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Cada año, los incendios ocasionan miles de heridos que requieren una atención en los servicios de salud. En los grandes incendios se ha observado un alto grado de complejidad operacional en la atención de las víctimas masivas. Muchas vidas pueden perderse a causa de que los recursos no han sido movilizados eficientemente o porque la respuesta no ha sido oportuna. Más allá de la disponibilidad de recursos y de la competencia profesional, una respuesta oportuna y eficaz depende de un proceso previo de planificación y preparativos que aseguren una respuesta óptima ante situaciones de

emergencias.

Sin embargo, la respuesta del sector salud ante desastres no sólo se limita a la atención de víctimas masivas en los niveles pre hospitalarios y hospitalarios, sino también la organización y desarrollo de

acciones  para  la  gestión  de  suministros,  manejo  de  las  donaciones,  asistencia  internacional  y  

comunicaciones, así como el apoyo que se debe prestar a la gestión de cadáveres. Además, este tipo de desastres requiere que el sector salud efectúe acciones de salud mental que permitan atender tanto los aspectos físicos como psicológicos y sociales.

Indudablemente, los desastres por incendios exigen al sector salud una respuesta extraordinaria que debe realizarse en forma coordinada entre los equipos de salud de las diferentes instituciones y con las otras organizaciones de atención de emergencias. Especialmente durante las primeras horas y días posteriores a la emergencia, las autoridades de salud serán permanente solicitadas para responder a las demandas de las víctimas y de los medios de prensa que piden permanentemente información

actualizada sobre el manejo de la emergencia y los efectos sobre la vida y la salud de los afectados. La ejecución oportuna y eficiente de todas las acciones que le corresponde a salud y sobretodo atender a los requerimientos adicionales que se puedan presentar derivados de la emergencia, requiere que las autoridades de salud promuevan o desarrollen actividades continúas de coordinación, planificación y capacitación que incluyan a todos los servicios de salud y a su personal, independientemente de la institución a la que pertenezcan.

Coordinación General de la Respuesta

La ejecución de las acciones de respuesta al desastre por incendios requiere que las organizaciones que participan en la atención y control del evento realicen un conjunto de actividades de preparación, las cuales se describen a continuación:

• Definir los roles y funciones que cumplirán los actores durante la emergencia.

• Desarrollar la estrategia de centro de mando o centro coordinador mediante la reunión periódica de los responsables de los diferentes organismos y sectores para asegurar la correcta

interacción durante la emergencia, determinando los procedimientos de activación, mecanismos y los momentos de movilización y procedimientos a seguir.

• Designar representantes de enlace con otras instituciones que actúan durante la emergencia. • Establecer un eficiente sistema de comunicaciones, con articulación e interacción entre los

diferentes actores que participan en la atención y control de la emergencia.

• Realizar en forma periódica ejercicios de simulación y simulacros de respuesta ante desastres por incendios que involucren a todos los actores directos e indirectos que participan en la respuesta.

• Establecer normas básicas de seguridad local. Por ejemplo: señalización para traslado de ambulancias y de zonas de seguridad intangibles para evacuación o atención víctimas.

En situaciones de emergencias, el tiempo que transcurre entre el inicio del incidente y la activación de los mecanismos de respuesta, es decir, el “tiempo del caos inicial”, debería ser muy breve, para dar lugar a la organización y a la protección de las víctimas. Sin embargo, en eventos como grandes incendios, el periodo de respuesta inmediata suele prolongarse debido la magnitud del incidente y a otros numerosos factores, tales como: la cantidad de damnificados, las dificultades de acceso al sitio, la interferencia de las personas que forman aglomeraciones y obstaculizan el trabajo de las brigadas de emergencia, y la participación desordenada de las instituciones. En este sentido, el tiempo de respuesta y las dificultades en la coordinación de las acciones, pueden implicar la pérdida innecesaria de muchas vidas.

A pesar de la mayor tecnificación institucional de las agencias y organismos encargados de actuar en el sitio del incendio, como bomberos, seguridad pública, policía, servicios de salud de emergencia, defensa civil y otros. Se observa que aún subsisten problemas importantes sobre todo en cuanto a la ausencia o insuficiencia en la coordinación interinstitucional e intersectorial. Ello se agrava por la presencia de múltiples actores en el lugar del incidente.

Durante la repuesta a la emergencia interviene dos tipos de actores: los directos que participan en el control del evento (policía, bomberos, salud, defensa civil, servicios públicos de agua, electricidad y telefonía) y los indirectos que prestan su colaboración a los primeros (Ministerio Público o Fiscalía, Ministerio de Relaciones Exteriores, Fuerzas Armadas, ONG, organismos privados y medios de comunicación).

La actuación eficiente de estos actores requiere de un proceso ordenado donde se identifique claramente los roles y competencias de cada uno y se cumplan en forma óptima con todas las actividades que se deben desarrollar como respuesta ante la emergencia, entre las cuales podemos mencionar:

El inicio de la actuación en la etapa de la respuesta a la emergencia requiere de la alerta y transmisión de la ocurrencia del evento, lo que determina la intervención de los equipos de socorro y rescate y el envío de medios materiales y humanos al lugar del desastre. Los organismos de defensa civil son los responsables de la coordinación de la respuesta al desastre y de la organización de los comités operativos de emergencias.

Implementación del Puesto Único de Mando, conformado por todas las organizaciones que participan en la respuesta y que debe estar dirigida por la autoridad de defensa civil del nivel correspondiente

(nacional, regional o local) según la magnitud del desastre. El puesto de mando actúa como centralizador de la coordinación, y permite mayor comunicación entre los centros asistenciales con el lugar del

siniestro para dar a conocer con mayor certeza las características de los pacientes que llegan a las salas de urgencia (también permite destinar más personal médico al lugar para realizar precozmente

tratamientos de rehabilitación respiratoria). Al mismo tiempo facilita la articulación y enlace de las acciones entre las diversas instituciones y los grupos de respuesta.

El control y extinción del incendio es responsabilidad de los bomberos Adicionalmente, es función de los bomberos efectuar una evaluación de los riesgos secundarios que podrían estar presentes en la zona del desastre. Corresponde al responsable de bomberos dar la indicación para que los equipos de rescate y salud ingresen al lugar del siniestro. Si fuera necesario para control del evento, las empresas de servicios públicos efectúan el refuerzo o instalación de nuevos servicios básicos adicionales.

Sectorización, división de la zona siniestrada en función de las vías posibles de acceso de los medios de socorro. Se establecen perímetros y de esta manera se maximiza la seguridad de la zona. La utilidad de la sectorización es fundamentalmente operativa según la magnitud del incidente, contribuye a una mejor distribución de los recursos en función de las necesidades, a facilitar la cadena de mandos con

responsables por sectores, y a la clasificación y reagrupamiento de las víctimas para un mayor rendimiento de los recursos. Los bomberos son los responsables de efectuar la sectorización o zonificación.

Establecimiento de medidas de seguridad en el lugar del desastre para que los equipos intervinientes realicen sus actividades. La policía es responsable de brindar la seguridad perimetral y controlar el tránsito, acceso y salida. Las empresas de agua, luz y telefonía deben evaluar el corte o continuidad, de los servicios públicos en la zona del evento.

Se debe asegurar las facilidades para que las unidades de emergencia ingresen a la zona del desastre. Esto se ve facilitado en algunas vías urbanas con capacidad para varios carriles, por la existencia del carril de emergencia. El bloqueo de los accesos al siniestro, aumentado por la presencia de efectivos policiales y de rescate y grúas, pueden condicionar un retraso en la actuación, y generar tensión entre las personas presentes en el lugar y sobre los propios operativos de emergencias.

Las acciones de búsqueda y rescate en la zona del desastre son realizadas por los bomberos, brigadas de defensa civil, grupos de elite de las fuerzas armadas y policiales, y grupos entrenados pertenecientes a organizaciones no públicas como la Cruz Roja. Conjuntamente con esas acciones se desarrollan las primeras maniobras de estabilización y supervivencia.

La atención masiva de víctimas que se realiza en los niveles pre hospitalarios y hospitalarios por los equipos de la red de salud.

La evacuación de la población ubicada en la zona del desastre hacia lugares seguros es responsabilidad de la policía y las brigadas de defensa civil.

La evaluación inicial de las necesidades en el sitio del incidente, debe ser llevada a cabo de manera ordenada, la cual permite adecuar, organizar y disponer recursos (por ejemplo llevar al sitio del incendio, oxígeno y ventiladores para el tratamiento oportuno de la asfixia) para evitar la sobrecarga inicial de pacientes en las unidades de terapia intensiva o en los servicios de urgencia de los hospitales. Esta primera evaluación debe ser realizada por las organizaciones sectoriales que coordinan la respuesta en el lugar del evento.

Atención Masiva de Victimas Atención pre hospitalaria

Es una de las fases de la atención masiva de víctimas más complejas en casos desastres por incendios que requiere realizarse en permanente coordinación con los equipos que participan en las acciones de control del incendio, búsqueda, rescate y seguridad, así como con los servicios de emergencia de la red hospitalaria.

La ejecución de las actividades durante la fase de respuesta a la emergencia exige que previamente las organizaciones de salud efectúen acciones de preparación, entre las cuales se deben considerar:

• Elaborar un plan de respuesta y atención pre hospitalaria que defina con claridad las responsabilidades y funciones de las entidades públicas, autoridades, organismos privados, comunitarios y de socorro.

• Desarrollar mecanismos de coordinación entre los servicios de emergencia pre hospitalaria y la red hospitalaria, con clara definición de roles y funciones y líneas de ejecución por jerarquías en la red asistencial.

• Definir un órgano regulador central, como autoridad sanitaria máxima, para decidir la disposición y el uso de recursos (públicos y privados) destinados a la atención pre hospitalaria en

situaciones de emergencias y desastres.

• Capacitación del personal para manejo de victimas de incendios, con énfasis en el manejo de la vía aérea difícil, uso de analgesia, vías para reposición de líquidos y traslado de pacientes • Elaboración de protocolos para atención de victimas en incendios.

• Dotar a los equipos pre hospitalarios con los equipos y materiales de protección para casos de incendios.

Durante la atención pre hospitalaria se deben realizar las siguientes actividades:

• Implementación de un Puesto de Comando de Salud o Centro de Atención y Clasificación de Heridos (C.A.C.H.) preparado previamente a la emergencia que trabaje en coordinación con la red de servicios de salud local. Este puesto de comando debe estar a cargo de un coordinador médico con experiencia en manejo de desastres, triage, manejo avanzado del trauma y administración de recursos; y que cumplan con las siguientes funciones y responsabilidades: • Conocimiento del inventario de personal, medicamentos, camas y ambulancias, y de las

instituciones de la red de salud.

• Contacto con coordinadores de otras áreas para optimizar los recursos. • Clasificación de campo de los pacientes y su reclasificación en el C.A.C.H.

• Organización y coordinación de la atención médica de emergencia considerando la prioridad de la atención de los heridos y los recursos disponibles.

• Coordinación del traslado de las víctimas a los hospitales, y a las organizaciones que se encuentran en el área del evento o fuera de ella.

Todo el personal de asistencia médica que se haga presente en el área del desastre,

independientemente a que institución pertenezca, debe trabajar bajo las indicaciones del responsable del C.A.C.H, y hacerlo en colaboración y coordinación con los equipos de seguridad y salvamento. Este personal debe cumplir con las siguientes disposiciones:

• Situarse fuera del área de trabajo de bomberos en un lugar seguro e identificado.

• Contactar con el responsable y/o comunicar su presencia al coordinador médico del C.A.C.H. • No introducirse en el lugar sin autorización y/o control.

• Asegurarse de poseer el equipo adecuado para ingresar en ambientes tóxicos. • Seguir las medidas de autoprotección.

• Establecer los puntos de actuación sanitaria en lugares protegidos. Antes de entrar en la zona de alto riesgo del siniestro la dotación se informará de lo sucedido y tomará todas las medidas de autoprotección que sean necesarias.

• Estacionar las ambulancias en las zonas de seguridad delimitadas por las fuerzas policiales y/o de bomberos de manera tal que no obstruyan los accesos ni salidas de los vehículos de emergencia hacia la zona de siniestro.

Realización del triage o clasificación de las víctimas. Una primera clasificación es realizada durante el incendio por los primeros equipos de respuesta, que resultan ser los bomberos, con la finalidad rescatar al mayor número de víctimas con posibilidades de sobrevida, aplicando las técnicas y estrategias de rescate y salvamento.

Posteriormente se realiza clasificación de las víctimas en masa en base al criterio médico de

posibilidades de sobrevivencia (triage) para decidir en el sito del desastre cuales son los pacientes que pueden esperar ser atendidos, los que deben ser conducidos a unidades médicas más adecuadas y los que no tienen posibilidad de sobrevivencia. La clasificación de las víctimas se basa en el beneficio que los heridos pueden esperar de la atención médica y no en base la severidad de las lesiones. El triage se debe realizar en un lugar que no interrumpa el acceso a la zona del desastre. Se recomienda designar a un encargado médico de triage en la zona del desastre.

Para el triage en la zona evento se puede utilizar el método funcional START (Simple Triage and Rapid Treatment) que ha sido validado y reconocido internacionalmente como útil, y permite evaluar en 30 segundos a un paciente clasificándolo mediante cintas de colores. Este método evalúa cuatro aspectos: deambulación, frecuencia respiratoria, capacidad para obedecer órdenes y llenado capilar. Otro método de triage importante es Careflight que evalúa parámetros similares al START.

La regulación evaluación médica, la cual en base a un examen de las víctimas y en función de la severidad de las lesiones determina:

• Tipo de cuidados necesarios. • Prioridad de traslado.

• Forma de transporte y el destino.

La estabilización y primeros cuidados que tienen como finalidad garantizar la supervivencia al menos hasta que pueda ser ingresado en un medio hospitalario. Participan en esta primera atención, los equipos de las organizaciones públicas y no públicas como la cruz roja. Se debe efectuar el manejo apropiado de los pacientes con intoxicación por inhalación por humo antes de su traslado a los hospitales. Se recomienda efectuar prácticas de oxigenoterapia con sistemas de “bocas múltiples”

La derivación a los centros asistenciales en base a una clasificación previa de los heridos. La gravedad y sobre todo la inestabilidad del paciente va a decidir el medio de transporte en el que se realice su evacuación, si precisa vigilancia médica continua, si sólo precisa control y puede ir con otras víctimas al cuidado de personal sanitario o si no necesita ningún tipo de vigilancia durante el traslado.

El uso de tarjetas de colores es una metodología sencilla y rápida que ayuda a la clasificación de los heridos para su traslado, la cual incluye cuatro colores para la atención:

• Tarjeta roja: se asignará a los heridos que tienen la primera prioridad para la evacuación, debido a que necesidad cuidados inmediatos.

• Tarjeta verde: para los pacientes que tienen prioridad secundaria en evacuación. Estos casos requieren cuidados pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para comprometer su vida. • Tarjeta amarilla: para los pacientes que tienen tercera prioridad de evacuación.

• Tarjeta negra: corresponde a los fallecidos.

Se debe trasladar al hospital más próximo y apropiado a los pacientes críticos o los más inestables. Si se trasladan todos los heridos independientemente de su estado al hospital más cercano, se traslada la emergencia al hospital. Para ello es útil elaborar un mapa de hospitales señalando la distancia, el tiempo estimado en llegar, los servicios de que dispone. Si es posible realizar el traslado de los pacientes a los lugares donde se pueda realizar el tratamiento definitivo.

El traslado de los heridos es efectuado por el sector salud y en algunas ocasiones se cuenta con el apoyo de los bomberos. Toda actuación conjunta entre los sistemas de salud y los bomberos, se debe realizar de forma coordinada, de manera que entre el mando de la dotación de bomberos y los equipos médicos, se establezca un orden de actuación, recordando que en todo lo que corresponde a las operaciones de movimiento de heridos, habrá que consultar al coordinador médico.

La adecuada organización en la atención pre hospitalaria asegurará el uso eficiente de los recursos disponibles, la operación de los puestos de avanzada, la movilización de personal, la evacuación de heridos, y la buena administración del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de atención, y el correcto manejo de los cadáveres en coordinación con lo organismos directamente responsables.

Atención hospitalaria y en la red de servicios de salud

Los hospitales deben contar con una preparación previa para atender la llegada súbita y masiva de pacientes, gran cantidad de ellos con lesiones de diversa gravedad, los que llegan en cualquier tipo de vehículo (ambulancias, carros de policía, transporte público, autos particulares, etc.) y en pocos minutos a las salas de emergencia de los centros asistenciales más cercanos y apropiados.

La respuesta oportuna y eficiente durante la fase de respuesta a nivel hospitalario requiere que se cumplan con las siguientes actividades de preparativos:

• Contar con planes hospitalarios que establezcan los flujos, procedimientos de atención y los responsables de cada una de las actividades a llevarse a cabo durante al emergencia. • Tener unidades especializadas en los hospitales para una respuesta rápida.

• Efectuar simulacros periódicos para poner a prueba los planes de emergencia y realizar los ajustes necesarios, y al mismo tiempo para sostener la vigencia de las actitudes de protección. • Realizar talleres de capacitación entre los diversos organismos de respuesta para lograr

mecanismos estandarizados y coordinados. • Desarrollar prácticas de triage hospitalarios.

• Proponer que los establecimientos y redes de salud cuenten con planes para desastres como requisito para el licenciamiento, acreditación o cumplir con las inspecciones técnicas de seguridad

• Verificación periódica del equipamiento y la calidad de los servicios de emergencia. • Conformar comités hospitalarios para desastres.

• Fortalecer la capacitación del personal de los servicios críticos en manejo de vía aérea difícil, analgesia, vías, reposición de líquidos y terapia intensiva.

La organización hospitalaria en forma de red asistencial permite optimizar los recursos médicos y en consecuencia brindar asistencia rápida y eficiente a gran cantidad de personas. Esto es particularmente necesario cuando existen lesiones con serio riesgo de vida, como las lesiones por inhalación,

aplastamiento y quemaduras. Para que la organización en redes sanitarias funcione adecuadamente en casos de desastres, se requiere:

• Definir los roles de los hospitales de acuerdo a su complejidad. • Contar con inventarios actualizados de su capacidad.

• Contar con una red integrada de comunicación.

• Tener protocolos uniformes para la atención a las víctimas de un desastre.

• Que el personal este familiarizado con los riesgos de cada comunidad y preparados para tal efecto con entrenamiento calificado.

Ante la llegada de las víctimas del desastre, los servicios de urgencias de los hospitales deben poner en marcha el plan hospitalario de emergencia, el cual debe formar parte de los planes metropolitanos