diferente en cada centro. Actualmente Mc Kenna y Johnson estiman una inci- dencia de 0,6 % en recién nacidos hospitalizados en países industrializados.

La herida umbilical constituye la puerta de entra- da fácil para los gérmenes patógenos y es conocido que inmediatamente después del nacimiento, el muñón umbilical es colonizado por estos gérmenes que a su vez provienen de la vagina materna y de las manos del per- sonal que manipula a estos niños. El tejido restante del muñón umbilical, por sus características locales, es un medio excelente para el crecimiento bacteriano y a esto se une que los vasos umbilicales trombosados facilitan el acceso de la infección a la circulación sanguínea. El proceso habitualmente queda localizado con signos loca- les de intensidad variable; es muy raro que la infección pueda progresar y seguir el recorrido de los vasos umbilicales. Lo más frecuente es la infección de la vena umbilical porque ésta se mantiene mayor tiempo abier- ta. La progresión de la infección, que casi siempre es secundaria a una onfalitis supurada importante, puede desarrollar un absceso en la parte superior del abdo- men, con un abdomen tenso, doloroso y dilatación de las venas superficiales. En los casos más graves existe la posibilidad del progreso de la infección hasta el hígado y, si el trombo séptico sobrepasa a éste, existe el riesgo de una diseminación de la sepsis.

La infección de las arterias umbilicales y su progre- so, secundario a una onfalitis supurada grave, igual- mente puede desencadenar una reacción peritoneal de la parte inferior del abdomen.

Normalmente, en la base del muñón umbilical pue- de haber humedad o discreta secreción serosa y hasta en ocasiones se aprecia cierto olor particular que no debe diagnosticarse como onfalitis. Este proceso puede du- rar de 1 a 3 días y se debe a que después de la separa- ción del cordón puede quedar un área que, al no estar completamente epitelizada, continúa elaborando peque- ñas cantidades de material mucoide durante unos po-

cos días después de su separación. El diagnóstico de una onfalitis se basa en la cantidad y las características del líquido secretado, la presencia de celulitis periumbilical y, en muchos casos, sólo en un cordón que no cicatriza. En la onfalitis, la secreción a través de la base umbilical puede ser serosa, sanguinolenta o francamente purulenta y esta secreción hay que diferenciarla de otras secreciones umbilicales debidas a defectos del desarro- llo umbilical (orina o heces fecales). Algunos signos locales pueden estar presentes: eritema, edema e infla- mación periumbilical. Las manifestaciones generales pueden ser mínimas incluso hasta después de haberse producido una sepsis.

Deben realizarse cultivo de las secreciones umbi- licales, de sangre y líquido cefalorraquídeo, así como hemograma completo, proteína C reactiva cuantificada y recuento absoluto de cayados.

BIBLIOGRAFÍA

Acosta N. Patología del cordón umbilical. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1977:33-50.

Avery ME, Taeusch W. Shaffer Enfermedades del recién nacido.

5 ed. Madrid: Emalsa, 1986:995-6.

Behrman RE, Kliegman RM. Nelson.Tratado de Pediatría. 14 ed. Madrid: Interamericana, Mc Graw-Hill, 1992:586-8.

Cushing A. Omphalitis: a review. Pediatr Infect Dis 1985;4:282-5.

Dubowitz L, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;77:1.

Fanaroff AA, Martin RJ, Merkatz IR. Behrman Enfermedades del feto y del recién nacido. 3 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985:616-8.

Farinas D, Rogido M. Enterocolitis necrotizante. En: Sola A, Urman SJ. Cuidados intensivos neonatales. 2 ed. Buenos Aires: Científica Interamericana, 1987:663-71.

González LD. Onfalitis. En: Quisber L. Neonatología. México, DF: Interamericana, Mc Graw-Hill, 1995:271-3.

Jasso L. Neonatología Práctica. 3 ed. México, DF: El Manual Moderno, 1989:315-37.

Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 1984;310:1093-5.

Kosloske AM. Pathogenesis and prevention of necrotizing enterocolitis: a hypothesis on personal observation and reviem of the literature. Pediatrics 1984;74:1086-92. Mason W, Andrews R. Omphalitis in the newborn infants.

Pediatrics Infect Dis J 1989;8:521-5.

Monasterio RC. Enterocolitis necrotizante. En: Natal Pujol A, Prats Viñas J. Manual de Neonatología. Madrid: Mosby, 220-1. Morales L, Jiménez R, Boted F. Afecciones umbilicales y de la pared abdominal. En: Cruz MH. Tratado de Pediatría. 7 ed. Barcelona: Expaxs, Publicaciones Médicas, 1994:238-45. Palomino O. Semiología pediátrica. La Habana: Editorial Pue-

blo y Educación, 1985:108-17.

Ventura PJ. Enterocolitis necrotizante. En: Tapia JL, Ventura PJ. Manual de Neonatología. Santiago de Chile: Mediterrá- neo, 1995:436-43.

Wachter HE, Elman R. Aberrant umbilical stomach. JAMA Dis Child 1954;87:204-8.

White J, Brenner H, Avery ME. Umbilical vein collateral circulation: the caput medusae in a newborn infant. Pediatrics 1969;43:391-2.