Evidence Collection and Evaluation Process for Cloud Ac-

Los péptidos natriuréticos auricular (ANP) y cerebral (BNP) son sin- tetizados por los miocitos auriculares y ventriculares, respectivamente, a partir de precursores (pro-ANP, pro-BNP) y liberados en respuesta al aumento de la presión y volumen intracardiacos. ANP y BNP estimulan dos subtipos de receptores (NRP-A y NPR-B) acoplados a guanilil cicla- sa y activan la vía GMPc-proteína kinasa G produciendo vasodilatación arteriovenosa, natriuresis, aumento del filtrado glomerular, inhibición neurohumoral (del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del tono simpático) y efectos antiproliferativos y antifibróticos. Tanto el BNP (se- mivida: 20 minutos) como la porción N-terminal de su precursor, NT- proBNP (semivida: 1-2 horas), poseen un valor predictor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca e IAM (173, 174). En estudios retrospectivos, los pacientes con SCASEST los nive- les plasmáticos de BNP o del fragmento terminal de su precursor (NT- proBNP) aumentan de forma precoz (los niveles máximos se alcanzan a las 21 horas) y esta elevación se correlaciona con una tasa de mortalidad que es 3-5 veces mayor que la de los pacientes con concentraciones más bajas (175-177); además, este aumento se correlaciona con los observa- dos en la CK total, la activación neurohumoral y el tamaño del IM, así como con el grado de disfunción ventricular. En pacientes de alto riesgo, el estudio TACTIS-TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat and determine

Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) demostró que

en los pacientes con niveles de BNP > 80 pg/ml se duplicaba la morta- lidad y la incidencia de suficiencia cardiaca se triplicaba durante el se- guimiento (178). También se ha observado una correlación entre BNP o NT-proBNP, remodelado ventricular y mortalidad global y cardiovascu- lar en pacientes con SCASEST, incluso en ausencia de insuficiencia car- diaca (179-181). Además, los pacientes con SCASEST que más se bene- fician de un tratamiento invasivo temprano son los que tienen valores elevados de BNP/NTproBNP e IL-6. Los niveles de BNP también aumen- tan tras angioplastia coronaria o tras la aparición de isquemia inducida por

el ejercicio en pacientes con angina de pecho estable (175, 176). Ello su- giere que la isquemia puede inducir la liberación de BNP en proporción a su gravedad. Además, en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, el aumento de BNP se asocia a isquemia, lo que sugiere que podría ser un marcador de insuficiencia cardiaca inducida por ésta, incluso en ausencia de necrosis (182). Los péptidos natriuréticos también son marcadores útiles para evaluar el dolor torácico o la disnea, habiéndose demostrado su utilidad para diferenciar las causas cardiacas de la disnea de las no cardiacas (renales y pulmonares) (174, 176, 177). Sin embargo, tienen poco valor para la estratificación inicial del riesgo y, por lo tanto, para la elección de la estrategia terapéutica inicial en los SCASEST (183).

El mayor inconveniente del BNP es la falta de especificidad cardía- ca, ya que sus niveles pueden aumentar con la edad, en mujeres y en pacientes con apnea del sueño, nefropatías o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y disminuyen en obesos. Además, los estudios rea- lizados no incluyen a la población de riesgo intermedio/bajo y los nive- les de BNP aumentan tan sólo en el 25% de los SCASEST y en el 15% de las anginas inestables. Por tanto, necesitamos disponer de mayor información antes de incorporar el BNP como marcador de riesgo en estos pacientes (175, 176).

11.1. Otros marcadores

Recientemente se han propuesto diversos marcadores y/o predicto- res en pacientes con SCA, tales como los niveles de colina circulantes (PLCHO) o presentes en sangre total (WBCHO), de ácidos grasos li- bres, de la isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa (GPBB), del factor de crecimiento placentario (PlGF, un marcador de lesión vascular y de futuros eventos en pacientes con SCA) o de la proteína del estrés caló- rico (HPS60). El valor de estos marcadores y de otros recogidos en la Tabla I en los pacientes con SCA es aún desconocido.

La GPBB (EC 2.4.1.1) es un marcador temprano de IM, ya que sus niveles plasmáticos aumentan a las 2-4 horas del comienzo del dolor precordial, alcanzan valores máximos al cabo de 6-20 horas y vuelven a los valores control al cabo de 1-2 días (184). También es un marcador muy sensible (más que la CK-MB) para detectar daño isquémico perio- peratorio e IM en pacientes sometidos a angioplastia transluminal (185).

El PlGF es un miembro de la familia de los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que regula el crecimiento endotelial y exhibe potentes acciones quimiotácticas (de macrófagos), mitogénicas y angiogénicas (186, 187). El PIGF juega un importante papel en la ini- ciación del proceso inflamatorio de la placa de ateroma, ya que facilita el acúmulo de macrófagos, la proliferación intimal, la liberación de TNFa y MCP-1 y la neovascularización que facilita su progresión (188). En el estudio CAPTURE, realizado en pacientes con SCA el aumento de los niveles plasmáticos de PlGF era un marcador independiente de la apa- rición de eventos adversos incluso en pacientes con valores normales de TnT (189). Por tanto, el PIGF podría tener un importante papel como marcador de rotura de la placa, isquemia y trombosis. Esta posibilidad está siendo analizada en el momento actual.

La HSP60 de la Chlamydia pneumoniae está presente en el 99% de los pacientes con SCA, pero no se detecta en individuos normales (71). Presenta un 99% de sensibilidad y especificidad de los pacientes con SCA, por lo que representa un punto de unión entre isquemia, inflama- ción e infección. Sin embargo, su valor predictor aún está por confirmar. Es evidente que quedan por comentar otros muchos marcadores, pero no es posible hacerlo por la extensión del capítulo.

12. CONCLUSIONES

Los SCA representan un importante problema de salud, que se acom- paña de un difícil diagnóstico en las primeras horas de evolución, preci- samente cuando podemos impedir que la isquemia evoluciones hacia la necrosis irreversible de las células cardiacas. Existe un gran interés clíni- co y fisiopatológico en el desarrollo de nuevos marcadores que nos per- mitan un diagnóstico más rápido y preciso de aquellos individuos con un mayor riesgo de desarrollar futuros eventos cardiovasculares (IM e ictus). A pesar de los muchos marcadores desarrollados y/o en fase de estudio, muy pocos han demostrado que añadan una mejora a la predicción con respecto al Framingham Risk Score y no existe evidencia de que la re- ducción selectiva de los mismos se asocie a una reducción de la mortali- dad vascular. A ello debemos añadir los problemas de estandarización que limitan su uso diario. A pesar de ello, los nuevos marcadores nos permi-

ten conocer un poco mejor algunos factores (inflamación, trombosis, es- trés oxidativo, etc.) implicados en la fisiopatología de los SCA y sirven como herramientas de trabajo en pruebas de concepto. Por otro lado, es posible que alguno de estos nuevos marcadores pueda demostrar su uti- lidad en determinados subgrupos de pacientes (ancianos, diabéticos, hi- pertensos, nefrópatas o sometidos a intervenciones percutáneas o a ciru- gía), lo que permitirá realizar en un futuro un mejor y más rápido diagnóstico y tratamiento de los SCA.

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