En los últimos años, la CRM ha asumido un papel primordial en la valoración de la viabilidad miocárdica, ya que posee la habilidad para evaluar todos los eventos participantes en la cascada isquémica. Más que una técnica sencilla, consiste en muchas técnicas que pueden ser realizadas separadamente. Su excelente resolución espacial permite valorar la morfología, función ventricular y reserva contráctil facilitando la evaluación seriada del remodelado ventricular tras el evento isquémico. El evento más precoz en esta cascada isquémica, como los defectos subendocárdicos de perfusión pueden detectarse a través de la perfusión en primer paso tras la administración de contraste, y lo que ha supuesto la aportación más importante, la visualización de las áreas de necrosis miocárdica, puede realizarse a través de las técnicas de realce tardío con Gadolinio ( Gd-‐CRM) .
1.4.2.1. Identificación de la necrosis mediante realce tardío de Gadolinio.
La identificación de la viabilidad, separando el miocardio aturdido o hibernado del necrótico puede realizarse desde distintos abordajes. Si bien la identificación de la necrosis no debe considerarse como el único criterio de viabilidad, es en este punto donde la CRM ha adquirido el protagonismo respecto al resto de las técnicas de imagen. No sólo porque tiene la capacidad de visualizar el tejido miocárdico con resolución milimétrica, si no porque permite valorar la presencia, localización y extensión del infarto agudo y crónico mediante la técnica de realce tardío tras la administración de un contraste extracelular como el Gadolinio. Es bien sabido que el miocardio salvado depende de la transmuralidad de la necrosis (73), y desde que se pusiera de manifiesto la excelente correlación de las zonas de realce con la extensión del infarto determinada histológicamente (74), han sido numerosos los trabajos que han demostrado que la evaluación de la transmuralidad de la necrosis mediante esta técnica predice la respuesta a la revascularización coronaria en distintos escenarios clínicos. En el contexto de la enfermedad coronaria crónica, la utilidad de la Gd-‐CMR radica en que la transmuralidad está inversamente relacionada con la probabilidad de recuperación funcional tras la revascularización a medio plazo, de tal modo que en aquellos segmentos en los que la necrosis abarca más de un 50% del grosor miocárdico la probabilidad de recuperación a largo plazo es menor a un 10% (75). Estos hallazgos se han puesto de manifiesto en estudios a más largo plazo (76) y en otros contextos como el IAM, en los que la determinación de la necrosis permite predecir la mejoría de la función regional (77-‐79). Más allá de la recuperación funcional regional, la aportación adicional radica en la capacidad de predecir la disfunción ventricular y el proceso de remodelado ventricular mediante esta técnica. La aplicabilidad del realce tardío como predictor de la recuperación global y
regional está sólidamente demostrada, poniendo de manifiesto la superioridad de la determinación del tamaño del infarto como predictor de eventos frente a la FEVI o los volúmenes ventriculares (80, 81). Una de las limitaciones principales de esta técnica consiste en que, si bien es una herramienta muy potente por sí sola para predecir viabilidad, su poder de predicción está limitado cuando la transmuralidad es intermedia (75). En este sentido, la evaluación de otros parámetros mediante CMR estableciendo una estrategia combinada se está convirtiendo a la luz de las últimas publicaciones en el mejor abordaje.
1.4.2.2. Cardioresonancia de estrés con dobutamina. El valor de una estrategia combinada.
La capacidad diagnóstica de la CRM con DBT es al menos comparable (y superior en los casos de mala ventana acústica) con otras técnicas de imagen clásicas como la ecocardiografía de estrés. Si bien presenta una alta S (88%) y E (87%) para detectar zonas de viabilidad en comparación con técnicas isotópicas (82), conviene tener en cuenta que esta sensibilidad cae llamativamente cuando utilizamos como gold-‐stándard la mejoría de la FEVI tras la revascularización (83). Pero la utilidad de esta modalidad, más que por sí sola, recae en la información adicional que supone a la evaluación de la transmuralidad de la necrosis de forma aislada. Así en los casos de necrosis intermedia, fundamentalmente cuando es <50% la evaluación adicional de la reserva contráctil con dosis bajas de DBT mediante CRM permite predecir la recuperación funcional con mayor fiabilidad (84, 85).
1.4.2.3. Evaluación de la obstrucción microvascular y edema miocárdico.
Tanto los estudios de perfusión en primer paso tras la administración de contraste así como el realce tardío con Gadolinio permiten identificar el fenómeno de obstrucción vascular (86, 87),(17). La visualización de áreas de hipoatenuación dentro de las zonas de realce son características del fenómeno de no-‐reflujo (18). Mediante ambas técnicas se ha demostrado que la detección de obstrucción microvascular es un predictor independiente de complicaciones y remodelado ventricular tras un IAM (88). En este mismo sentido, y relacionado con las alteraciones que sufre el miocardio a pesar de una revascularización efectiva y temprana, recientemente, han salido a la luz nuevos parámetros a tener en cuenta gracias a la capacidad que posee la CRM para la caracterización del tejido miocárdico. La utilización de secuencias potenciadas en T2 (T2-‐weighted) permiten la visualización del edema miocárdico (que se ha venido a denominar área en riesgo) y en combinación con las secuencias de realce tardío determinar el miocardio con daño irreversible (necrótico) del salvado (en riesgo-‐necrótico) (89). (FIGURA 12).
Figura 12. Izquierda: Imagen T2-‐weighted de un paciente con un IAM reperfundido
mediante angioplastia primaria que muestra el edema ( área en riesgo). Derecha: realce tardío del mismo paciente que demuestra una necrosis no-‐transmural.