ETHICAL CONSIDERATIONS

Modelo pronóstico de la viabilidad del órgano con las variables ADP, ET-1 y Flujo arterial medio

Se construyó un modelo mediante la regresión logística que se ajustó a las variables ADP, ET-1 y Flujo arterial medio (figura 41) estudiadas en la fase IR, de modo que se pudo producir un modelo pronóstico con perfil de fiabilidad de un 95% (tablas 23 y 24).

Tabla 23. Modelo pronóstico sobre la viabilidad con las variables ADP, ET-1 y Flujo arterial Resumen de los pasosa,b

12.224 1 .000 12.224 1 .000 82.5% IN: ET11R 7.324 1 .007 19.548 2 .000 92.5% IN: FLUJART 3.217 1 .073 22.764 3 .000 95.0% IN: ADPRAT2 1 2 3 Paso Chi-cu adrado gl Sig. Mejora Chi-cu adrado gl Sig. Modelo % de clas. correcta Variable

No se pueden eliminar ni añadir más variables al modelo actual. a.

Bloque final: 1 b.

Tabla 24. Modelo pronóstico sobre la viabilidad con las variables ADP, ET-1 y Flujo arterial Tabla de clasificacióna 31 1 96.9 1 7 87.5 95.0 Sí No Viabilidad Porcentaje global Observado Paso 3 Sí No Viabilidad Porcentaje correcto Pronosticado El valor de corte es .500 a.

199

Figura 41. Regresión logística entre las variables ADP, ET-1 y Flujo arterial

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DISCUSIÓN

La falta persistente de órganos aptos para trasplante obliga a la utilización de todos los medios humanos y técnicos posibles en la investigación de soluciones alternativas. La búsqueda de estas alternativas ha llevado a proponer la obtención de órganos para trasplante

a partir de donantes en los que la parada cardíaca ya ha tenido lugar 139,367_{. Se calcula que el}

número de donantes potenciales podría aumentar así en un 20% 47_{. Los trabajos publicados}

coinciden en que los riñones obtenidos de esta forma son útiles para trasplante. A pesar de tener una mayor incidencia de fracaso de la función inicial, su supervivencia a largo plazo es similar a los obtenidos de corazón latiente.

Sin embargo, los criterios de selección del riñón viable no están bien definidos. A pesar de que el número de riñones desechados tras la extracción por dudarse de su viabilidad es mayor en el grupo de donantes a corazón parado que en los de a corazón latiente, todavía es mucho mayor el número de injertos que no llegarán a funcionar nunca en comparación con los obtenidos a corazón latiente. El mayor inconveniente que existe radica en la imposibilidad de predecir qué órganos serán viables antes de decidir su colocación en el receptor.

Un riñón sometido a trasplante sufre el daño por isquemia/reperfusión. Si el riñón se obtuvo a partir de un donante a corazón parado, el tiempo de isquemia caliente es mayor, ya que el órgano se ha visto afectado con mayor intensidad.

El interés práctico del presente estudio reside en la posibilidad de aumentar el número de órganos aptos para trasplante renal mediante la obtención de injertos procedentes de donantes tras parada cardíaca. Por lo tanto, es importante conocer con detalle qué ocurre en un riñón después de un período de isquemia caliente durante la parada cardíaca y su posterior reperfusión para llegar a determinar factores predictivos y pronósticos de la viabilidad del órgano y poder actuar sobre el potencial injerto. Dentro de los diferentes mecanismos de lesión y reparación, se optó por estudiar la expresión del TGF-beta1. El estudio de la misma así como

su relación con otras sustancias vasoactivas y alteraciones celulares que se producen durante la lesión isquemia-reperfusión pueda ayudar a entender y posteriormente prevenir el daño tisular.

Ante una situación de isquemia se puede producir una situación de necrosis tubular aguda que afectará en mayor o menor grado a la función renal y a las células tubulares. Y si la isquemia produjo un daño irreversible se producirá en nivel histológico una lesión de necrosis cortical que vendrá dada por la proporción de glomérulos inviables de las muestras. Esta lesión hará que el órgano no sea viable para el trasplante. En cuanto al criterio de viabilidad, a parte de las múltiples evidencias clínicas en las que la presencia de necrosis cortical (NC) se asocie a no viabilidad, la ausencia de expresión de TGF-beta1 mRNA y 18S mRNA únicamente en los riñones con NC, valida el criterio de no viabilidad que se admite para los riñones con NC.

Para llevar a cabo el presente estudio se eligió un modelo experimental y no clínico, ya que de este modo se obtiene un control adecuado de todas las variables que intervienen en el proceso. Además, se escogió un animal de experimentación grande, como es el cerdo, en un modelo de trasplante renal que guarda la máxima similitud con el humano. Se ha reproducido el síndrome de isquemia/reperfusión realizando un trasplante renal heterotópico, con donante a corazón parado, con diferentes tiempos de isquemia caliente predeterminados. Todo ello difiere de la mayoría de los trabajos realizados hasta el momento, en los que se suelen emplear animales pequeños como la rata, en los cuales se provocó daño por isquemia/reperfusión simplemente pinzando y despinzando el pedículo vascular. En definitiva, se ha intentado reproducir con la máxima similitud posible y reduciendo al máximo el número de variables aquella situación clínica que se daría en el humano.

Es conocido que durante la lesión por isquemia-reperfusión actuan factores de crecimiento que son imprescindibles en los momentos de intensa reparación tisular. Se ha intentado definir mejor cuál es el papel de TGF-beta1, de gran potencial en el desarrollo de fibrosis y de la que es la nefropatia crónica del injerto en los momentos iniciales del síndrome

de isquemia-reperfusuión. Para ello, en el presente estudio se evaluó la expresión del TGF- beta1 y del 18s en tres situaciones diferentes: presencia o ausencia de la CsA, presencia o ausencia de isquemia caliente, isquemias calientes progresivas.

Junto con el TGF-beta1 se evaluó el estado energético celular analizando los nucleótidos fosforilados y sus metabolitos, en las que están implicadas la mitocondria y la cadena fosforilativa, que es el primer punto de ataque de la hipoxia, circunstancia que conlleva a una disminución de la síntesis de ATP. Asimismo, se evaluaron la acción de los RLO, por medio de las determinaciones de las sustancias vasoactivas sintetizadas por acción de los RLOs al actuar sobre las membranas celulares (tromboxano y prostaciclina). Por último, también se evaluaron los mecanismos implicados en este proceso, como la producción por parte del endotelio de sustancias vasoactivas: endotelina y óxido nítrico. En un intento de valorar la acción conjunta de todas estas sustancias vasoactivas se determinó el flujo de la arteria renal.

El diagnóstico actual de las enfermedades renales y la elección del mejor tratamiento se basan en una combinación de determinaciones clínicas y patológicas. Con los avances de las técnicas de bioquímica y la biología molecular, ya es posible identificar los cambios genéticos y bioquímicos fundamentales que pueden haber iniciado la enfermedad o haber contribuido a su desarrollo. Esta tesis describe parte de la tecnología que puede conducir a cambios significativos en el diagnóstico precoz de las enfermedades del trasplante renal, su caracterización y tratamiento, además de una potencial prevención. Por ejemplo, las técnicas diferenciales que identifican alteraciones génicas pueden mostrar los cambios en los modelos de expresión del mRNA, además de identificar previamente genes desconocidos y reevaluar nuevos comportamientos de genes ya involucrados en las enfermedades del trasplante renal. La generación de mapas con los polimorfismos genómicos facilitará selecciones genéticas que identifiquen genes o combinaciones de genes que producirían una mayor susceptibilidad a las enfermedades. Combinando análisis genómicos con estudios epidemiológicos, será posible identificar factores ambientales que puedan contribuir al desarrollo de la enfermedad renal,

principalmente en individuos genéticamente susceptibles. Ya existe un importante número de nuevas terapias, entre las cuales se incluyen reactivos que mimetizan la función de citoquinas específicas, chemoquinas y efectores celulares. Con el listado en mano de los genes de las enfermedades renales, toda fisiología y patofisiología renal se podrá determinar, lo que conduciría al descubrimiento de intervenciones farmacológicas orientadas hacia estos genes, y sus subproductos podrían jugar un papel determinante en la patogenesis de la enfermedad

renal pretrasplante y postrasplante 368_.

A pesar de no ser directamente aplicable a las situaciones humanas del trasplante renal, este modelo experimental evidencia muchas aplicaciones clínicas potenciales. Por ejemplo, existen indicios de que algunos nuevos fármacos inmunosupresores para uso en trasplante renal son efectivos en la prevención o en el tratamiento de la fibrosis renal. Existen también numerosos métodos potenciales de manipulación de la lesión de isquemia-reperfusión

que se mostraron capaces de reducir tales efectos adversos iniciales 369_{. Con este modelo}

experimental se podrían evaluar los posibles beneficios a largo plazo de estas estrategias

farmacológicas 370_.

“La conversación célula a célula” es una expresión utilizada por lo general para designar los procesos interactivos entre las células. Esta idea es particularmente relevante en el caso del riñón, en el que se da una importante heterogeneidad de población celular, que presenta diferentes estructuras y funciones. Comprobar que dicho concepto ocurre por medio de un modelo experimental in vitro es una tarea muy compleja, ya que ningún modelo es perfecto; además, las células no dispondrían de la multitud de citoquinas, factores de crecimiento u otras proteínas esenciales que serían necesarios para la interacción de los genes que regulan la función renal. A pesar de que el TGF-β está muy bien identificado por su actuación en la fibrosis renal, su expresión precoz también se supone pensada para que ayude