Las condiciones que debe reunir un programa de cribado de un problema de salud han sido definidas por la OMS:
a) La patología que se pretende buscar debe ser un problema de salud importante.
b) La historia natural de esta patología, desde las fases de latencia a la de manifestación debe ser conocida adecuadamente.
c) La patología debe tener un periodo de latencia o una fase prodrómica o inicial en la que se puede actuar para corregirla o evitarla.
d) Se debe disponer de una prueba de screening adecuada.
e) La prueba de screening debe ser aceptada por los individuos a los que se aplica.
f) No debe considerarse la positividad a la prueba como una patología en sí misma, aunque en ocasiones así ocurra.
g) Si el screening es positivo se debe disponer de pruebas que confirmen o excluyan el diagnóstico.
h) Debe disponerse de un tratamiento eficaz para los casos en que se confirma el diagnóstico.
i) El proceso debe mantenerse operativo contínuamente, sin intermitencias.
j) Debe disponerse de los recursos adecuados para todo el programa, desde el screening al tratamiento.
k) Los costes resultantes de los diagnósticos positivos deben balancearse con posibles programas alternativos o el conjunto de los cuidados médicos.
Sin embargo, cuando diseñamos nuestro proyecto no reuníamos todas las condiciones necesarias, en especial las que se refieren en los apartados g, h y j.
La implementación de este programa no sólo pretendía dar respuesta a un problema de importancia creciente en el contexto de los riesgos reproductivos, sino que también podía ser un instrumento para ordenar la asistencia obstétrica de nuestra área desde un momento precoz de la gestación y,
especialmente, generar las bases para introducir nuevas técnicas diagnósticas, en un entorno hospitalario anclado en el pasado, con unas raíces culturales poco evolucionadas, y con prácticas clínicas necesitadas de depurar, ordenar y actualizar.
En aquel momento no disponíamos aún de la tecnología suficiente para realizar la exploración ecográfica, ni de la capacidad para alcanzar el diagnóstico final en los casos con cribado positivo, ni de
“tratar”, para modificar el curso natural, los diagnósticos confirmados; es decir, carecíamos de un ecógrafo con la resolución adecuada, de medios para obtener los materiales necesarios para conocer el cariotipo fetal (ni siquiera mediante la realización de amniocentesis), y de la posibilidad de interrumpir las
gestaciones en las que se confirmaba el diagnóstico de una cromosomopatía ya identificada en el proceso. La tecnología ecográfica pudo conseguirse mediante la ayuda concedida por el FIS. Mientras nuestros esfuerzos por conseguir que el propio hospital se comprometiera a cubrir los gastos de laboratorio para el procesamiento de las amniocentesis resultaron totalmente infructuosos, el interés del proyecto fue percibido por los técnicos de la Consellería de Sanidad, que se convencieron de que el programa no sólo era
defendible en términos económicos, sino también en términos éticos. De esta manera, se comprometieron a asumir los costes de las amniocentesis, situando su límite en un número de 60, lo que equivalía a cubrir los gastos de amniocentesis de aproximadamente un 4 % de las gestantes.
El beneficio económico de nuestra propuesta resultaba evidente, ya que un proceso de selección más precisa de los casos de riesgo de cromosomopatía permitiría disminuir el número de amniocentesis, mientras se detectarían un mayor número de fetos afectados, lo que reduciría tanto los gastos de los procedimientos diagnósticos como, más a largo plazo, también los derivados de la asistencia médica y social de los recién nacidos.
El beneficio ético, que usualmente pasa desapercibido, se explicaría porque un menor número de amniocentesis daría lugar a una disminución del número de pérdidas de fetos normales. Esta yatrogenia, mal percibida, en condiciones “óptimas” se sitúa en una pérdida por cada 200 amniocentesis. Sin embargo, es probable que en entornos menos evolucionados las cifras reales de yatrogenia lleguen a ser entre 2 y 4 veces superiores (141).
La posibilidad de realizar interrupciones de la gestación en los casos de cromosomopatías
diagnosticadas no se consiguió en el propio centro, pues la mayoría del personal necesario para esas prácticas se declaró “objetor de conciencia”, pero los conciertos de la misma Consellería de Sanidad con clínicas dedicadas a estas interrupciones permitieron derivar y cumplir este precepto del cribado.
Al finalizar el primer año ya se pudo presentar a la Consellería de Sanidad un informe sobre los
resultados del programa, donde se puso de manifiesto que había sido posible reducir en un 90 % el número de amniocentesis (sobre la referencia de criterio de la edad materna, que se seguía en el resto de
hospitales de nuestro entorno), en tanto se había conseguido una tasa de detección de cromosomopatías del 100 % (que, con el criterio de la edad, no hubiera alcanzado el 50 %). Para ello, de las 60
amniocentesis posibles comprometidas con la Consellería sólo se realizaron 23.
La vía de obtención de los recursos obligó a que el programa fuera aprobado por el Comité de Ética Asistencial del hospital, lo que hizo que desde el principio su desarrollo estuviera precedido del
consiguiente consentimiento informado, seguido de la explicación de los resultados post-cribado, y de su significado a nivel individual. Este proceder es un principio de ética clínica básica de los programas de cribado, un tanto descuidado en nuestro país, y que recoge la recomendación “e” de las directrices de la OMS que hemos referenciado. La verdad es que el “descuido” de este precepto no nace sólo de la cultura clínica de los profesionales, sino que también se sustenta en la falta de conciencia real de muchas
pacientes. En ambos colectivos, profesionales y pacientes, se perciben los actos diagnósticos como rituales de seguridad, evitando pensar en las consecuencias de los falsos cribados positivos, o en la posibilidad de
los falsos negativos, los resultados equívocos, los costes económicos y emocionales y la yatrogenia (12, 49, 84, 117, 141, 170, 224, 293).
Si esta situación tiene importancia en cualquier prueba diagnóstica que se aplique a una población enferma, queda resaltada aún más cuando se trata de un programa de cribado, en el que la prueba se realiza en una población sana. En este caso, además, se trata de gestantes, por lo que las posibles repercusiones afectarían, al menos, a dos individuos.