CHAPTER 8 EFFECTS OF MODULE ENCAPSULATION ON SEARCH
9.2 Experimental Analysis
MANEJO DEL PACIENTE
RESUMEN: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE INGRESO: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE EGRESO: _______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION:
________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El formato “Referencia y Contrarreferencia” (217B21302-009-04) será utilizado por los diferentes hospitales generales del instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clínicos más relevantes de los mismos en este procedimiento, llenando para ello este formato de acuerdo al siguiente instructivo.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. CONCEPTO DESCRIPCION
La parte superior es un talonario que se conserva en el archivo de la unidad que refiere; siendo controlado por enfermería o trabajo social, se anotarán los datos siguientes:
1 FECHA DE REFERENCIA Anotar el día, mes y año en que el paciente es referido a otra unidad médica.
HOJA DE REFERENCIA
2 No. DE CONTROL Corresponde al folio; anotar de manera progresiva el
número de folio correspondiente a este formato. 3 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente.
4 EDAD Anotar con números arábigos la edad del paciente en
años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días cuando el paciente sea menor de un mes.
5 SEXO Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o
femenino respectivamente.
6 DOMICILIO DEL
PACIENTE
Anotar el nombre de la calle, número, código postal, ciudad y teléfono.
7 MOTIVO DE ENVIO Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad médica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.).
8 DIAGNOSTICO
PRESUNCIONAL
Anotar el diagnóstico establecido por el médico que refiere al paciente.
9 URGENCIA Señalar con una “X” si la referencia se considera de
urgencia. 10 UNIDAD A LA QUE SE
REFIERE
Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere el paciente.
11 ESPECIALIDAD O
SERVICIO Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se envía al paciente. 12
NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE
Anotar nombre y apellidos del médico tratante y especificar si es médico general o especialista.
La parte inferior de la forma es la Hoja de Referencia propiamente dicha y cuenta con los siguientes rubros:
13 NUMERO DE CONTROL Anotar el número de folio correspondiente al formato. 14 URGENCIA Anotar con una “X” dependiendo si requiere de atención de
urgencia o no, en el caso que requiera, observar procedimiento de traslado de pacientes.
II
15 NOMBRE(S) Anotar el nombre del paciente iniciando por el apellido
paterno, materno y nombres. 16 NUMERO DE
EXPEDIENTE
Anotar el número correspondiente al expediente clínico del paciente.
17 EDAD Anotar con número arábigo la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días para los menores de un mes.
18 SEXO Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente.
III
19 UNIDAD QUE REFIERE Anotar el nombre de la unidad médica que refiere al
paciente.
IV
20 UNIDAD A LA QUE SE
REFIERE
Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere al paciente.
21 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, número y colonia de la unidad a la que se refiere.
22 SERVICIO AL QUE SE
ENVIA
V
23 MOTIVO DE LA
REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL
PADECIMIENTO)
Describir de manera clara y completa incluyendo signos y síntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad médica. En caso de que la referencia sea motivada únicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deberá justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente.
24 IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
Anotar el diagnóstico definitivo o presuncional que apoye la referencia.
25 NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
Registra el nombre completo y firma del médico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propósito de avalar el procedimiento.
26 NOMBRE Y FIRMA DEL
MEDICO QUE REFIERE
Registrar el nombre completo y firma del médico o técnico en atención primaria de la salud que refiere al paciente.
HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
La parte superior corresponde a los datos de la visita domiciliaria que se le realizará al paciente para su control; cuenta con los siguientes rubros:
VI
27 FECHA DE VISITA Anotar la fecha en que realizó la visita domiciliaria de
seguimiento.
28 FECHA DE ALTA Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendió.
29 SE LE ATENDIO Marcar con una “X” en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregará la fecha, si no fue atendido se anotará el motivo.
30 NOMBRE DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la unidad a la que se asistió.
31 OBSERVACIONES Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.
La parte inferior de la hoja es desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes:
VII
UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE
32 NOMBRE Anotar el nombre de la unidad médica que emite la
contrarreferencia del paciente.
33 SERVICIO Anotar el nombre del servicio que atendió al paciente.
VIII
MANEJO DEL PACIENTE
34 RESUMEN Anotar las condiciones clínicas en las que el paciente
referido ingresa a la unidad médica, así como su evolución durante su estancia en la misma y las medidas terapéuticas que se llevaron a cabo, señalando el nombre de los medicamentos, la dosis y duración del tratamiento. 35 DIAGNOSTICO DE
INGRESO
Anotar el o los diagnósticos clínicos probables, motivo de su ingreso.
36 DIAGNÓSTICO DE
EGRESO
Anotar el diagnóstico definitivo en forma clara.
37 INSTRUCCIONES Y
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU
UNIDAD DE ADSCRIPCION
Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clínico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en éste se incluirá las sugerencias del manejo dietético, higiénico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuará el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en el caso de enviar al paciente a otra área de especialidad. 38 NOMBRE Y FIRMA DEL
MEDICO TRATANTE
Anotar el nombre completo y firma del médico que trató al paciente referido.
39 NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
Anotar el completo y firma del médico responsable de la unidad que contrarrefiere al paciente.
Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Registro Clínico de Enfermería
UNIDAD MÉDICA SERVICIO CAMA NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA
NOMBRE DEL PACIENTE HABITUS EXTERIOR EDAD GÉNERO
MASCULINO FEMENINO PESO TALLA S I G N O S INGRESOS E G R E S O S R E A C T I V O S HORA T E M PERAT URA F R ECUENCIA CARDIACA F R ECUENCIA RESPI RAT O R IA PRESI Ó N ART ERI A L L L E NADO CAPIL AR PERÍ M ET RO ABDOM INAL PREPRANDIAL PERÍ M ET RO ABDOM INAL POSPRANDIAL COL O R ACT IVIDAD GL AS GOW SI L VERM AN APGAR
PRESIÓN VENOSA CENT
RAL VÍA ORAL VÍA PARENT ERAL ORINA EVACUA CIONES VÓ M IT O SUCCIÓN SEL L O DE AGUA IL E O S T OMÍA O COL O S T OMÍA CANAL IZ ACIONES NOM BRE DEL REACT IVO
HECES ORINA SANGRE
8 9 10 11 12 13 14
BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO
BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE
DIETA INDICADA
DESAYUNO COMIDA CENA
TERAPÉUTICA INDICADA
MEDICAMENTOS HORA
NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA
El formato “Registro Clínico de Enfermería” (217B21302-013-04) es elaborado en anverso y reverso con letra de molde y con tinta del color que corresponda al turno, no se usará corrector, no debiendo llevar tachaduras o enmendaduras. El personal de enfermería es responsable de su elaboración, el ámbito de aplicación es en toda la unidad hospitalaria. Su objetivo es registrar información veraz y oportuna sobre el estado, tratamiento y evolución del paciente y se elaborará conforme al siguiente instructivo.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NÚMERO CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 UNIDAD MEDICA Se anota el nombre del hospital general en donde se
encuentra el paciente.
2 SERVICIO Anotar el nombre del servicio en el que se encuentra
el paciente.
3 CAMA Anotar el número de la cama que se le asigna al
paciente en el servicio.
4 NUMERO DE
EXPEDIENTE Anotar el número que le asigne el archivo clínico parael expediente del paciente
5 FECHA Se anotará con número arábigo el día mes y año
usando dos dígitos para cada uno.
6 NOMBRE DEL
PACIENTE
Se anotará el nombre del paciente con tinta negra, letra clara iniciando con apellido paterno, materno y nombre.
7 HABITUS EXTERIOR Anotar las características físicas que presenta el
paciente.
8 EDAD Anotar con número arábigo la edad del paciente. En
caso del paciente pediátrico se anotarán los años cumplidos mas los meses sobre la constante.
9 GENERO Anotar con iniciales al sexo que corresponda el
paciente M (masculino) F (femenino)
10 PESO Se anotará la cantidad en número arábigo en kilos y
gramos.
11 TALLA Anotar en número arábigo la altura del paciente en
12 HORA En la primer columna de izquierda a derecha se encuentran anotadas las horas, iniciando el turno matutino a las 8:00 hrs. Concluyendo a las 7:00 hrs. del día siguiente.
13 SIGNOS
TEMPERATURA Anotar la temperatura obtenida con números arábigos
en grados centígrados.
FRECUENCIA CARDIACA
Anotar con números arábigos los latidos cardíacos obtenidos en un minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Anotar con números arábigos el número de respiraciones en un minuto.
PRESIÓN ARTERIAL Anotar con números arábigos las cifras obtenidas, de presión sistólica y diastólica respectivamente
separadas por una diagonal (ejemplo: 120/80).
LLENADO CAPILAR Anotará en segundos el tiempo de llenado capilar
observado en el paciente. Ejemplo: 3” = 3 segundos.
PERÍMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL
Anotar en centímetros el perímetro abdominal preprandial que presenta el paciente (antes de comer)
PERÍMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL
Anotar en centímetros el perímetro abdominal posprandial que presenta el paciente (después de comer)
COLOR Anotará el color observado en la piel del paciente con
la inicial mayúscula de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del presente formato. I Ictérico P Pálido RB Robicundo R Rosado M Marmóreo C Cianótico T Terroso
ACTIVIDAD Se anotará la actividad observada en el paciente con
la simbología de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del formato.
++ Activo sin Estímulo + Activo al Estímulo Flácido T Temblores Finos I Irritable E Espático R Rígido 14 GLASGOW SILVERMAN APGAR
Anotar el resultado obtenido de acuerdo a las diferentes valoraciones.
15 PRESION VENOSA
CENTRAL (PVC)
Anotar la cantidad que marca la columna de agua.
16 INGRESOS:
VIA ORAL
VÍA PARENTERAL
Anotar con exactitud en la línea que corresponde a la hora la cantidad de líquido que ingirió el paciente por vía oral.
(No escribir el nombre del alimento que ingirió el paciente, esto se anotará en el rubro de Dieta)
Anotar con exactitud sobre la línea la hora y la
cantidad de líquido que ingresaron al paciente por vía intravenosa de la siguiente manera:
Ejemplo: 100/1 ( la parte superior de la diagonal índica la cantidad de solución ingresada al paciente durante el turno y en la parte inferior de la diagonal indicar la cantidad de solución que le corresponda a la indicación médica) 17 EGRESOS: ORINA EVACUACIONES VÓMITO SUCCIÓN SELLO DE AGUA ILEOSTOMÍA, COLOSTOMÍA Y CANALIZACIONES
Anotar en la columna de orina, evacuación y vómito la cantidad emitida por el paciente sobre la línea que corresponde y a la hora en que se presentó el evento. (Sólo anotar cantidades en ml. y no las características, estas se describirán en la columna de observaciones).
Anotar en la columna de succión, sello de agua (cantidad recolectada en frascos), en el caso de ileostomía, colostomía y canalizaciones la cantidad emitida por el paciente sobre la línea de la hora en que se realiza la cuantificación de los líquidos ( no anotar las características, estas se describirán en la columna de observaciones)
18 REACTIVOS NOMBRE DEL REACTIVO HECES ORINA SANGRE
En esta columna anotar, el nombre del reactivo que se utilizó.
En la columna de heces, se anotará el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra.
En la columna de orina, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. En la columna de sangre, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra.
NOTA: las anotaciones en cada uno de los casos se harán en la línea que corresponda a la hora en que se realizó.
19 BALANCE PARCIAL Se realizará al término de cada turno anotando la
suma total de la columna de ingresos y egresos. En el turno nocturno se suman los totales de los balances parciales. 20 REVERSO DIETA INDICADA: DESAYUNO, COMIDA Y CENA
Especificar el tipo de dieta indicada por el médico Anotar el nombre de los alimentos y las cantidades que consumió el paciente en cada uno de los tiempos alimenticios. 21 TERAPEUTICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN
En esta columna anotar el nombre genérico del medicamento.
Anotar la cantidad de medicamento proporcionado al paciente de acuerdo a la indicación médica.
En la columna de la vía de administración utilizar las abreviaturas correspondientes como V.O., I.M., I.V., S.C., V.R., I.D., etc. (vía oral, intramuscular,
22 23 HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO Y TERMINO
Registrar el horario en que se habrá de suministrar el medicamento de acuerdo a indicaciones médicas. En esta columna anotar el nombre de la solución y su contenido, la cantidad y horario establecido por el médico.
Anotar en esta columna la hora en que se inicia el paso de la solución indicada y la hora de término.
24 OBSERVACIONES Se registrarán las especificaciones de la atención al
paciente y procedimientos no contemplados en el formato, características del egreso del paciente, sucesos relevantes acontecidos durante el turno, procedimiento(s) pendiente por realizar y motivos por lo que no se concretó la indicación.
La anotación se hará utilizando el color de la tinta correspondiente a cada turno y con letra legible.
25 ENFERMERA Al final de cada turno se anotará en la línea
correspondiente el nombre completo y firma de la enfermera responsable del cuidado del paciente. NOTA ACLARATORIA: La supervisora y/o jefe de servicio será responsable
de revisar el llenado de la hoja de Registro Clínico de Enfermería rubricando de conformidad en la misma.
Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Solicitud de Estudio de Gabinete
UNIDAD MEDICA FECHA HORA EXPEDIENTE
DE:
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACION
SERVICIO CAMA PACIENTE:
1ra vez SUBSECUENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) ) EDAD GENERO
MASC. FEM.
DATOS CLINICOS
DIAGNOSTICO
ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)
FECHA DE LA PROXIMA CONSULTA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE OBSERVACIONES
Interpretación del Estudio de Gabinete
PLACA UTILIZADA
14X17 14X14 11X14 10X12 8X10 MASTOGRAFIA ULTRASONIDO TOMOGRAFIA
CLAVE INTERPRETACION
FECHA DE INTERPRETACION NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO OBSERVACIONES
El formato “Solicitud de Estudio de Gabinete” (217B21302-015-04) en este formato el médico tratante ha de solicitar al área de rayos “X” la toma de radiografías, mastografía, ultrasonido y tomografías, que considera necesario dado el padecimiento que presenta el paciente, registrando la fecha de la próxima consulta, para que el área que atiende la solicitud proporcione el resultado de los estudios en fecha previa y el medico tratante este en posibilidades de confirmar o descartar el diagnóstico.
No. CONCEPTO DESCRIPCION
1 UNIDAD MEDICA Anotar el nombre completo de la unidad
hospitalaria.
2 FECHA Anotar el día, mes y año en que se solicita el
estudio.
3 HORA Anotar la hora y minutos en que se solicita al
estudio.
4 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente asignado al
paciente.
5 DE Marcar con una x el recuadro que corresponda según el servicio del cual provenga el paciente: consulta externa, urgencias u hospitalización.
6 SERVICIO Especificar el nombre del servicio en el que esta
hospitalizado el paciente.
7 CAMA Anotar el número de cama que ocupa el paciente.
8 PACIENTE Marcar con una x si el paciente es de 1ª. vez o
subsecuente.
9 NOMBRE DEL
PACIENTE
Nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s).
10 EDAD Registra con número arábigo la edad cumplida del
paciente. Para menores de un mes anote en días consignando a continuación la letra “D”; para niños mayores de un mes pero menores de un año anote en meses consignando a continuación la letra “M”; para pacientes mayores de un año anote en años consignando a continuación la letra “A”.
11 GENERO Marcar con una X el género al que corresponda.
12 DATOS CLINICOS Describir los datos clínicos que presenta el
paciente antes del estudio solicitado.
13 DIAGNOSTICO Describir el(los) diagnóstico(s) que presenta el
paciente antes del estudio.
14 ESTUDIO(S)
SOLICITADO(S)
Describir el tipo de estudio(s) a realizarse, según el diagnóstico que presente el paciente.
15 FECHA DE PROXIMA
CONSULTA
Anotar el día, mes y año de la próxima consulta.
16 NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO SOLICITANTE
Anotar el nombre completo y firma del médico que solicita el estudio.
17 OBSERVACIONES Se anotan las observaciones generales del estado
de salud del paciente.
18 PLACA UTILIZADA Marcar con una X el tamaño de la placa utilizada, o
bien sea estudio de mastografía, ultrasonido o tomografía.
19 CLAVE Anotar la clave que identifica el tipo de estudio
realizado de acuerdo al nivel del tabulador sobre el cual se le cobrará la cuota.
20 INTERPRETACION Analizar y describir los resultados obtenidos del
estudio realizado.
21 FECHA DE
INTERPRETACION
Registrar el día, mes y año en que se efectúa la interpretación del estudio.
22 NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO
Se anotará el nombre, apellidos y firma del médico radiólogo.
23 OBSERVACIONES Describir las acciones relevantes que se deban
Solicitud de Internamiento
UNIDAD MÉDICA FECHA
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO GENERO
MASC. FEM.
ESTADO CIVIL OCUPACIÓN RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA)
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: :
DOMICILIO: TELÉFONO
INGRESA POR EL SERVICIO DE:
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
INGRESO AL SERVICIO DE: FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE HACE EL INGRESO
217B21302-008-04
Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
El formato “Solicitud de Internamiento”(217B21302-008-04) es elaborado por el medico tratante del paciente, sea éste de los servicios de Consulta externa o urgencias quién requiere del área de hospitalización, para que siga en observación y tratamiento, ya que no ha respondido satisfactoriamente a la atención en alguna de esas áreas. Para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. CONCEPTO DESCRIPCION
1 UNIDAD MÉDICA Anotar el nombre de la unidad médica que genera la
solicitud de internamiento.
2 FECHA Registrar día, mes y año en que se elabora la solicitud
3 NOMBRE DEL
PACIENTE
Asentar los apellidos y nombre completo del paciente.
4 FECHA DE
NACIMIENTO Anotar la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y año)
5 GENERO Marque con una X el género al que corresponda el
paciente
6 ESTADO CIVIL Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo,
divorciado, unión libre, etc.)
7 OCUPACIÓN Anotar el oficio o profesión a la que se dedica el paciente
actualmente.
8 RESIDENCIA HABITUAL Anotar el nombre de la calle, número, colonia, municipio, entidad federativa del domicilio actual del paciente.