En la Tabla de beneficios de las siguientes páginas se enumeran los servicios cubiertos de Elderplan Plus Long Term Care. Los servicios descritos en la Tabla de beneficios están cubiertos solo cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:
x Los servicios que cubre Medicare y Medicaid deben brindarse de conformidad con las pautas de cobertura establecidas por
Medicare y Medicaid.
x Sus servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros y los equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los medicamentos, servicios o suministros son necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares de buena práctica médica aceptados.
x Usted recibe atención por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba por parte de un proveedor fuera de la red. En el Capítulo 3, se incluye
información sobre los requisitos necesarios para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios prestados por proveedores fuera de la red.
x Usted tiene un PCP que brinda y supervisa su atención.
x Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios están cubiertos solo si el médico o los demás proveedores de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (esto suele
denominarse “autorización previa”). Los servicios cubiertos que deben aprobarse por adelantado están indicados en la Tabla de beneficios.
x Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. (Si desea obtener información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual
Medicare & You 2016 (Medicare y Usted 2016). Revíselo por
Internet en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048).
x Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Original Medicare, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted.
x A menudo, Medicare agrega la cobertura de Original Medicare para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega
cobertura para algún servicio durante el año 2016, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.
Usted no paga nada por los servicios indicados en la Tabla de beneficios, siempre que cumpla con los requisitos cubiertos que se describen a
beneficios.
Tabla de beneficios
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Prueba de detección de aneurisma aórtico
abdominal
Una ecografía de detección por única vez para las personas en riesgo. El plan tomará esta prueba de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo
y si obtiene una remisión de su médico, auxiliar médico, profesional en enfermería o especialista en enfermería clínica.
No se requiere
coseguro, copago ni deducible para
beneficiarios elegibles para esta prueba de detección preventiva.
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Servicios de ambulancia
x Los servicios de ambulancia cubiertos
incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea con aeronaves de ala fija o rotatoria hasta el centro apropiado más cercano que puede brindar atención solo si se trata de un miembro cuya afección médica es tal que cualquier otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.
x El transporte en ambulancia, si no se trata de una emergencia, es adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que
cualquier otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Coseguro del 0% por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
Llame al
Departamento de Servicios para los miembros para solicitar transporte para el servicio de ambulancia que no sea de emergencia. Los servicios de ambulancia de emergencia no necesitan la autorización previa de nuestro plan.
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Consulta anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede tener una consulta anual de bienestar para establecer o actualizar un plan de prevención personalizado basado en los factores de riesgo y salud actuales. Está cubierta una vez cada
12 meses.
Nota: su primera consulta anual de bienestar no puede realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. No obstante, no es necesario haber realizado la consulta “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las consultas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. No se requiere coseguro, copago ni deducible para la consulta anual de bienestar.
Apple icon.Medición de la masa ósea
Para las personas que reúnan los requisitos (generalmente, personas en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), están cubiertos los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si se considera médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluso la interpretación de los resultados por parte del médico.
No se requiere
coseguro, copago ni deducible para la medición de la masa ósea cubierta por Medicare.
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Prueba de detección de cáncer de mama
(mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x Una mamografía inicial entre los 35 y 39
años.
x Una mamografía de control cada 12 meses para las mujeres de 40 años o más.
x Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses. No se requiere coseguro, copago ni deducible para mamografías de control cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Programas integrales de servicios de
rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento que están cubiertos para miembros que cumplen con determinadas condiciones con una orden del médico. El plan también cubre programas intensivos de
rehabilitación cardíaca que son habitualmente más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
No se requiere
coseguro, copago ni deducible para los servicios de
rehabilitación cardíaca.
El proveedor de su plan debe obtener la autorización previa de nuestro plan para determinados
servicios o artículos antes de que usted reciba dichos
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Consulta para disminuir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares (tratamiento para las enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una consulta por año con su médico de atención primaria para ayudarlo a disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico puede analizar el uso de aspirina (si corresponde), medir su presión arterial y brindarle consejos para asegurarse de que usted esté comiendo bien.
No se requiere coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo para el tratamiento conductual intensivo de enfermedades cardiovasculares.
Apple icon.Análisis para detectar enfermedades
cardiovasculares
Análisis de sangre para la detección de
enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas al riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).
No se requiere
coseguro, copago ni deducible para los análisis para detectar enfermedades
cardiovasculares que se cubre una vez cada 5 años.
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Prueba de detección de cáncer de cuello de
útero y de vagina
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x Para todas las mujeres: pruebas de
Papanicolaou y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses.
x Si corre alto riesgo de padecer cáncer de cuello de útero o ha obtenido un resultado anormal en una prueba de Papanicolaou y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses.
No se requiere coseguro, copago ni deducible para exámenes pélvicos y pruebas de Papanicolaou preventivos cubiertos por Medicare. Servicios de quiropráctica
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x Solo cubrimos la manipulación de la columna
para corregir una subluxación.
Copago de 0% por cada consulta de quiropráctica cubierta por Medicare. El proveedor de su plan debe obtener la autorización previa de nuestro plan para determinados
servicios o artículos antes de que usted reciba dichos
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Apple icon.Prueba de detección de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes estudios:
x Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses.
x
Análisis de sangre oculta en la materia fecalcada 12 meses.
Para las personas que tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal cubrimos lo siguiente:
x
Colonoscopia de detección (o enema de bariode detección como alternativa) cada 24 meses.
Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal cubrimos lo
siguiente:
x Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia de detección.
No se requiere
coseguro, copago ni deducible para una prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Servicios odontológicos
En general, los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas, exámenes de
rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos lo siguiente:
Copago de $0 para los beneficios odontológicos cubiertos por Medicare y Medicaid. El proveedor de su plan puede necesitar obtener la
autorización previa de nuestro plan para determinados
servicios o artículos antes de que usted reciba dichos
servicios o artículos.
Beneficios odontológicos cubiertos por Medicaid Pruebas de diagnóstico (pruebas o "exámenes
bucales preventivos") Copago del miembro/frecuencia
Evaluación bucal periódica $0/1 cada 6 meses
Evaluación bucal limitada $0/1 por mes
Examen bucal integral $0/1 cada 6 meses
Examen bucal exhaustivo $0/1 cada 6 meses
Radiografías ("radiografías dentales") Copago del
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Serie completa $0/1 cada 36 meses
Primera radiografía periapical Con cobertura
Radiografías periapicales adicionales Con cobertura
Radiografía con aleta de mordida: una sola placa
$0/1 cada 6 meses
Radiografía con aleta de mordida: dos placas $0/1 cada 6 meses Radiografía con aleta de mordida: tres placas $0/1 cada 6 meses Radiografía con aleta de mordida: cuatro
placas
$0/1 cada 6 meses
Radiografía con aleta de mordida vertical: de 7 a 8 placas
$0/1 cada 6 meses
Placa panorámica $0/1 cada 36 meses
Placa cefalométrica $0/1 cada 36 meses
Imágenes fotográficas orales/faciales $0/1 cada 12 meses
Cuidado preventivo (limpiezas) Copago del
miembro/frecuencia
Profilaxis, adultos $0/1 cada 6 meses
Servicios básicos de restauración (empastes) Copago del
miembro/frecuencia
Amalgama: una superficie, primaria o permanente
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Amalgama: dos superficies, primaria o
permanente
$0/1 cada 12 meses
Amalgama: tres superficies, primaria o permanente
$0/1 cada 12 meses
Amalgama: cuatro superficies, primaria o permanente
$0/1 cada 12 meses
Empastes de restauración de resina Copago del
miembro/frecuencia
Resina: 1 superficie, diente anterior $0/1 cada 12 meses
Resina: 2 superficies, diente anterior $0/1 cada 12 meses
Resina: 3 superficies, diente anterior $0/1 cada 12 meses
Resina: 4 superficies o más, diente anterior $0/1 cada 12 meses
Corona de compuesto resina, diente anterior $0/1 cada 12 meses
Compuesto: 1 superficie, diente posterior $0/1 cada 12 meses
Compuesto: 2 superficies, diente posterior $0/1 cada 12 meses
Compuesto: 3 superficies, diente posterior $0/1 cada 12 meses
Resina: 4 superficies o más, diente posterior $0/1 cada 12 meses
Incrustación inlay/onlay Copago del
miembro/frecuencia
Incrustación onlay: metálica, una superficie $0/1 cada 60 meses Incrustación onlay: metálica, dos superficies $0/1 cada 60 meses
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Incrustación onlay: metálica, tres superficies
o más
$0/1 cada 60 meses
Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie
$0/1 cada 60 meses
Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres superficies o más
$0/1 cada 60 meses
Coronas, solo restauración simple (coronas implican prostodoncia)
Copago del
miembro/frecuencia
Corona: compuesto a base de resina, indirecto
$0/1 cada 60 meses
Corona, resina con metal muy noble $0/1 cada 60 meses
Corona: resina con metal predominantemente base
$0/1 cada 60 meses
Corona: resina con metal noble $0/1 cada 60 meses
Corona: sustrato de porcelana/cerámica $0/1 cada 60 meses
Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble
$0/1 cada 60 meses
Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base
$0/1 cada 60 meses
Corona: porcelana fundida sobre metal noble $0/1 cada 60 meses Corona: metal muy noble completamente
fundido
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Corona: metal predominantemente base
fundido por completo
$0/1 cada 60 meses
Corona: metal noble completamente fundido $0/1 cada 60 meses Restauraciones importantes (coronas
implican prostodoncia)
Copago del
miembro/frecuencia
Recementado de incrustación, restauración o restauración de cobertura parcial
Con cobertura
Corona recementada Con cobertura
Retención de espiga, por diente, además de la restauración
$0/1 por diente, de por vida
Perno y corona, además de corona, fabricada indirectamente
$0/1 cada 60 meses
Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente
$0/1 cada 60 meses
Perno y corona prefabricados, además de corona
$0/1 cada 60 meses
Endodoncia
Tratamiento de conducto Copago del
miembro/frecuencia
Tratamiento de conducto, diente anterior $0/1 por diente, de
por vida
Tratamiento de conducto, premolar $0/1 por diente, de
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Tratamiento de conducto, molar $0/1 por diente, de
por vida
Rectificación de previos tratamientos de conducto, diente anterior
$0/1 por diente, de por vida
Rectificación de previos tratamientos de conducto, premolar
$0/1 por diente, de por vida
Rectificación de previos tratamientos de conducto, molar
$0/1 por diente, de por vida
Servicios de apicectomía/perirradicular Copago del
miembro/frecuencia Servicios de apicectomía/perirradicular, diente anterior $0/1 por diente, de por vida Servicios de apicectomía/perirradicular, premolar (primera raíz)
$0/1 por diente, de por vida
Apicectomía/cirugía perirradicular, molar (primera raíz)
$0/1 por diente, de por vida
Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)
$0/1 por diente, de por vida
Obturación retrógrada: por raíz $0/1 por diente, de
por vida
Periodoncia
Servicios de cirugía (incluidos los servicios habituales posoperatorios)
Copago del
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Gingivectomía o gingivoplastia, cuatro o más
dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante
$0/1 cada 12 meses
Servicios periodontales complementarios Copago del
miembro/frecuencia
Raspado periodontal y alisado radicular por cuadrante
$0/1 cada 24 meses
Raspado periodontal y alisado radicular, de 1 a 3 dientes
$0/1 cada 24 meses
Otros servicios periodontales Copago del
miembro/frecuencia
Mantenimiento periodontal $0/1 cada 6 meses
Dentaduras completas Copago del
miembro/frecuencia
Dentadura postiza completa: maxilar $0/1 cada 96 meses
Dentadura postiza completa: mandibular $0/1 cada 96 meses
Dentaduras parciales Copago del
miembro/frecuencia
Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)
$0/1 cada 96 meses
Dentadura postiza parcial: mandibular $0/1 cada 96 meses
Dentadura postiza parcial: maxilar, metal fundido
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Dentadura postiza parcial: mandibular,
metal
$0/1 cada 96 meses
Ajustes a dispositivos protésicos extraíbles Copago del
miembro/frecuencia
Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar
$0/1 cada 3 meses
Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular
$0/1 cada 3 meses
Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar $0/1 cada 3 meses Ajuste de dentadura postiza parcial:
mandibular
$0/1 cada 3 meses
Reparaciones a dentaduras postizas completas
Copago del
miembro/frecuencia
Reparación de base de dentadura postiza completa con rotura
$0/1 cada 12 meses
Reemplazo de diente roto o perdido: dentadura postiza completa (cada diente)
$0/1 cada 12 meses
Reparación de base de dentadura postiza de resina
$0/1 cada 12 meses
Reparación de estructura fundida $0/1 cada 12 meses
Reparación o reemplazo de cierre roto $0/1 cada 12 meses
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Agregado de diente a dentadura postiza
parcial existente
$0/1 de por vida
Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente
$0/1 de por vida
Procedimientos de reparación de dentaduras postizas
Copago del
miembro/frecuencia
Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa
$0/1 cada 36 meses
Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa
$0/1 cada 36 meses
Reparación de base de dentadura postiza parcial maxilar
$0/1 cada 36 meses
Reparación de base de dentadura postiza parcial mandibular
$0/1 cada 36 meses
Procedimientos de reforrado de dentaduras postizas
Copago del
miembro/frecuencia
Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza parcial maxilar (en el consultorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza parcial mandibular (en el consultorio)
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Reforrado de dentadura postiza maxilar
completa (en el laboratorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza parcial maxilar (en el laboratorio)
$0/1 cada 36 meses
Reforrado de dentadura postiza parcial mandibular (en el laboratorio)
$0/1 cada 36 meses
Cirugías bucales y maxilofaciales (cirugías bucales o extracciones)
Copago del
miembro/frecuencia
Extracción: diente brotado o raíz expuesta $0/1 por diente, de
por vida
Extracción quirúrgica de diente brotado $0/1 por diente, de
por vida
Extracción de diente impactado: en tejido blando
$0/1 por diente, de por vida
Extracción de diente impactado: parcialmente en hueso
$0/1 por diente, de por vida
Extracción de diente impactado: completamente en hueso
$0/1 por diente, de por vida
Extracción de diente impactado:
completamente en hueso con complicaciones quirúrgicas inusuales
$0/1 por diente, de por vida
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Extracción quirúrgica de restos radiculares
del diente
$0/1 por diente, de por vida
Otros procedimientos de quirúrgicos Copago del
miembro/frecuencia
Cierre de fístula buco-antral $50/1 de por vida
Acceso quirúrgico de diente brotado $50/1 de por vida
Movilización de diente brotado o mal ubicado para ayudar la erupción
$50/1 de por vida
Alveoloplastia-Preparación quirúrgica de rebordes para dentaduras
Copago del
miembro/frecuencia
Alveoloplastia con extracción por cuadrante $0/1 de por vida
Alveoloplastia: por cuadrante $0/1 de por vida
Vestibuloplastia Copago del
miembro/frecuencia
Vestibuloplastia: extensión de rebordes (segunda epitelización)
$0/1 de por vida
Extirpación quirúrgica de lesiones inflamatorias reactivas
Copago del
miembro/frecuencia
Extirpación de lesión benigna de hasta 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios Extirpación de lesión benigna superior a
1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extirpación de tumor maligno: diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extirpación de tumor maligno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno: diámetro de la lesión de hasta
1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de exostosis lateral (maxilar y mandíbula)
Cubierto por el
beneficio de atención médica
Extracción de torus mandibular Cubierto por el
beneficio de atención médica
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Incisión quirúrgica Copago del
miembro/frecuencia
Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral
$0
Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral
$0
Otros procedimientos de reparación Copago del
miembro/frecuencia
Frenilectomía (frenectomía o frenotomía): procedimiento separado
$0/1 de por vida
Extirpación de tejido hiperplásico, por arco $0/1 cada 36 meses
Extirpación de encía pericoronal $0/1 de por vida
Servicios general complementarios ("servicios de emergencia")
Copago del
miembro/frecuencia
Tratamiento paliativo (emergencia) $0/1 cada 3 meses
Anestesia Copago del
miembro/frecuencia
Anestesia local que no se brinde en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos
$0/1 cada 3 meses
Servicios cubiertos
pagar cuando obtiene estos servicios
Anestesia por bloqueo de división trigeminal $0/1 cada 3 meses
Anestesia local $0/1 cada 3 meses
Asesoramiento de un profesional Copago del
miembro/frecuencia
Consulta: servicio de diagnóstico
proporcionado por dentista o médico que no sea el dentista o médico solicitante
$0
Consultas con un profesional Copago del
miembro/frecuencia
Consulta para observación (durante horas programadas regularmente): no se realizan otros servicios
$0/1 cada 3 meses
Servicios varios Copago del
miembro/frecuencia
Ajuste oclusivo: limitado $0
Ajuste oclusivo: completo $0
Apple icon.Prueba de detección de depresión