TO WHAT EXTENT IS THE PUBLIC SECTOR FREE FROM EXTERNAL INTERFERENCE IN ITS ACTIVITIES? In practice, the independence of the administration is compromised by undue interference

complicaciones médicas que ocurren durante el curso de la estadía en la unidad de cuidado intensivo neonatal del recién nacido pretérmino tienen un gran impacto en la capacidad del recién nacido para progresar a la alimentación oral. El compromiso respiratorio impacta en su capacidad para respirar adecuadamente durante la alimentación por biberón. El compromiso cardiaco afecta la resistencia. Los desordenes gastrointestinales pueden afectar el apetito y causar incomodidad durante y después de la alimentación. Los desordenes neurológicos pueden deteriorar la organización del comportamiento y la función motora oral para la alimentación. Es por esto que el efecto de las complicaciones médicas del recién nacido pretérmino para ejecutar la alimentación por biberón debe ser considerado.

2.4.4.4.1 Efecto del compromiso respiratorio en la alimentación oral. Un recién nacido pretérmino con compromiso respiratorio tendrá más dificultad con el aprendizaje de la habilidad para alimentarse por biberón que un recién nacido pretérmino saludable. Los problemas de la alimentación oral asociados con la DBP son (a) disminución de la resistencia (b) pobre coordinación de la succión- deglución-respiración (c) patrones motor-oral anormales con aversión oral188_. Estos problemas ocurren por muchas razones.

El recién nacido con DBP tendrá una alta tasa de descanso respiratorio. El trabajo asociado con la respiración aumenta las necesidades calóricas del recién nacido con DBP. El acto de alimentarse por biberón es “un trabajo” y el aumento de la cantidad de trabajo incrementa la necesidad de oxígeno. Esto resulta en pobre resistencia, y el puede no ser capaz de terminar la alimentación por biberón debido a la fatiga.

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GEWOLB, I.H. et al. Abnormal developmental patterns of suck and swallow rhythms during feeding in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Op. cit., p. 454-459.

Debido al aumento de las demandas de oxígeno del recién nacido, él tendrá más dificultad con las pausas en la respiración que son necesarias para la deglución189. La pausa en la respiración durante la deglución es aproximadamente de un segundo. Si el recién nacido deglute 30 veces por minuto, el tiempo disponible para la respiración se reduce a la mitad. Esto puede resultar en incoordinación de la succión-deglución-respiración cuando el recién nacido está jadeando por el aire durante la salva de succión. También puede resultar en tos y ahogo cuando el jadeo por el aire ocurre a la vez con la deglución.

Todos estos factores resultan en comportamientos de alimentación por biberón que reflejan el aumento de la energía y el esfuerzo asociado con el chupeteo para el recién nacido con compromiso respiratorio. El recién nacido con DBP probablemente requirió apoyo ventilatorio, posiblemente por un amplio periodo de tiempo. La presencia de tubo endotraqueal previene el desarrollo normal de los comportamientos de la succión. Puede también llevar a un surco en el paladar que puede afectar la capacidad del recién nacido para obtener un sello alrededor del chupo190. Si el recién nacido tiene intubación prolongada o tiene dificultad en el destete del ventilador, es posible que tenga algunos comportamientos aversivos a lo oral por las experiencias orales negativas. El arquearse o la sacada del chupo fuera de la boca es común en los recién nacido pretérmino con compromiso respiratorio.

2.4.4.4.2 Efecto del compromiso cardiovascular en la alimentación oral. El recién nacido pretérmino con un desorden cardiovascular como el DAP tendrá dificultades para mantener los niveles de saturación de oxígeno debido a la circulación de sangre parcialmente oxigenada. Los recién nacido pretérmino con compromiso cardiaco se fatigan muy rápidamente. Ellos pueden tener pobre crecimiento y estado nutricional debido a la inadecuada ingesta oral por la falta de energía para comer. Todos estos son factores que contribuyen a la ejecución de la alimentación oral.

El recién nacido probablemente tiene taquicardia (rápida frecuencia cardiaca) y taquipnea (rápida frecuencia respiratoria). Esto ocurre debido al hecho que al corazón es bombeado sólo sangre parcialmente oxigenada a través del cuerpo; es por esto que menos oxígeno esta disponible para el uso. Esta condición es exacerbada por el “trabajo”, que implica la alimentación oral, aumentando el gasto energético corporal, causando en el recién nacido fatiga muy rápidamente. La

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Ibid

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GEWOLB, I.H. et al. Abnormal developmental patterns of suck and swallow rhythms during feeding in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Op. cit., p. 454-459.

limitada resistencia para la alimentación por biberón con frecuencia resulta en ingesta calórica insuficiente.

Otro factor que contribuye a la insuficiente ingesta de la nutrición para el recién nacido con compromiso cardiaco es la falta de energía para comer. Estos recién nacido con frecuencia no despiertan espontáneamente para comer. Ellos parecen satisfechos y llenos aunque no hayan tomado un volumen adecuado para ganar peso y para el desarrollo191. Las necesidades nutricionales del crecimiento del recién nacido pretérmino con frecuencia pesan más de la cantidad de la ingesta oral que él es capaz de obtener, debido a las complicaciones del compromiso cardiaco.

2.4.4.4.3 Efecto de los desordenes gastrointestinales en la alimentación oral. Los desordenes gastrointestinales pueden tener un impacto indirecto en la capacidad del recién nacido pretérmino para alimentarse por biberón. La intolerancia a la alimentación causa incomodidad abdominal, disminución de la motivación para comer. Además la intolerancia al alimento puede llevar a ENC. Un recién nacido con ENC puede necesitar descanso del intestino y se debe administrar NPT. Si un recién nacido pretérmino comienza a aprender las habilidades para comer por biberón y esta alimentación es interrumpida por ENC, él puede perder el desarrollo de la habilidad de la coordinación de la succión con la deglución y la respiración. Él también puede asociar una sensación de llenura con dolor, reduciendo el deseo de alimentarse por biberón.

Un recién nacido pretérmino con reflujo gastroesofágico también puede asociar la alimentación por biberón con dolor. Con frecuencia hay comportamientos que se ven como conflictivos cuando el recién nacido succiona vigorosamente al principio, luego rechaza el chupo y lo saca hacia fuera, rehusando succionar. El puede arquearse hacia atrás y llorar o protestar debido a la incomodidad causada por el reflujo. La tos o la asfixia pueden ocurrir también si el reflujo alcanza la faringe y abre la vía aérea.

2.4.4.4.4 Efectos de los desordenes neurológicos en la alimentación oral. La prematuridad se asocia con los factores de riesgo que pueden resultar en incapacidad del neurodesarrollo. Una etiología común es la HIV. Algunos recién nacidos con HIV pueden tener problemas motores asociados con la alimentación por biberón, mientras que otros pueden no verse afectados192_.

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BEACHY, Patricia and DEACON, Jane. Op. cit., p. 625.

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Además, los recién nacido pretérmino tienen alto riesgo de asfixia prenatal o perinatal. La falta de oxígeno para el delicado tejido cerebral puede resultar en daño del cerebro que puede tener efectos tardíos, con diversos resultados.

Como se mencionó anteriormente, el compromiso respiratorio y cardiovascular pueden tener dificultad en la oxigenación. El cerebro usa un gran porcentaje del oxígeno sanguíneo, es por esto que se genera una susceptibilidad a la disminución de oxígeno. Para el recién nacido pretérmino con complicaciones neurológicas, la alimentación oral puede ser difícil. Si el daño neurológico es severo la alimentación por biberón no puede ser posible.

La coordinación motora fina es necesaria para pegarse al chupo, formando un sello alrededor del chupo con la lengua y el paladar, el movimiento de la quijada para la compresión del chupo y la succión para la extracción de la leche desde el chupo son habilidades motoras que pueden ser difíciles para el recién nacido con deterioro neurológico. Además para las habilidades motoras necesarias para la alimentación por biberón, la capacidad de succionar del recién nacido, la deglución y la respiración deben ser integradas para la exitosa alimentación. Para el recién nacido con complicaciones neurológicas, la paciencia y técnicas de apoyo son necesarias para lograr la transición a la alimentación oral total193_.

2.4.4.5 Estímulos contextuales con la alimentación por biberón: Desarrollo