Tabla Número 1.
Distribución de neonatos según el sexo. Hospital IESS Ambato 2014.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 42 44,7
Masculino 52 55,3
Total 94 100,00
Fuente: Formulario Gráfico Número 1
Al analizar la distribución de la muestra en cuanto a sexo como se observa en la Tabla número 1, Gráfico 1, se observa que del total de recién nacidos con SDR, el mayor porcentaje corresponde al sexo masculino (55,3 %).
Muchos estudios han relacionado el sexo, con la gravedad del distress respiratorio, los datos presentados por Lohamann y col (49), son una evidencia de esto, ellos encontraron un predominio de pacientes del sexo masculino sobre el femenino en esta entidad, datos que concuerdan con lo estipulado por Trávez (50), quien en un estudio similar determinó que el distress respiratorio neonatal tiene mayor incidencia en RN del sexo masculino (49).
La literatura médica mundial señala que los fenómenos que resultan de una maduración espontánea temprana en los humanos no han sido completamente caracterizados, la mayor incidencia de prematuridad en el sexo masculino está
44,70% 55,30%
Distribución de los neonatos según sexo.Hospital IESS Ambato.2014
Femenino Masculino
41
relacionada con las pequeñas cantidades de hormonas sexuales que produce el feto (50-52).
Otros autores también han reportado que la mayor frecuencia de enfermedad de membrana hialina en el sexo masculino se debe a la mayor concentración de testosterona en el hombre o a la mayor concentración de estrógenos en la mujer. La dehidrotestosterona disminuye la síntesis de fosfatidilcolina en el pulmón y los estrógenos aumentan el número de receptores a catecolaminas que participan en la inducción genética de la producción de surfactante durante la vida intrauterina (52).
En este sentido los resultados presentados de este estudio concuerdan con múltiples autores.
Tabla Número 2. Distribución de los neonatos según el peso al nacer. Hospital IESS Ambato 2014.
Fuente: Formulario Gráfico Número 2. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% < 1000 g 1000-1249 g 1250-1499 g 1500-2499 g más de 2500 g Distribución de neonatos segùn peso al nacer .Hospital IESS Ambato.2014
Peso al nacer Frecuencia Porcentaje
< 1000 gramos 8 8,5 1000-1249 gramos 25 26,6 1250-1499 gramos 30 31,9 1500-2499 gramos 28 29,8 >2500 gramos 3 3,2 Total 94 100,0
42
El peso al nacer es una de las variables reconocidas entre las de mayor importancia, por su asociación al mayor riesgo de mortalidad en cualquier período, sobre todo perinatal, es sin dudas, el determinante más importante de las posibilidades de un recién nacido de experimentar un crecimiento y desarrollo satisfactorios (5). La enfermedad de la membrana hialina afecta al 56 % de los niños con peso entre 500 a 1 500 g y la incidencia y gravedad de la enfermedad disminuye cuanto mayor es el peso (53).
En la Tabla Número 2, Gráfico 2, se aprecia el comportamiento del peso en el momento del nacimiento, observándose un predominio de los RN bajo peso extremo (peso menor de 1000 g) y muy bajo peso (menor de 1500 gramos) con el 67%, siguiéndole en orden de frecuencia los RN bajo peso (1500 -2499 gramos) con un 29,8 %.
Obviamente esta variable está inversamente relacionados con la incidencia del SDR, siendo el peso entre 1 000 y 1 500 g donde es más frecuente esta enfermedad, lo cual se ha relacionado con la inmadurez del pulmón del pretérmino que no es solamente bioquímica (déficit de surfactante pulmonar), sino también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha completado en estos niños inmaduro y por tanto no existe un intercambio gaseoso adecuado (53).
Los resultados del presente estudio no difieren de los múltiples autores que han relacionado el menor peso con el SDRG.
Tabla Número 3. Distribución de neonatos según edad gestacional. Hospital IESS Ambato 2014.
Edad gestacional Frecuencia Porcentaje
26-29,6 semanas 39 41,5 30-33,6 semanas 38 40,4 34-36,6 semanas 16 17,0 >37semanas 1 1,1 Total 94 100,0 Fuente: Formulario
43 Gráfico Número 3.
La incidencia y la gravedad del SDRG son inversamente proporcionales a la edad gestacional, calculándose que afecta aproximadamente al 60 % de los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación, al 15 ó 20 % de los nacidos entre las 32 y 36 semanas y solamente de 0 a 5 % de los nacidos a término (54).
En esta investigación como se muestra en la tabla Número 3, Gráfico 3, predominaron los neonatos con tiempo de gestación entre las 26 y 34 semanas de gestación (81’9%), los neonatos con edad gestacional superior a las 34 semanas solo estuvieron presentes en el 18,1 % de los casos, en sentido general el presente estudio concuerda con la mayoría de los autores en los artículos revisados .Horban y col (55) revelan que a medida que progresa la edad gestacional disminuyen las posibilidades de distress grave debido a que el surfactante está presente en suficiente cantidad en los pulmones a partir de la semana 36 de EG.
García Arias (5) en un estudio realizado en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid España denominado factores en la morbilidad respiratoria de los recién nacidos de muy bajo peso con membrana hialina, determino un rango para la edad gestacional de 22 a 37 semanas, con una media de 28 semanas y una desviación típica de 27 semanas. 39 38 16 1 0 0 0 0 0 0 0
26 A 29,6 SEMANAS 30 A 33,6 SEMANAS 34 A 36,6 SEMANAS MÁS DE 37 SEMANAS
Distribución de neonatos según edad gestacional.Hospital IESS Ambato 2014.
44
Tabla Número 4. Vía del nacimiento en neonatos con Distress Respiratorio grave del prétermino .Hospital IESS Ambato 2014.
Vía del nacimiento Frecuencia Porcentaje
Parto transvaginal 19 20,2
Cesárea 75 79,8
Total 94 100,0
Fuente: Formulario Gráfico Número 4.
Es muy controversial la influencia de la vía del nacimiento en este grupo de niños. Liggins y Howie (56), plantean que la vía transpelviana aporta mejores resultados que la vía alta, dado que la influencia del estrés del parto favorece la madurez pulmonar.
Hay estudios que demuestran que la cesárea es un factor de riesgo en la actividad respiratoria del RN, así el estudio realizado por López y sus colaboradores, indica que la prevalencia del SDR en neonatos nacidos por cesárea es mayor que en los que nacen por parto normal (57).
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Cesárea Parto transvaginal
Vía del nacimiento en neonatos con Distress Respiratorio Grave.Hospital IESS Ambato 2014.
45
En los últimos tiempos, el índice de cesárea ha aumentado ampliamente, las madres que son sometidas a este tipo de parto presentan alto riesgo de que su hijo desencadene SDR (58).
Con semejantes resultados aparece en la literatura revisada estudios en la capital de Cuba donde hasta un 92.7% de los prematuros bajo peso nacieron por cesárea (60).Asimismo, se comportó esta variable según lo reportan otros autores de esa misma localidad donde más de la mitad de los neonatos nacieron por esta vía. (61) En Suramérica, en Bogotá, en los últimos cinco años resultó también la principal vía de nacimiento la cesárea(62).
En el presente estudio predominaron los neonatos nacidos por cesáreas (79,8%) Tabla número 4, Gráfico 4, motivado por las condiciones maternas que dan origen a estos nacimientos, como es el caso de la hipertensión inducida por el embarazo y la sepsis ovular, lo cual se asocia en muchas oportunidades a hipoxia antenatal.
Tabla Número 5. Puntaje de Apgar en neonatos con Distress Respiratorio Grave del pretérmino. Hospital IESS Ambato 2014.
Puntaje de Apgar Frecuencia Porcentaje
<4 puntos 2 2,1 4 a 6 puntos 24 25,6 > 7 puntos 68 7,3 Total 94 100,0 Fuente: Formulario Gráfico Número 5. 0 10 20 30 40 50 60 70 80
menor de 4 puntos 4 a 6 puntos más de 7 puntos
Puntaje de Apgar en neonatos con distress grave del pretérmino .Hospital IESS Ambato.2014
46
Diversos factores maternos y/o fetales pueden acelerar o retardar la maduración bioquímica del pulmón fetal y por tanto variar la incidencia del distress grave del pretérmino, dentro de los factores que aumentan el riesgo de EMH se encuentra la hipoxia antenatal (25).
Autores señalan un porcentaje de niños diagnosticados con SDRG superiores del 50%, donde un 80% tuvo Apgar al nacer por debajo de 7 (27,28).
Rizardinni (31) encontró en su estudio que el valor de Apgar menor de siete al minuto de vida se asoció con incremento de 18 veces más en la frecuencia de enfermedad de membrana hialina; en este sentido, varios autores también han reportado una considerable fuerza de asociación.
Kenny y colaboradores (63) estudiaron la acidosis como marcador de asfixia perinatal en recién nacidos con enfermedad de membrana hialina y en un grupo de neonatos sin dicha afección, y encontraron diferencias significativas en las concentraciones de hidrogeniones y en las de ácido láctico y concluyeron que la asfixia perinatal y la acidosis metabólica desempeñan un papel en la manifestación de enfermedad de membrana hialina.
En la tabla número 5 , gráfico número 5 se observa que el 72,3 % de los niños presentaron Apgar normal y el 25,6 % de los neonatos del estudio estuvo propenso al Apgar bajo .Estos resultados no concuerdan con algunos autores consultados que exponen porcentaje más elevados de hipoxia al nacer, sin embargo demuestran que el Apgar bajo al nacer es una variable a tener en cuenta en el recién nacido con distress grave, considerado un indicador de las posibilidades del neonato de tener un desarrollo normal.
47
Tabla Número 6. Antecedentes maternos relacionados con el Distress Grave del prètermino. Hospital IESS Ambato 2014
Antecedentes Maternos Frecuencia Porcentaje
Infección del tracto urinario Hipertensión inducida por el embarazo Placenta previa RPM ≥18h Corioamnionitis
Diabetes gestacional Hematoma retroplacentario
Sin antecedentes patológicos 29 14 13 11 6 4 2 26 30,9 14,9 13,8 11,7 6,38 4,25 2,12 27,6 Total 94 100,0 Fuente: Formulario
Toda entidad que padezca la gestante influye de forma directa sobre el producto de la concepción. La tabla número 6 muestra la relación entre antecedentes maternos y SDRG del pretérmino, existiendo un predominio de las madres con ITU (30.9%), seguida por la Hipertensión inducida por el embarazo (14,9%), placenta previa (13,8%) y RPM mayor de 18 horas (11,7%).
La asociación de neonatos con distress grave y la enfermedad hipertensiva es una pauta biológica, dado que la proteinuria materna puede ser un marcador de daño vascular que limita el flujo sanguíneo materno al útero, por lo que hay hipoxia fetal crónica y retardo del crecimiento.
López y col (64)demuestran resultados que se asemejan a los planteados en este trabajo. Otros autores con iguales planteamientos, reportan un predominante número de señoras con HTA aportando así prematuros con esta entidad(56). Oliveros Donohue (60) en su estudio realizado sobre morbilidad del RNPT-MBP y enfermedad hipertensiva en la madre encontró una incidencia de membrana hialina en una tercera parte de los casos analizados, mientras que Salas(65) en su análisis sobre la morbilidad reportó el 82 % de esta entidad.
48
Existen estudios en los que se establece que el mayor porcentaje de neonatos que presentan problemas respiratorios están relacionados con infección de vías urinarias de las madres (66,67) lo que coincide con este estudio.
La RPM con o sin fiebre materna o amnionitis predispone al recién nacido a presentar sepsis, neumonía y dificultad respiratoria. Diversos autores afirman estos resultados dando importancia a la infección cérvico vaginal como causa principal de RPM y ésta a su vez asociada al parto pretérmino, favoreciendo la alta morbilidad y mortalidad del neonato prematuro relacionada fundamentalmente con la enfermedad por déficit de surfactante (65).
Tabla Número 7. Relación entre severidad del distress y uso antenatal de esteroides. Hospital IESS Ambato 2014
Severidad del distress Uso antenatal de esteroides Sí No No % No % Total No % Leve 6 24 19 76 25 26,6 Moderado 7 21 26 79 33 35,1 Severo 5 13,9 31 86,1 36 38,3 Total 18 19,1 76 80,9 94 100,0 Fuente: Formulario
En la tabla número 7 se representa la relación entre uso antenatal de esteroides y la severidad del distress, observándose que solo el 19,1% del total de pacientes usó esteroides antenatal, en este grupo no hubo diferencias porcentuales importantes en cuanto a la severidad del distress , y el 80,9% no uso este medicamento en este grupo si existieron diferencias porcentuales en cuanto a la intensidad del distress ya que en todos los casos más del 75 % de los pacientes que no usaron esteroides el distress respiratorio fue moderado o severo.
Son múltiples los estímulos fisiológicos y las condiciones que ejercen alguna influencia sobre la maduración pulmonar del feto. Definitivamente la intervención más estudiada para inducir madurez pulmonar fetal es la administración antenatal de corticoides a la madre (68).
49
La respuesta del pulmón fetal a los corticoides es múltiple y el impacto a otros sistemas puede influir en un mejor resultado clínico. Esta respuesta particular depende de la especie, dosis de corticoides y edad gestacional (68). El uso de corticoides aumenta la remodelación y maduración de la estructura elástica pulmonar y por ende disminuye la severidad del distress (69).
Un metanálisis efectuado por Acosta y col. investigó un total de 15 estudios clínicos aleatorios sobre 3 500 mujeres y de este estudio se deduce que la terapia antenatal con corticoides reduce la incidencia de membrana hialina en el 50 % y la severidad de la misma (68).
Bancalari, Silver y otros (69,70) apreciaron que, con el uso de corticoides antenatal se reduce la incidencia de DBP, BA, PCA, y muerte en niños entre 25 y 29 semanas de EG, agregándole surfactante profiláctico.
Según Kalio y otros el uso de corticoides maternos antenatal produce más bajas concentraciones de catecolaminas plasmáticas, situación que le permite a los prematuros adaptarse mejor a los cambios de la vida extrauterina (71).
Por otra parte, no sólo disminuye la incidencia del SDR, sino de su severidad (69), todo lo cual contribuye a reducir las complicaciones que estos niños inmaduros presentan frecuentemente.
Golden y otros en 191 madres que usaron corticoides antenatal con edades gestacionales entre 25 y 34 semanas observaron que el 63,4 % recibió al menos una dosis de corticoides antes del parto y hallaron relación estadísticamente significativa entre la disminución del SDR y el uso de esteroides (72).
Anyaegbunam y otros se refieren en sus estudios, que a pesar de las orientaciones del National Institutes of Health (NIH), a menos de 20 % de las madres con criterio se les indica corticoides antenatal (73).
50
Tabla Número 8. Incidencia del Síndrome de Dificultad Respiratoria Grave según nacidos vivos. Hospital IESS Ambato 2014
Mes Incidencia Enero 14 Febrero 12 Marzo 12 Abril 5 Mayo 11 Junio 7 Julio 12 Agosto 4 Septiembre 7 Octubre 9 Noviembre 4 Diciembre 3 Total 100% Fuente: Formulario Gráfico Número 6.
En el presente estudio la incidencia de la enfermedad de la Membrana Hialina o SDR fue de 14,94 %.
La incidencia de esta enfermedad puede variar de un centro a otro e incluso si se tienen en cuenta grupos de peso de mayor riesgo como es el caso de la comparación de los resultados de 5 grupos colaborativos de recién nacidos
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
51
menores de 1 500 g que incluyen Hospital Ramón Sardá (Buenos Aires, Argentina), Grupo Colaborativo NEOCOSUR (España) y el resumen de la base de datos de la Universidad de Vermont, entre otros, donde se muestra una oscilación de la incidencia de la membrana hialina entre 47,0 y 71,0 % (64).
De manera similar, en las Guías de diagnóstico y tratamiento de Chile, (11) se refiere que esta entidad es la causa más común de insuficiencia respiratoria en el recién nacido prematuro y la incidencia es mayor a menor edad gestacional (60 % en < 29 sem; 40 % en < 34 sem y por encima de 34 semanas es sólo 5 %).
En Cuba se ha logrado mantener, con las diferentes acciones de salud, la incidencia por debajo de 0,3 % del total de los nacidos vivos, con lo cual se han cumplido los propósitos del Programa Materno Infantil, que plantea mantener este indicador en 0,5 o menos, por cada 1 000 nacidos vivos y por debajo de 10 % de todos los nacidos pretérminos (74).
Gráfico Número 7.
Fuente: Formulario
91% 3%
Mortalidad en pacientes con Sindrome de dificultad Respiratoria Grave del Pretérmino .Hospital IESS Ambato
2014
vivos fallecidos
52
De acuerdo a los resultados presentados en el gráfico número 7: 91 RN (96,8%) de los 94 no fallecieron y 3 (3,2%) sí.
La expectativa de vivir de los recién nacidos de bajo peso ha mejorado en los últimos años y con ella la expectativa de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria grave del pretérmino, lo cual está condicionado por varios factores dentro de ellos el uso antenatal de esteroides, el tratamiento con surfactante, la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, la alimentación parenteral, entre otras.
Esta entidad es una de las principales causas de muerte durante el período neonatal; la mortalidad puede ser tan alta como el 70% especialmente en prematuros menores de 1000gm, pero desciende rápidamente al 10% o menos en mayores de 1500g (66).
En el periodo estudiado la supervivencia en sentido general fue de 96,8%, según se observa en el gráfico número la cual es extremadamente baja si lo comparamos con estadísticas a nivel mundial y en la región y si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes no recibieron maduración pulmonar para este hecho no encontramos explicación y consideramos que debe ser objeto de estudio.
En el estudio realizado por Pérez, Blancas y Ramírez, aplicado al Hospital Civil de Guadalajara, el 41,5% de los niños que nacieron con enfermedad respiratoria murieron (75).
Martínez Hurtado (53) reporta en un estudio en el Hospital Teófilo Dávila un índice de mortalidad del 16,28% en neonatos menores de 32 semanas.
En el Hospital General de Irapuato México, Perez y col reportan 21,6% de fallecidos por enfermedad de la membrana hialina (58).
53
En Cuba la mortalidad infantil por Enfermedad de la Membrana Hialina se redujo a 0.2 por cada mil nacidos vivos en 2012 (74).