Evaluation on the UCSD Anomaly Datasets

A finales del año 2006, me llamó una mujer con acento británico desde un número de teléfono de Ginebra. Me dijo que pertenecía a la Organización Mundial de la Salud y que quería saber si podía ayu- darles a organizar un pequeño grupo de gente para resolver un problema de escasa entidad. La Organización estaba recibiendo indi- cios de que el número de intervenciones quirúrgicas a escala mun- dial estaba aumentando y que una parte importante de la atención quirúrgica era tan insegura como para constituir un peligro públi- co. Así que querían desarrollar un programa global para reducir el número de muertes y de daños evitables producidos por la cirugía.

Creo que mi respuesta fue: —Eh… ¿y eso cómo se hace? —Vamos a organizar una reunión —dijo ella.

Pregunté cuánto dinero pensaban dedicar al problema. —Dinero de verdad, ninguno —me contestó ella. Dije que no. Estaba ocupado.

Pero ella sabía lo que estaba haciendo. Dijo algo así como: —Huy, perdone. Pensé que era usted una especie de experto en cuestiones de seguridad del paciente durante la cirugía. Disculpe, he debido de equivocarme.

Acepté ayudar a organizar la reunión.

Uno de los beneficios de unirse al trabajo de la OMS fue poder acce- der a los informes sobre los sistemas de salud y a los datos de los cien- to noventa y tres países miembros. Y cuando compilaba las cifras de intervenciones quirúrgicas disponibles, mi equipo de investigación y yo descubrimos que la impresión de la OMS era correcta: el volu-

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men de intervenciones había aumentado de forma explosiva. En 2004, los cirujanos realizaban más de doscientas treinta millones de intervenciones importantes al año —una por cada veinticinco habitantes del planeta— y lo más probable es que desde entonces las cifras hayan seguido creciendo. El volumen de intervenciones se había incrementado con tal rapidez que, sin que nadie se diera del todo cuenta, había llegado a superar el total global de nacimientos (sólo que con una tasa de mortandad entre diez y cien veces mayor). Pese a que la mayor parte de las veces un procedimiento determi- nado funciona perfectamente, muchas veces no sucede así: las esti- maciones de las tasas de complicaciones por cirugía oscilan entre el 3 y el 17 por ciento. Mientras que las incisiones se han hecho más pequeñas y las recuperaciones se han hecho más rápidas, los ries- gos siguen siendo graves. A escala mundial, al menos siete millones de personas quedan discapacitadas y al menos un millón mueren: un nivel de daños que se aproxima al de la malaria, la tuberculosis y otras preocupaciones de salud pública tradicionales.

Estudiando detenidamente las cifras, comprendí por qué la OMS —una organización dedicada a resolver problemas de salud pública a gran escala— se había interesado de repente por algo tan apa- rentemente concreto y de alta tecnología como la atención quirúr- gica. La mejora de las condiciones económicas en las últimas déca- das había dado lugar a una mayor longevidad y, por tanto, una mayor necesidad de servicios quirúrgicos esenciales para personas que pade- cían cánceres, huesos rotos y otras lesiones traumáticas, complica- ciones durante el parto, defectos de nacimiento graves, piedras de riñón, cálculos biliares y hernias. No obstante, eso dejaba a unos dos mil millones de personas, sobre todo en áreas rurales, sin acce- so a cirujanos; en todos los países estaba aumentando enormemente el número de intervenciones quirúrgicas realizadas por los sistemas de salud. Como resultado, la seguridad y calidad de la atención se había convertido en una cuestión de primer orden en todas partes. Pero ¿qué se podía hacer al respecto? Poner remedio a la cirugía como problema de salud pública no es como poner remedio, diga- mos, a la poliomielitis. Yo había viajado con médicos de la OMS que supervisaban la campaña para erradicar la poliomielitis a esca- la global y había comprobado lo difícil que era el simple hecho de suministrar vacunas a una población. La cirugía era un asunto infi- nitamente más complejo. Encontrar los medios para reducir los daños

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en un solo hospital ya parecía algo sobradamente difícil por sí solo. Encontrar formas de llegar a todos los quirófanos del mundo pare- cía absurdo. Con más de dos mil quinientos procedimientos qui- rúrgicos distintos, que van de la biopsia cerebral a la amputación del dedo gordo del pie, desde la colocación de marcapasos a extirpa- ciones del bazo, de las apendectomías a los transplantes de riñón, uno no sabría ni siquiera por dónde empezar. Quizá, pensé, podía trabajar con la OMS para centrar la atención en reducir los daños causados por un único procedimiento —al igual que se hizo con las líneas centrales—, pero ¿qué clase de impacto tendría eso sobre un problema de estas dimensiones?

En enero de 2007, en el cuartel general de la OMS en Ginebra, convocamos una reunión de dos días a la que asistieron cirujanos, anes- tesiólogos y personal de enfemería, expertos en seguridad, e incluso pacientes del mundo entero para enfrentarnos al rompecabezas de qué hacer. Estaban presentes médicos de los hospitales punteros de Europa, Canadá y los Estados Unidos. Estaba allí el cirujano jefe del Comité Intenacional de la Cruz Roja, que había enviado equipos para atender a refugiados enfermos y a heridos desde Mogadiscio a Indo- nesia. Estaba allí un padre de Zambia cuya hija se había asfixiado durante su tratamiento por falta de oxígeno sin que nadie se diera cuenta. A medida que el grupo iba narrando anécdotas sobre sus descubrimientos y experiencias con la cirugía en el mundo entero, yo me sentía cada vez más escéptico. ¿Cómo iba a ser posible que abor- dáramos tantos asuntos distintos en tantos lugares diferentes?

Un funcionario médico de cuarenta y pico años, oriundo de Gha- na occidental, donde el cultivo del cacao y la minería de oro habían generado una cierta prosperidad, nos habló de las condiciones de tra- bajo en su hospital de distrito. Dijo que ningún cirujano estaba dis- puesto a quedarse. Ghana padecía una fuga de cerebros, y había per- dido a muchos de sus ciudadanos más cualificados a manos de mejores ofertas en ultramar. Nos contó que en todo su hospital sólo había tres médicos militares, y que eran médicos generales sin formación quirúrgica. No obstante, cuando se presenta una paciente en estado crítico y sangrando tras dos días de parto, o enferma y febril por apen- dicitis, o con un pulmón colapsado tras un accidente de moto, estos médicos no cualificados hacen lo que tienen que hacer. Intervienen. —Tienen que comprender que yo me ocupo de todo —señaló—. Soy el pediatra, el tocólogo, el cirujano, todo.

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Disponía de libros de texto y de un manual de técnicas quirúrgi- cas básicas. Tenía un asistente sin formación que había aprendido a administrar anestesia básica. Las dotaciones técnicas de su hospital eran rudimentarias. La calidad de la atención era pobre. Pero esta- ba convencido de que era mejor hacer algo que no hacer nada.

Habló un bioingeniero ruso. Había pasado gran parte de su vida profesional supervisando el suministro y el mantenimiento de equi- pos médicos en hospitales de distintas partes del mundo, y descri- bió problemas peligrosos tanto en entornos de altos ingresos como bajos: aparatos quirúrgicos mal mantenidos que terminan prendiendo fuego a los pacientes o electrocutándolos; nuevas tecnologías emple- adas de forma incorrecta porque los equipos no habían recibido la formación adecuada; aparatos de importancia decisiva para salvar vidas almacenados en armarios o que no se conseguían localizar cuan- do la gente los necesitaba.

El principal jefe del servicio quirúrgico del mayor hospital de Mongolia nos habló de la escasez de analgésicos, y los de Asia, Áfri- ca y Oriente Medio contaban lo mismo. Un investigador neoze- landés nos habló de unas tasas de mortandad aterradoras en paí- ses pobres por anestesia, y señaló que aunque en algunos puntos de África menos de uno de cada cinco mil pacientes fallecía por culpa de la anestesia general, otros tenían tasas diez veces peores, y un estudio realizado en Togo indicaba que fallecía uno de cada ciento cincuenta. Intervino una anestesióloga india que vinculó los problemas de la anestesia con el escaso respeto que la mayoría de los cirujanos siente por los anestesiólogos. En su país, decía, los hacían callar a gritos, además de despreciar las cuestiones de segu- ridad planteadas por sus colegas. Los estudiantes de medicina, que son testigos de estas escenas, deciden no hacerse anestesiólogos. Como resultado, la parte más arriesgada de la cirugía —la anes- tesia— está en manos de personas sin formación mucho más a menudo que la propia cirugía. Una enfermera irlandesa se unió al clamor. Los enfermeros trabajan en condiciones todavía peo- res, dijo ella. Muchas veces poco menos que se hace como si no for- maran parte del equipo, se les trata con condescendencia y se les despide por expresar sus inquietudes. Lo había visto en su país natal, y sabía por sus colegas en el extranjero que era una expe- riencia internacionalmente compartida por el personal de en- fermería.

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Había algo en lo que todo el mundo estaba plenamente de acuer- do: la cirugía es enormemente valiosa para la vida de las personas en todas partes y debería ser accesible de forma amplia. Incluso en las condiciones más penosas, muchas veces salva vidas. Y en gran parte del mundo, la tasa de complicaciones graves parece acepta- blemente baja: está entre el cinco y el 15 por ciento en el caso de intervenciones llevadas a cabo en hospitales.

Por otra parte, la idea de que semejantes tasas son «aceptables» era difícil de asimilar. Cada punto de porcentaje, al fin y al cabo, representaba a millones de personas que quedaban discapacitadas o morían. Las investigaciones llevadas a cabo sólo en los Estados Uni- dos habían descubierto que al menos la mitad de las complicacio- nes quirúrgicas podía prevenirse. Pero las causas y factores contri- buyentes eran de una variedad tremenda. Teníamos que hacer algo. Lo que no estaba claro era qué.

Algunos propusieron más programas de formación. Esa idea se marchitó casi en el momento de formularla. Si esos fallos eran pro- blemáticos en todos los países —es más, seguramente lo eran en todos los hospitales—, no podría ponerse en práctica ningún programa de formación de manera lo bastante extensa como para marcar una diferencia. No se disponía ni del dinero ni de las capacidades.

Hablamos de formas de incentivar, como los planes de pago- por-rendimiento que recientemente se han puesto en práctica en fase de pruebas en los Estados Unidos. En estos programas, a los médicos se les gratifica económicamente por ser más constantes a la hora de, por ejemplo, ofrecer a los pacientes que han padecido infartos de miocardio atención apropiada, o se les penaliza por no hacerlo. La estrategia ha dado resultados, pero los progresos han sido moderados: la prueba más importante del país en pago-por- rendimiento, por ejemplo, sólo ha registrado mejoras de entre un 2 y un 4 por ciento. Es más, las medidas necesarias para ofrecer incentivos salariales no siempre son fáciles de aplicar. Dependen de los datos que aportan los propios médicos, que no siempre son precisos. Los resultados también se ven muy afectados por el esta- do inicial en el que se encuentran los pacientes. Uno podría sen- tirse tentado, por ejemplo, de pagar menos a los cirujanos que tienen tasas de complicaciones elevadas, pero es posible que algu- nos simplemente tengan pacientes que se encuentren peor. Hasta ahora los programas de incentivación han sido caros, limitados y

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con beneficios escasos. Aplicarlos a escala global era algo inima- ginable.

Lo más sencillo que podía hacer el grupo era formular y publi- car en nombre de la OMS un conjunto de normas oficiales para una atención quirúrgica segura. Es lo que suelen hacer los paneles de expertos. Esas directrices podrían contemplar desde medidas para prevenir infecciones durante las intervenciones hasta la formación y cooperación en los quirófanos. Se trataría de nuestra Convención de Ginebra sobre Cirugía Segura, nuestro Tratado de Helsinki para Acabar con el Caos en los Quirófanos.

Pero bastaba con darse una vuelta por los pasillos mal iluminados del sótano del cuartel general de la OMS —por lo demás imponen- te— para empezar a dudar de ese plan. Allí, en el sótano, mientras tomaba un atajo entre dos edificios, vi palé tras palé de libros de direc- trices de doscientas páginas de otros grupos que también habían sido convocados para exponer sus expertos dictámenes. Había direc- trices apiladas hasta llegar a la altura de la cintura sobre prevención de la malaria, tratamiento delSIDAy de la gripe, todos ellos retracti-

lados para protegerlos del polvo allí acumulado. Las normas habían sido cuidadosamente redactadas y estoy seguro de que eran sensatas y bien ponderadas. Algunas sin duda elevaban el listón de las nor- mas alcanzables globalmente. Sin embargo, la mayor parte de las veces y en el mejor de los casos, se habían ido difundiendo por el mundo con cuentagotas. Junto a la cabecera de los pacientes de Bangkok y de Brazzaville, de Boston y de Brisbane, poco había cambiado.

Pregunté a un funcionario de la OMS si la organización tenía una guía sobre cómo poner en práctica programas de salud pública a escala global con éxito. Me miró como una madre habría mirado a un niño pequeño que examinase la boca del perro en busca de la cosa que emite los ladridos. Es una imagen muy enternecedora pero es una estupidez.

De todas formas busqué. Pregunté a otras personas que tenían que ver con la OMS por ejemplos de intervenciones en salud públi- ca de las que pudiéramos aprender. Adujeron casos como la cam- paña de vacunación antivariólica que erradicó esa plaga del mundo en 1979 y la célebre obra del doctor John Show que vinculó un letal brote de cólera en el Londres de 1854 al agua de un pozo público. Cuando aquel verano la enfermedad azotó un barrio londinense, murieron doscientas personas en los tres primeros días. Tres cuar-

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tas partes de los habitantes de la zona huyeron presas del pánico. No obstante, a la semana siguiente, murieron unas quinientas perso- nas más. La creencia dominante era que la causa de enfermedades como el cólera eran los «miasmas»: aire putrefacto. Sin embargo, Show, escéptico ante la teoría del aire malo, trazó un mapa de dón- de habían vivido los fallecidos y descubrió que todos estaban agru- pados en torno a una sola fuente de agua, un pozo de Broad Street que estaba en el Soho. Entrevistó a las familias de los difuntos acer- ca de sus costumbres. Efectuó un meticuloso análisis estadístico de los posibles factores. Y llegó a la conclusión de que la causa del bro- te había sido el agua contaminada. (Más tarde se descubrió que el pozo había sido excavado en las inmediaciones de un pozo séptico que tenía filtraciones.) Show convenció a la junta local para que retirase el accionador de la bomba del pozo. El pozo fue inutiliza- do, la enfermedad dejó de propagarse, y así quedaron establecidos los métodos esenciales de investigación de epidemias infecciosas que los especialistas emplean hasta el día de hoy.

Me di cuenta de que todos los ejemplos tenían algunas caracte- rísticas en común. Se trataba de intervenciones simples: una vacu- na, la retirada de la manivela de una bomba. Sus efectos fueron medi- dos cuidadosamente. Y las intervenciones tuvieron beneficios ampliamente transmisibles, lo que la gente del mundo de la empre- sa denominaría un ROI (rendimiento sobre la inversión) o lo que Arquímedes se habría limitado a llamar apalancamiento.

Pensando en esos sencillos requisitos —simples, medibles y trans- misibles— me acordé de uno de mis informes de salud pública favo- ritos. Era un programa de salud pública elaborado por el Centro de Control de Enfermedades de los EE. UU. y HOPE, una organi- zación benéfica con base en Paquistán, a fin de abordar las peligro- sas tasas de muerte prematura entre los niños de las barriadas de Karachi. En los asentamientos de ocupaciones ilegales que rodean a esa megaciudad había más de cuatro millones de personas que vivían en unas condiciones de hacinamiento y de miseria de las peores del mundo. Las aguas residuales discurrían por las calles. Entre un 30 y un 40 por ciento de los niños estaban malnutridos a causa de la pobreza crónica y la escasez de alimentos. Prácticamen- te todas las fuentes de agua estaban contaminadas. Un niño de cada diez moría antes de cumplir los cinco años, normalmente por dia- rrea o infecciones respiratorias graves.

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Las raíces de estos problemas eran profundas y obedecían a mul- titud de factores. Además de unos sistemas de suministro de agua y alcantarillado insuficientes, el analfabetismo también desempeñaba su papel al obstaculizar la difusión de conocimientos sanitarios fun- damentales. La corrupción, la inestabilidad política y la burocracia desalentaban inversiones en la industria local que habrían podido proporcionar dinero y empleos para que las familias mejorasen sus condiciones de vida. Los bajos precios agrícolas a escala mundial hacían imposible la vida de los campesinos y llevaban a miles de ellos a acudir en masa a las ciudades en busca de trabajo, lo cual no había hecho sino incrementar el hacinamiento. En estas circunstancias, parecía improbable que pudiera llevarse a cabo ninguna mejora significativa en la salud de los niños sin reinventar de arriba abajo tanto el gobierno como la sociedad.

Sin embargo, a un joven empleado de salud pública se le ocurrió una idea. Stephen Lulby se crió en Omaha, Nebraska, donde su padre ocupaba la cátedra de tocología y ginecología de la Universidad de Creighton. Asistió a la facultad de medicina de la Universidad de Texas Southwestern, pero por algún motivo siempre le había atra- ído trabajar en la salud pública. Aceptó un empleo con el CDC (Cen- tro para el Control y la Prevención de Enfermedades) para investi- gar brotes infecciosos en Carolina del Sur, pero cuando quedó una posición vacante en la oficina del CDC de Paquistán no se lo pensó ni un segundo. Llegó a Karachi con su esposa, que era maestra, y empezó a publicar los resultados de su primera investigación sobre las condiciones que allí se daban a finales de la década de 1990.

Yo había hablado con él en una ocasión acerca de cómo resolvía las dificultades. «Si tuviéramos la clase de sistemas de aprovisiona- miento de agua y de alcantarillado que hay en Omaha, podríamos resolver estos problemas», decía. «Pero para los grandes proyectos de infraestructuras siempre hay que esperar durante décadas.» Así que, en lugar de eso, buscaba soluciones de baja tecnología. En este caso, la solución que ideó era tan humilde que a sus colegas les pare- ció irrisoria. Era el jabón.