Event-based Feature Detection and Tracking

La estratificación de riesgo del paciente se va a hacer imprescindible e indis- pensable para la prescripción del tipo y pautas del programa de actividades en el que va a ser incluido el paciente. Esta clasificación va a basarse fundamentalmen- te en la etiología de la cardiopatía, capacidad funcional, umbral de isquemia con manifestaciones tanto eléctricas como clínicas, signos de disfunción ventricular izquierda, presencia de arritmias complejas y situación hemodinámica. Paralela- mente es importante valorar el cálculo de riesgo de nuevos episodios agudos, pre- sencia y dificultades para el control de factores de riesgo, así como la posible falta de habilidades del paciente (capacidad de comprensión, nivel educativo, soporte social...).

La valoración clínica, ecocardiografía y prueba de esfuerzo se hacen necesa- rios para la estratificación del riesgo de los pacientes, lo que constituye una condición imprescindible para comenzar cualquier tipo de programa de P y RC.

La determinación de la función del ventrículo izquierdo es quizás, el principal factor determinante del riesgo de los pacientes cardiacos, siendo su disfunción fac- tor de mal pronóstico y por tanto de previsión de alto riesgo.

También es importante tener en cuenta la severidad y extensión de las lesiones coronarias ateroscleróticas, las posibilidades de intervencionismo con técnicas he- modinámicas o quirúrgicas, así como el tamaño y localización del IAM por su reper- cusión en la cantidad de miocardio viable y las secuelas producidas por el área de te- jido necrótico tras el evento agudo. El reinfarto se añade como otro elemento que suma evidencia de mal pronóstico por pérdida de más miocardio viable y posibilidad de comprometer a la función global del ventrículo izquierdo.

La ecocardiografía va a poder aportar datos importantes sobre función ventricu- lar, localización y repercusión de los efectos del IAM mediante valoración de las al- teraciones de la motilidad parietal.

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Las técnicas de los laboratorios de hemodinámica nos pueden dar una informa- ción casi definitiva sobre el alcance de las alteraciones y situación del árbol coro- nario.

La valoración mediante electrocardiograma convencional, registro holter, alta re- solución o intracavitarios en el laboratorio de electrofisiología nos van a aportar in- formación sobre localización de las lesiones, presencia de isquemia, alteraciones del segmento ST, presencia de ondas Q patológicas bloqueo avanzado de la conducción, trastorno agudo de la conducción intraventricular, presencia de arritmias con menor significación de riesgo ( Fibrilación auricular, extrasistolia ventricular aisladas...) y de otras malignas como taquicardia ventricular sostenida que añaden criterios de mal pronóstico por determinar la presencia de un sustrato arritmogénico que apor- ta inestabilidad eléctrica al miocardio pudiendo ser capaz de ocasionar graves com- plicaciones.

La prueba de esfuerzo (PE), nos va a dar información sobre la existencia de is- quemia miocárdica residual, aporta datos indirectos sobre el estado de la función ventricular y permite una valoración objetiva de la capacidad funcional5_{. Nos per-}

mite, por tanto, identificar a los subgrupos de alto riesgo, candidatos a coronario- grafía y que deben someterse a tratamiento médico o ser susceptibles de revascu- larización mediante angioplastia o cirugía y a los de bajo riesgo por el alto valor predictivo negativo que presentan los pacientes con respuesta conservada al es- fuerzo6, 7_{. La Sociedad Española de Cardiología (SEC) recomienda la realización de}

la PE para evaluación de programas de PS y RC con una indicación de clase IIa3_.

Los datos clínicos de la PE más relevantes para la planificación de la actividad en PS y RC son: frecuencia cardíaca máxima alcanzada y frecuencia de isquemia, me- dida objetiva de consumo de oxigeno mediante determinación de número de METS (equivalente metabólico), valoración del doble producto y tiempo de ejercicio, res- puesta hemodinámica al ejercicio alteraciones eléctricas expresivas de isquemia (elevación o depresión del segmento ST), determinación de umbral de isquemia clínica y eléctrica inducible con el ejercicio, así como valoración de la aparición de arritmias inducidas por el ejercicio y determinación de umbral anaeróbico cuan- do se dispone de analizador de gases.

Ante la imposibilidad de realización de PE, bien por dificultades derivadas de la patología cardiaca, como por otras circunstancias referentes al estado físico del pa- ciente (edad avanzada, mala adaptación a la prueba, baja capacidad funcional...) dis- ponemos de otras técnicas como la Gammagrafía y Ventriculografía tanto de esfuer- zo como de reposo y la Ecocardiografía de Stress con medicamentos (Dipiridamol, Dobutamina...) que nos pueden ofrecer importantes datos relacionados con la pre- sencia de isquemia residual y de disfunción ventricular que nos ayuden a estratifi- car el riesgo del paciente. Las tablas 3 y 4 recogen los criterios para clasificación de riesgo del American College of Physicians (ACP); AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y Sociedad Española de Cardiología (SEC).

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Tabla 3

IAM o RM no cumplido

Capacidad funcional ≥ 8 METS 3 semanas después del evento clínico

Ausencia de isquemia, disfunción ventricular izquierda o arritmias ventriculares complejas

Asintomático en reposo y capacidad al ejercicio adecuado a la mayoría de las actividades vocacionales o recreacionales

IAM, RM, Angioplastia o aterectomia no complicada Capacidad funcional ≥ 8 METS 3 semanas después del evento clínico

Ausencia de isquemia, en reposo o ejercicio manifestadas como angina o alteraciones del segmento ST

Ausencia de arritmias cardiacas complejas en reposo o ejercicio

Disfunción ventricular izquierda no significativa (FE≥ 50%)

Capacidad funcional < de 8 METS 3 semanas después del evento clínico

Shock o Insuficiencia cardiaca durante reciente IAM (< de 6 meses)

Incumplimiento de la prescripción del ejercicio Incapacidad de tomarse el pulso

Depresión del segmento ST durante el ejercicio < de 2 mm

Capacidad funcional < de 5-6 METS 3 o más semanas después del evento clínico

Leve a moderada disminución de la función ventricular izquierda (FE = 31 a 49%) Incumplimiento de la prescripción del ejercicio Depresión del segmento ST durante el ejercicio < de 1 a 2 mm o isquemia reversible (Ecocardiografía o cámara gamma)

ACP= American College of Physicians; AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; IAM= in- farto agudo de miocardio; RM= revascularización miocárdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min.; FE= fracción de eyección.